El objetivo de este estudio es analizar los factores que se correlacionan con la mortalidad y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD) en las fracturas de húmero proximal tratadas quirúrgicamente.
MétodosSe estudiaron retrospectivamente a 94 pacientes con fractura de húmero proximal intervenidas quirúrgicamente con un seguimiento medio de 8 años (2-12 años). De la muestra, se estudió el tipo de fractura, el tratamiento aplicado y sus comorbilidades. Se correlacionan los parámetros con la mortalidad y el nivel de las actividades de la vida diaria.
ResultadosSe localizaron a 72 pacientes, de los cuales el 18,6% habían fallecido. Un 85,4% de los pacientes presentan comorbilidades. El 79,5% de los pacientes eran totalmente independientes para las actividades de la vida diaria. No encontramos correlación entre la mortalidad, el tipo de fractura y el tratamiento aplicado.
No se encontró relación significativa entre las AVD y las comorbilidades con el tipo de fractura, pero sí que se encontró una reducción significativa de la función de las actividades de la vida diaria en pacientes tratados con hemiartroplastia y en pacientes con trastornos neurológicos.
ConclusionesEncontramos una mortalidad del 18,6% en los pacientes con fractura de húmero proximal tratada quirúrgicamente.
La mayoría de los pacientes intervenidos son totalmente independientes para las actividades de la vida diaria, con un seguimiento a largo plazo.
The aim of the present study is to analyse the factors associated with mortality and the capacity to perform daily life activities (DLA) in patients with surgically treated proximal humeral fractures.
MethodsA retrospective study was conducted on 94 patients with a surgically treated proximal humeral fracture, with a mean follow-up of 8 years (2 - 12 years). A correlation analysis was performed to determine the relationship between the type of fracture, surgical technique, comorbidities and mortality and DLA. The Student t test was used for statistical analysis.
ResultsA total of 72 patients were identified, 18.6% of them died during follow-up, all diagnosed with some comorbidity. There was no correlation between mortality, type of fracture or the technique used.
Most of the patients (85.4%) had comorbidities, and 79.5% were completely independent for DLA. Although there was no relationship with the type of fracture, there was a significant reduction in the performing of DLA in patients treated with hemiarthroplasty, and in patients with neurological disorders.
ConclusionsThere was a mortality of 18.6% among patients with surgically treated proximal humerus fractures.
The majority of surgically treated patients were fully independent for DLA at long-term follow-up.
Las fracturas de húmero proximal han aumentado drásticamente en los últimos 30 años. No solo el número total de fracturas se ha elevado, también la edad media de los pacientes ha incrementado de 73 años en 1970 a 78 años en 2002, incluso la complejidad de los patrones de estas fracturas ha aumentado con el tiempo1,2.
A pesar de que la gran mayoría de estas fracturas no son desplazadas y pueden ser manejadas de manera conservadora, no se ha llegado a un consenso sobre la mejor opción de tratamiento en las fracturas desplazadas de húmero proximal. Mientras que algunos autores abogan por un tratamiento conservador, otros recomiendan su tratamiento quirúrgico3–9.
La mayoría de las fracturas de húmero proximal en pacientes de edad avanzada son atribuibles a la osteoporosis. Los que sufren una fractura de húmero proximal presentan más comúnmente subsiguientes fracturas osteoporóticas. A pesar de este conocimiento, se ha prestado poca atención al diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis subyacente10–12.
Las fracturas de húmero proximal se asocian a una mayor tasa de mortalidad, especialmente en los hombres, pero hasta la fecha son pocos los estudios que analizan la mortalidad y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) en las fracturas de húmero proximal tratadas quirúrgicamente a diferencia de las fracturas de cadera13–23.
El objetivo de este estudio es analizar los factores que se correlacionan con la mortalidad y la capacidad para realizar las AVD en las fracturas de húmero proximal tratadas quirúrgicamente.
MétodosSe realiza un estudio retrospectivo con recolección prospectiva de los datos de 94 pacientes intervenidos quirúrgicamente de fractura de húmero proximal en nuestro centro, de los cuales solo localizamos a 72 de ellos. La muestra incluyó a 20 varones y 74 mujeres, con una mediana de edad de 72 años (rango 50-89 años) de los cuales (17 pacientes se encuentran entre los 50-65 años, 35 entre los 66-80 años y 20 entre los 80-89 años), en 56 pacientes el hombro derecho se encontraba afectado, siendo en la gran mayoría de los casos (86,5%) el brazo dominante.
