La microcirugía del nervio periférico en el área de Traumatología y Ortopedia se desarrolla fundamentalmente en el tratamiento de las lesiones neurológicas agudas o sus complicaciones (neuromas) así como en los tumores del nervio periférico1. Las lesiones traumáticas de los nervios periféricos suelen ser secundarias a fracturas (cerradas o abiertas) o a heridas penetrantes en los miembros1. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico y afectan a todos los grupos de edad, pudiendo ser devastadoras para los pacientes, al afectar a su desempeño profesional y a las actividades de la vida diaria. Los tumores de los nervios periféricos son lesiones raras desarrolladas a expensas de los elementos que conforman el nervio, siendo la célula de Schwann el principal elemento constituyente2,3. Suelen presentarse como una masa de partes blandas en el recorrido del nervio, que puede ser dolorosa a la palpación y presentar signo de Tinel positivo2,4. El denominado schwannoma o neurilemoma es la tumoración neurogénica más frecuente del nervio periférico, constituyendo aproximadamente el 5% de las neoplasias benignas de los tejidos blandos5–12.

Tanto las lesiones traumáticas, especialmente las secundarias una vez constituido el neuroma, como las tumorales, especialmente las intraneurales, exigen conocimientos avanzados anatómicos y de microcirugía para poder conseguir los objetivos deseados que son la recuperación de la máxima capacidad funcional y la eliminación del dolor1. La reparación nerviosa directa o mediante injerto en el primer caso o la exéresis de la lesión respetando el nervio de origen en el segundo son los tratamientos de elección13,14.

Por tanto, podemos afirmar que un punto fundamental de esta cirugía es la preservación del máximo de fascículos nerviosos indemnes, es decir, no sacrificar nervios sanos, y es en este aspecto donde los estudios de monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNI) son de gran valor, pues proporcionan una información básica, veraz y en tiempo real al equipo quirúrgico sobre la funcionalidad del nervio explorado4,5.

Las principales utilidades de la MNI de los nervios periféricos y del plexo braquial son14,15:

• 1.

  Identificar los propios nervios periféricos.

• 2.

  Localizar lesiones preexistentes a lo largo del recorrido del nervio.

• 3.

  Determinar si existe continuidad a través de una lesión nerviosa.

• 4.

  Determinar si existe una avulsión de raíces.

• 5.

  Identificar las dianas para la biopsia nerviosa.

• 6.

  Monitorizar y prevenir los daños a nervios sanos durante la cirugía.

• 7.

  Emitir un pronóstico evolutivo de la lesión neurológica.

El objetivo principal de este estudio es describir la técnica de monitorización neurofisiológica intraoperatoria realizada en nuestro centro y, secundariamente, comunicar la experiencia del equipo quirúrgico en una serie de 30 casos para, finalmente, debatir si estas razones la convierten en una técnica útil en la cirugía del nervio periférico.

Estudio descriptivo retrospectivo realizado en enero de 2014 de 30 pacientes intervenidos en el período de enero de 2009 a septiembre de 2013 por enfermedad del nervio periférico (tabla 1), en el mismo centro (Hospital Universitario de Canarias, tercer nivel asistencial).

A todos los pacientes se les realizó una historia clínica y exploración física, especialmente en lo que a la evaluación motora y sensitiva se refiere, antes y después de la cirugía, llevada a cabo por el mismo cirujano responsible (FMM), dado su conocimiento y experiencia en la microcirugía. Seguimos los criterios descritos por el British Medical Research Council o sus versiones modificadas que permiten la clasificación de recuperación sensitiva de S0 a S5 y la motora de M0 a M51.

A todos los pacientes se les realizó estudio neurofisiológico previo por parte del mismo neurofisiólogo responsable de la técnica intraoperatoria (PPL). Se aplicó la clasificación de Seddon, considerándose que es la más utilizada en el mundo, ya que permite no solo comprender la fisiopatología lesional sino también establecer un probable pronóstico y, sobre todo, una conducta terapéutica adecuada1. Esta clasificación distingue entre: la neurapraxia, que es un bloqueo en la conducción nerviosa a nivel local, sin afectación axonal y por lo tanto sin degeneración walleriana distal. La función se recupera en forma rápida, como máximo en un par de semanas y la restitutio ad integrum es la regla. La axonotmesis, que es una lesión propia del axón, asociada a degeneración walleriana distal. El endoneuro y el perineuro están intactos, lo que garantiza una correcta guía del axón en regeneración hasta el extremo distal del sitio de lesión, siendo la velocidad de desplazamiento de las fibras la clásicamente descrita de 1 a 1,5mm diarios. La recuperación de la función también es la regla en este tipo de lesión, aunque con una demora mayor a la neurapraxia, de hasta 6 meses. Y por último, la neurotmesis, que es una lesión más severa, con sección completa del nervio, pérdida absoluta de la función y ausencia de todo tipo de recuperación espontánea1,14.

A todos los pacientes con enfermedad tumoral se les realizó además un estudio por resonancia magnética nuclear (RMN) previo a la cirugía, interpretado por el mismo radiólogo (LDF).

La recogida, análisis e interpretación de los datos fue llevada a cabo por el resto de autores de este trabajo (MHP, JPB).

Todos los pacientes fueron debidamente informados del procedimiento a realizar. No hubo necesidad de aprobación por el Comité Ético de nuestro centro por tratarse de una prueba diagnóstica aceptada en la práctica diaria. Asimismo, en este estudio no se ha proporcionado ningún dato personal de los pacientes, manteniendo su confidencialidad.

Los criterios de inclusión para participar en este estudio fueron los siguientes:

• -

  Lesiones neurológicas traumáticas abiertas sin recuperación clínica ni neurológica tras 6 meses de evolución tras la primera cirugía.

• -

  Lesiones neurológicas cerradas tratadas conservadoramente con empeoramiento de la clínica y neurofisiología en el seguimiento evolutivo.

• -

  Lesiones tumorales neurales o extraneurales del nervio periférico.

• -

  Existencia de estudio neurofisiológico previo a la cirugía.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• -

  Pacientes diabéticos.

• -

  Pacientes con alteraciones sensitivomotoras previas.

• -

  Pacientes que no firmaran el consentimiento informado.

• -

  Pacientes que no cumplieran el seguimiento.

Antes de describir nuestra técnica de exploración, debemos resaltar una serie de cuestiones preliminares a tener en cuenta:

• •

  La disminución de la temperatura durante el proceso quirúrgico es algo difícilmente evitable y, por lo tanto, debemos tener en cuenta que con la disminución de la temperatura disminuyen las velocidades de conducción nerviosa.

• •

  La disminución de la tensión arterial durante la cirugía reduce las amplitudes de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y de los potenciales evocados motores (PEM).

• •

  La isquemia periférica, provocada por el uso del manguito de isquemia, afecta a las respuestas nerviosas por alteración de los vasa nervorum, pudiendo bloquear las respuestas nerviosas14,16,17. Si un torniquete se encuentra colocado durante más de 60 min, debería retirarse al menos 20-30 min antes de que comiencen los estudios de monitorización intraoperatoria13.

• •

  La anestesia tiene efecto en los estudios de MNI al alterar la excitabilidad cortical. Además debemos tener en cuenta el efecto de los agentes relajantes neuromusculares.

En nuestra serie no utilizamos isquemia periférica en ningún caso, la anestesia utilizada fue general con especial precaución del uso de relajantes neuromusculares que alteraran las mediciones intraoperatorias, y la temperatura de los quirófanos fue de 15°C en todos los casos.

¿Cómo sabemos si un nervio explorado es funcionante y por tanto viable?

La presencia del NAP a lo largo de una lesión es la técnica gold standard e indica que existe continuidad nerviosa o reinervación colateral (aunque los estudios neurofisiológicos preoperatorios y la clínica indiquen lo contrario)13,17 y por lo tanto los procedimientos quirúrgicos deben limitarse a la neurolisis (liberación de adherencias del nervio) de la lesión en continuidad14 (fig. 1), siendo este el punto fundamental a tener en cuenta en la toma de decisiones en la cirugía del nervio periférico1.