Los criterios de inclusión que hemos adoptado en nuestro estudio son pacientes llegados a nuestro hospital entre el 2000-2010, diagnosticados de fractura de húmero proximal, intervenidos quirúrgicamente, con una edad igual o superior a 50 años.
Entre los criterios de exclusión están todos aquellos pacientes que acudieron durante el mismo período por fractura de húmero proximal tratada conservadoramente, menores de 50 años.
Todos ellos fueron diagnosticados de fractura de húmero proximal tras estudio radiológico en 2 proyecciones (AP y perfil en el plano de la escápula), y TAC para su correcta clasificación. La clasificación de las fracturas se realizó mediante la clasificación de Neer24 hallándose la siguiente distribución: 33 fracturas en 2 fragmentos (17 fracturas del cuello quirúrgico, 9 fracturas del cuello anatómico, 7 fracturas de la tuberosidad mayor), 44 fracturas en 3 fragmentos (40 fracturas de la tuberosidad mayor, 4 fracturas de la tuberosidad menor), 9 fracturas en 4 fragmentos, 2 fractura–luxación en 2 fragmentos, 2 fractura–luxación en 3 fragmentos y 4 fractura–luxación en 4 fragmentos.
Los pacientes estudiados han sido objeto de diferentes tratamientos quirúrgicos dependiendo del tipo de fractura, de la edad y de los criterios del cirujano. De los cuales: 40 han sido intervenidos mediante suturas transóseas aisladas, 27 con suturas transóseas asociadas a clavos de Ender, 3 con colocación de placa de estabilidad angular, 22 con hemiartroplastia y 2 con prótesis invertida.
Todos los pacientes incluidos fueron revisados a fin de obtener datos sobre: a) la mortalidad, b) las fracturas subsiguientes, c) el nivel de satisfacción con la función del hombro afectado (estratificada en 3 categorías: muy satisfactorio, satisfactorio y no satisfactorio) y d) el grado de dependencia o independencia para las AVD (realizándoles 4 preguntas [tabla 1] que según el resultado considerábamos apto/no apto para las AVD, siendo esta una variable cualitativa).
Cuestionario sobre las actividades de la vida diaria
| 1. ¿Puede ducharse solo/a? Sí=1/no=0 |
| 2. ¿Puede vestirse solo/a? Sí=1/no=0 |
| 3. ¿Puede comer sin ayuda? Sí=1/no=0 |
| 4. ¿Puede desplazarse sin ayuda de terceros? Sí=1/no=0 |
Si 3 puntos o >: apto (independiente para las AVD).
Si < de 3 puntos: no apto (dependiente para las AVD).
También se revisaron las comorbilidades (tabla 2) en el momento de la fractura. Doce de los 72 pacientes no tenían comorbilidades en el momento de la fractura, mientras que el resto presentaban más de una comorbilidad.
Tipos de comorbilidades en el momento de la fractura
| Cardíacas | Insuficiencia venosa |
| Pericarditis | |
| Infarto agudo de miocardio | |
| Insuficiencia cardíaca congestiva | |
| Accidente vasculocerebral | |
| Prótesis válvula mitral | |
| Bloqueo auriculoventricular | |
| Respiratorias | Enfisema pulmonar |
| Asma | |
| EPOC | |
| Bronquitis crónica | |
| Neurológicas | Infartos lacunares |
| Parkinson | |
| Depresión | |
| Demencia | |
| Hemiplejía | |
| Esquizofrenia | |
| Síndrome vertiginoso | |
| Metabólicas | Hipertensión arterial |
| Diabetes mellitus | |
| Obesidad | |
| Dislipemia | |
| Osteoporosis | |
| Colon irritable |
El seguimiento medio fue de 8 años (2-12 años).
Análisis estadísticoLas variables categóricas se han descrito mediante frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas con media y desviación estándar. Para el análisis bivariado, se ha utilizado el test de Ji al cuadrado o exacto de Fisher en caso de tratarse de variables categóricas y el test T de Student para datos independientes y el análisis de la varianza de un factor (ANOVA) para comparar variables cuantitativas.
Finalmente, se utilizó un modelo multivariado de regresión logística binaria para evaluar los factores relacionados con autonomía. En todos los casos se consideró como estadísticamente significativos valores de p inferiores a 0,05. Los análisis se realizaron con el software estadístico SPSS 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.).
ResultadosLa distribución de los pacientes se ilustra en la figura 1. De los 14 pacientes fallecidos, en 9 pacientes el hombro derecho estaba involucrado y en 3 el lado izquierdo, siendo 10 de ellos diestros y 2 zurdos, con una media de 4,2 años (rango, 0,5-9 años) desde la cirugía hasta la muerte en el grupo del hombro derecho y 3 años (rango: 3-10 años) en el grupo del hombro izquierdo. Solo uno falleció en el primer año postoperatorio (con antecedente de carcinoma mamario) sin relación con el proceso de la fractura de húmero proximal.
La distribución de la mortalidad según el tipo de fractura fue de 2 defunciones en los pacientes con fracturas en 2 partes, 5 en los pacientes con fracturas en 3 partes, 3 en los pacientes con fracturas en 4 partes y una en un paciente con una fractura - luxación en 4 partes. No se observó correlación estadísticamente significativa entre la mortalidad y el tipo de fractura (p=0,362).
Encontramos una menor incidencia de defunciones entre los pacientes tratados con sutura transósea (3 pacientes), mientras que el número de muertes aumentó ligeramente en los tratados con sutura transósea y clavos de Ender (7 pacientes) sin alcanzar significación estadística (p=0,92). La modalidad de tratamiento no se correlacionó con la mortalidad (p=0,145). Obtuvimos una correlación estadísticamente significativa entre la edad y el tratamiento realizado, siendo los pacientes tratados con prótesis, suturas transósea y clavos de Ender significativamente mayores que el resto (p=0,003).
Entre los pacientes fallecidos encontramos mayor índice de comorbilidades. La enfermedad respiratoria no estuvo presente en ningún caso de fallecimiento mientras que la enfermedad metabólica estuvo presente en 13 casos, los trastornos cardíacos en 4 y los trastornos neurológicos en 2. Por lo general, la presencia de más de una comorbilidad estuvo presente en todos los fallecimientos.
Entre los pacientes diagnosticados de osteoporosis (todos ellos mediante densitometría ósea) previamente a la fractura observamos 4 muertes. Todos los pacientes osteoporóticos sin comorbilidad aún estaban vivos en el momento de la entrevista.
Respecto al grado de dependencia para las AVD, la gran mayoría de los pacientes (79,5%) fueron totalmente independientes para las actividades de la vida diaria en el seguimiento final. No se encontró correlación significativa entre el tipo de fractura y la autonomía para las AVD (p=0,612). Observamos que el tipo de tratamiento influía significativamente en la autonomía final de las AVD, de los 35 enfermos tratados con sutura transósea 32/35 (91,4%) eran totalmente independientes, de los 17 pacientes tratados con suturas transóseas y clavos de Ender, 13/17 (76,5%) eran independientes mientras que los tratados con placa de estabilidad angular o prótesis de hombro solo el 50% eran totalmente independientes para las AVD (p=0,006).
De los 13 pacientes con trastorno neurológico solo el 53,8% de ellos eran autónomos para las AVD. Los pacientes afectos de Parkinson y de distintos tipos de demencias ya eran dependientes antes de la intervención y un paciente diagnosticado previamente de síndrome de Ménière, uno de temblor esencial y 2 de depresión que dejaron de ser independientes para las AVD después de haber sufrido la fractura y su posterior intervención.
Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre los trastornos neurológicos y la falta de autonomía para las AVD (p=0,028). A la inversa, la enfermedad cardíaca, la enfermedad respiratoria y la enfermedad metabólica no deterioraron las AVD.
No se encontró correlación significativa entre los enfermos diagnosticados de osteoporosis en el momento de la fractura o posteriormente a la fractura en relación con las AVD (p=0,672).
En 18 pacientes (24%) encontramos otras fracturas después de la fractura de húmero proximal: 9 fracturas del extremo proximal femoral, 4 fracturas vertebrales, 5 fracturas de radio distal, 2 fracturas de clavícula, una fractura bimaleolar de tobillo, una fractura de rótula, una fractura de húmero proximal contralateral y una fractura en metacarpo de la mano.