Figura 1.

Colocación de electrodos en el nervio cubital en caso de axonotmesis tras fractura supracondílea de húmero tratada mediante reducción cerrada y fijación con agujas de Kirschner.

(0.11MB).

Registramos 12 schwannomas del nervio periférico, 9 en miembro superior y 3 en miembro inferior (tabla 1). En todos los casos la cirugía transcurrió sin incidencias, pudiendo resecar la tumoración del tronco principal del nervio, excepto en un caso donde tuvimos que sacrificar una rama solo sensitiva del nervio tibial posterior, una vez el registro neurofisiológico demostró que no tenía componente motor; en este caso quedó una hipoestesia residual en región gemelar interna (S2 según la clasificación del BMC), que duró 3 meses (figs. 2 y 3). Como secuela permanente, describimos un caso de schwannoma del nervio ciático poplíteo externo que comenzó con afectación sensitiva y motora (M1 y S1) (figs. 4 y 5), con una hipostesia en dorso del pie que persiste (S1 según la clasificación del BMC), aunque sin afectación motora. Registramos un caso de fibrolipoma del nervio mediano, también llamado hamartoma fibrolipomatoso neural, lipoma perineural o infiltración grasa neural, en un varón de 57 años que comenzó con clínica de síndrome de túnel carpiano y aumento de volumen de la cara volar de la muñeca. Pudimos tratarlo mediante sección del retináculo flexor de la muñeca y endoneurolisis del mediano. Por tanto, tenemos 11 casos de resultados excelentes y 2 buenos, uno con hipoestesia temporal y otro con recuperación motora casi completa aunque no sensitiva.

Figura 2.

RMN que muestra lesión redondeada próxima al tibial posterior.

(0.07MB).

Figura 3.

Identificación del tibial posterior y CPE (vessel-loop) y schwannoma bien delimitado en ramas superficiales sensitivas procedentes del tibial posterior.

(0.05MB).

Figura 4.

Neurinoma del ciático poplíteo externo antes de la intervención.

(0.12MB).

Figura 5.

Neurinoma del ciático poplíteo externo después de la intervención.

(0.1MB).

Realizamos monitorización en 17 casos de lesiones traumáticas (tabla 1). Diez casos fueron secundarios a heridas penetrantes; de ellos, en 6 casos se realizó una neurorrafia directa del nervio lesionado. En la cirugía de revisión, pudimos comprobar con la MNI que en 6 casos el neuroma producido no permitía conducción distal, por lo que fue necesaria la realización de injerto tomado del nervio sural según la técnica habitual; en los 4 restantes, fue demostrada la conducción distal y solo realizamos neurolisis.

En el resto de casos, 7 pacientes habían sufrido traumatismo cerrado accidental o bien iatrogénico (nervio cubital en cirugía de fractura supracondílea). En este último grupo, resultó muy útil la monitorización neurofisiológica intraoperatoria en 3 niños con lesión del nervio cubital tras reducción incruenta y fijación percutánea de fractura supracondílea de húmero desplazada, por posible lesión al introducir la aguja desde el lado cubital. Tras no observar recuperación funcional en la exploración física ni en los estudios de neurofisiología seriados pasados 9, 10 y 11 meses respectivamente, decidimos realizar la exploración y monitorización directa (fig. 1). En los 3 casos no observamos lesiones macroscópicas evidentes, y pudimos observar cómo el nervio sí conducía a nivel distal, por lo que simplemente se realizó neurolisis, recuperando la función a los 3, 4 y 4,5 meses de la cirugía respectivamente.

La cirugía del nervio periférico es un tipo de cirugía muy demandante que exige conocimientos técnicos y anatómicos avanzados para conseguir un buen resultado funcional1,14. La decisión de reparar un nervio lesionado debe tener en cuenta tanto la condición del nervio como las capacidades del equipo quirúrgico y del centro hospitalario18. Uno de los factores más importantes para obtener estos resultados es el momento en el que se efectúa la reconstrucción quirúrgica, es decir, el timing quirúrgico. Dado el hecho de que en muchas ocasiones la función perdida de los nervios retorna en forma espontánea, si la cirugía es realizada demasiado precozmente, estaremos incurriendo en una temeridad terapéutica, es decir, sometiendo al enfermo a una cirugía que no requiere. Por el otro lado, si actuamos demasiado tarde, le estaremos restando opciones de recuperación, ya que el músculo que no recibe inervación se dirige irremediablemente hacia la atrofia, y cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la lesión hasta su reparación, mayor la atrofia y menores las posibilidades de éxito. En la práctica habitual, es mucho más frecuente encontrar el segundo caso (pacientes derivados en forma tardía) que el primero. Se establecen 2 grandes grupos: lesiones cerradas y abiertas. Las primeras son las que generalmente requieren una conducta inicial expectante y una cirugía en diferido no antes de los 3 meses de transcurrido el trauma. En cambio, las lesiones abiertas se deben explorar de forma rápida para efectuar una neurorrafia directa cuando es factible, o limpiar y reparar los bordes del nervio seccionado cuando no es posible para efectuar una reparación con injerto interpuesto en agudo. Otras indicaciones de exploración del nervio también comprenden: lesiones nerviosas con lesión arterial, lesiones por tracción del plexo braquial, la disminución de la funcionalidad del nervio tras un tratamiento inicial expectante, la falta de mejoría neurológica después de una lesión cerrada, la falta de mejoría después de un bloqueo de la conducción dentro de las 6 semanas de la lesión, y el dolor persistente o la sospecha de formación de un neuroma1,18.

Después de una lesión en el nervio, el estudio neurofisiológico nos sirve para determinar la severidad de la afectación nerviosa así como para detectar signos de su recuperación funcional antes de que se evidencien en la clínica. Hasta ahora, la toma de decisiones en la dolencia del nervio periférico sigue siendo el resultado de una combinación entre los estudios neurofisiológicos y la exploración física seriada, aunque quizás mayor y creciente interés ha despertado la utilización de la MNI, pues nos permite saber a tiempo real y estimulando directamente las estructuras neurales la funcionalidad de los principales ramos nerviosos afectados y la presencia o ausencia de una acción potencial en el nervio distal a la lesión, especialmente cuando el nervio no está completamente seccionado y se ha formado un neuroma13,14,16,17. Esta técnica incluso puede distinguir entre un fascículo intacto y un neuroma. Clínicamente, el tamaño y la dureza del neuroma es un factor negativo para la recuperación, pero las buenas señales de amplitud distales a la lesión del nervio indican un mejor pronóstico porque indican que existen fascículos intactos atravesando el área lesionada15,18. Encontramos esta técnica especialmente interesante en casos de lesiones cerradas postraumáticas o tras la cirugía en determinadas localizaciones, como es el caso del nervio cubital a nivel del codo en fracturas supracondíleas de húmero en niños, presente en 3 casos de nuestra serie. Con esta técnica hemos sido capaces de determinar si el nervio era funcionante o si por el contrario precisaba un injerto nervioso, como así hicimos en uno de los casos descritos. Finalmente, y aunque no forma parte del objetivo de este artículo, la MNI también ha servido de forma experimental en animales para la implementación de técnicas biológicas en la reparación nerviosa que servirán como coadyuvantes a la regeneración nerviosa en un futuro próximo19–24.

En el caso de los tumores que asientan en el nervio periférico, el objetivo del tratamiento es la exéresis completa con el mínimo daño al nervio donde asientan. Dentro de estos tumores deben distinguirse los tumores nerviosos extirpables de los no extirpables. Los primeros evitan los grupos fasciculares sin penetrar en ellos, es decir, son extraneurales, con lo que entonces pueden enuclearse sin romper la continuidad nerviosa, como por ejemplo los schwannomas, con un excelente pronóstico funcional, sin estudio que demuestre que los resultados óptimos no se conseguirían también sin el uso de la MNI.