Entre los que sufrieron fracturas asociadas, solo el 61,1% de ellos continuaban siendo autónomos para las actividades de la vida diaria. Los pacientes sin fracturas adicionales fueron significativamente más autónomos para las AVD de los que presentaron otras fracturas (p=0,05).
Solo el 11,3% de los pacientes habían sido previamente diagnosticados y tratados por osteoporosis antes de la fractura del húmero proximal. Esta condición no influyó significativamente en el tipo de fractura ni en la presencia de fracturas adicionales (p=0,283) (tabla 3).
Relación entre el sexo, el tipo de fractura, el tipo de intervención, la comorbilidad, la osteoporosis, las fracturas posteriores y la mortalidad/actividades de la vida diaria (AVD)
| Variable | Subvariable | Mortalidad (% - p valor) | AVD (% - p valor) | ||
| Sexo | 0,721 | 0,494 | |||
| Mujer | 20% | 75,9% | |||
| Varón | 12,5% | 86,7% | |||
| Tipo de fractura | 0,362 | 0,612 | |||
| 2 partes | 12,5% | 78,6% | |||
| 3 partes | 15,2% | 83,3% | |||
| 4 partes | 21,4% | 76,9% | |||
| Fractura-luxación | 16,7% | 60% | |||
| Tipo de intervención | 0,145 | 0,006* | |||
| Sutura | 8,8% | 91,4% | |||
| Ender | 30,4% | 76,5% | |||
| Prótesis/philos | 22,2% | 50% | |||
| Comorbilidad | |||||
| Cardíaca | 28,6% | 0,276 | 66,7% | 0,278 | |
| Respiratoria | 0% | 0,577 | 100% | 0,578 | |
| Neurológica | 13,3% | 0,723 | 53,8% | 0,028* | |
| Metabólica | 22% | 0,171 | 81,1% | 0,314 | |
| Osteoporosis | 36,4% | 0,111 | 88,9% | 0,672 | |
| Fracturas posteriores | 22,7% | 0,531 | 61,1% | 0,052 | |
El 59,4% de los pacientes calificaron el resultado del hombro como resultado muy satisfactorio, el 32,8% como satisfactorio y el 7,8% como insatisfactorio. La satisfacción se ha correlacionado significativamente con la autonomía para las AVD al final del seguimiento (p=0,003).
DiscusiónLa mejor opción de tratamiento para las fracturas de húmero proximal está aún por definir. En el momento de decidir el tratamiento, el cirujano ha de considerar que los pacientes tratados quirúrgicamente tienen una alta tasa de mortalidad especialmente los pacientes con comorbilidades. En el presente estudio los pacientes con comorbilidades tratados quirúrgicamente por fracturas de húmero proximal parecen tener un mayor riesgo de mortalidad. Por el contrario, la gran mayoría de los pacientes tratados quirúrgicamente que siguen vivos en el último seguimiento permanecen autónomos y son capaces de vivir por su cuenta, excepto aquellos con comorbilidad neurológica.
En nuestro estudio de fracturas de húmero proximal tratadas quirúrgicamente la mortalidad durante el primer año se limitó a un paciente. Esta menor tasa de mortalidad durante el primer año se puede explicar porque los pacientes elegibles para la cirugía son generalmente los más aptos y sin enfermedades graves. A pesar del hecho de que el 85,4% de los pacientes incluidos presentaban alguna comorbilidad en el momento de la fractura, esto no deterioró gravemente al paciente.
A lo largo del seguimiento (con una media de 8 años), la mortalidad aumenta al 18,6%, lo que es significativamente más alta que la tasa de mortalidad esperada en un grupo de la misma edad y sexo en España según ha informado el Instituto Nacional de Estadística (tasa combinada de muerte en hombres y mujeres a la edad de 72 es de 16,67×1.000 en 2012)25. Hemos encontrado fallecimientos solo en los pacientes con comorbilidad en el momento de la fractura y sin correlación con el tipo de fractura ni con el tratamiento aplicado, lo que significa que se tendría que prestar especial atención a las comorbilidades ante la decisión de tratamiento quirúrgico en fracturas de húmero proximal, aunque en nuestro estudio no hemos encontrado una relación significativa. En un estudio realizado a una muestra de población francesa se halló una mortalidad de un 9,1%, en pacientes con fractura de húmero proximal con un seguimiento medio de 4 años26. En otro documento en la misma línea de análisis, al año de haber sufrido una fractura de húmero proximal tratada de manera conservadora aparece una mortalidad del 0,6%27.
Los resultados obtenidos en este trabajo indican que la gran mayoría de los pacientes que se someten a cirugía por fractura de húmero proximal en buenas condiciones en términos de autonomía y capacidad para las AVD no varían después del tratamiento. En estudios parecidos, como el de Fjalestad et al., al comparar la calidad de vida en ancianos intervenidos de fractura de húmero proximal y en los tratados de manera conservadora, mediante el test HRQol obtuvieron una media de 0,841 en los intervenidos quirúrgicamente y de 0,819 en los tratados de manera conservadora al año de seguimiento, a favor del tratamiento quirúrgico28.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de húmero proximal es altamente eficaz en términos de autonomía del paciente y de capacidad para las AVD. En nuestro estudio, los trastornos neurológicos representan la principal preocupación para recuperar la función de las AVD anteriores y la indicación de la cirugía se debe hacer con precaución, ya que el paciente puede no recuperar la función para las AVD previas y aumentar la tasa de mortalidad. Calvo et al. realizaron un estudio de fracturas de húmero proximal tratadas conservadoramente, efectuada en una muestra de pacientes de población española análoga a la nuestra en la que un 32,6% padecían depresión o ansiedad postintervención29.
La mayoría de las fracturas de húmero proximal tratadas quirúrgicamente en el presente estudio (79,5%) recuperan la función anterior para las AVD y son capaces de vivir en su domicilio. Estos datos difieren de otro tipo de fracturas, como las de cadera, donde se observa que en las fracturas de cadera pertrocantéreas estables tratadas quirúrgicamente solo el 55% de los pacientes recuperaron la capacidad para andar antes de la fractura y solo el 66% de su nivel de AVD antes de la fractura, observando que podemos esperar un deterioro severo después de una fractura de cadera18.
El tipo de fractura no influye en la capacidad para las AVD. Sin embargo, el tratamiento aplicado influye significativamente en el grado de autonomía del paciente. En los pacientes tratados quirúrgicamente con hemiartroplastia se observó más deterioro para las AVD y solo el 50% de ellos eran totalmente independientes para ellas. Este resultado está en concordancia con los resultados funcionales esperados en hemiartroplastias para las fracturas de húmero proximal. Grönhagen et al., en una serie de hemiartroplastias en fracturas conminutas de húmero proximal, encontraron que solo 25 de los 46 pacientes examinados (54%) consideraron una función del hombro intervenido como satisfactoria. Observaron que los trastornos neurológicos también tenían un efecto significativo sobre las AVD, y solo el 53,8% de los pacientes con trastornos neurológicos previos recuperaron por completo la función para las AVD después de la cirugía5. Calvo et al. encuentran que a los 6 meses de la fractura, un 43,5% de los pacientes tienen dificultades para su higiene personal y un 56,5% para las actividades usuales de la vida diaria, siendo totalmente dependientes un 13% de ellos29.
A pesar de reconocerse ampliamente que las fracturas de húmero proximal son osteoporóticas y que se pueden asociar a fracturas adicionales posteriores a la fracturas de húmero proximal30, los datos del presente estudio sugieren que la osteoporosis está infradiagnosticada en esta población seleccionada, ya que solo el 11,3% de los pacientes habían sido previamente diagnosticados y tratados para la osteoporosis antes de la fractura del húmero proximal y hasta el 24% de nuestros pacientes presentaron más fracturas en el seguimiento. Calvo observa que tan solo un 35,8% de los pacientes que habían sufrido fractura de húmero proximal tratada de manera conservadora habían sido diagnosticados de osteoporosis con anterioridad29.
Las fracturas de húmero proximal aún representan un reto en la toma de decisiones y tratamiento. Aspectos como la morbimortalidad, la capacidad de recuperar la función para las AVD y la osteoporosis deben ser considerados junto con el tipo de opciones de fractura y técnicas para ofrecer la mejor opción de tratamiento.
Limitaciones del estudioSe trata de un estudio retrospectivo. Con una muestra pequeña. Faltaría un test validado para las AVD.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