Por el contrario, es en los tumores inextirpables (neurofibroma solitario, hemangioma de la vaina de Schwann, neurofibrolipoma), donde la MNI resulta más útil. Estos tumores infiltran el conjunto de los elementos constitutivos del nervio y es imposible realizar su exéresis completa sin alterar las fibras nerviosas, como es el caso del fibrolipoma del mediano de nuestra serie. Son por tanto intraneurales y es deseable reconocer qué fascículos son viables funcionalmente y preservarlos, si bien en muchos casos esto no es posible y debemos utilizar injertos nerviosos o neuroconductores18.

En la revisión bibliográfica, encontramos pocas referencias específicas al uso de esta técnica en la cirugía tumoral del nervio periférico en el área de conocimiento de Ortopedia, sin poder avalar su uso generalizado en nuestro campo. Sí contamos con numerosos estudios que comunican excelentes resultados en caso de lesiones traumáticas del nervio periférico y plexo braquial, así como en la cirugía del nervio facial23–25. La mayoría de artículos respecto a esta técnica se refiere al área de Otorrinolaringología y Neurocirugía, en especial en la cirugía de la base del cráneo, y suelen tratarse de revisiones de series de casos o casos clínicos aislados25–28. Cabe destacar la amplia experiencia existente en el caso de schwannomas del nervio estatoacústico (octavo par craneal)25–30, entre ellos el artículo de Oh et al.28, quienes describen perfectamente la técnica de monitorización para neurinomas en esta localización, muy similar a la que empleamos en nuestro centro. Kwok describe sus excelentes resultados en el caso de tumores benignos del plexo braquial, y afirma que su uso generalizado ha minimizado las complicaciones intraoperatorias31.

Encontramos hasta 3 publicaciones de aplicación de esta técnica en el caso de schwannomas del nervio tibial posterior como causa de síndrome de túnel tarsiano, dolencia que entra dentro del diagnóstico diferencial de las talalgias atípicas32–35. En 2 de las publicaciones se concluye recomendando la utilización sistemática de esta técnica para evitar lesiones yatrogénicas derivadas de la cirugía32,33. En nuestra serie, contamos con 3 schwannomas del tibial posterior, en todos los casos con recuperación completa y funcionalidad intacta (figs. 2 y 3).

Siguiendo las consideraciones descritas por Mohler36 en su artículo, existe discrepancia entre la clínica y neurofisiología previa, en caso de lesiones cerradas de nervios periféricos, y los resultados funcionales finales, con gran variabilidad entre los diferentes nervios periféricos y entre un paciente y otro. Por esta razón, necesitamos herramientas más precisas que nos determinen, a la hora de la cirugía, si podemos realizar una cirugía conservadora del nervio afecto.

Los autores por último pensamos que con el advenimiento y desarrollo de dichas técnicas de monitorización, y como ya está sucediendo en Neurocirugía y cirugía de raquis, no estamos lejos de la necesidad, no solo desde el punto de vista terapéutico sino también médico-legal, de poner en manos de nuestros pacientes estas herramientas diagnósticas para conseguir un mejor resultado funcional, objetivo final de nuestro tratamiento. Nuestros resultados son excelentes desde el punto de vista funcional, con solo 2 pacientes con schwannoma con déficit sensitivo parcial, persistiendo este déficit en solo uno de los pacientes a los 3 años de seguimiento. Los mejores resultados en la enfermedad traumática los hemos obtenido en los injertos del nervio mediano.

Las principales limitaciones de nuestro estudio viene dadas por su metodología, al tratarse de un estudio descriptivo retrospectivo. No hemos comparado nuestros resultados con las cirugías realizadas sin monitorización, si bien cabe decir que desde el año 2009 ya no hacemos este tipo de cirugías sin MNI en nuestro centro.

Nuestros resultados indican que el uso de la MNI en la cirugía del nervio periférico es una técnica útil especialmente indicada en la cirugía secundaria de lesiones traumáticas en las que la clínica y la neurofisiología convencionales informan de lesión neurológica irreversible, siendo necesarios estudios prospectivos comparativos para asegurar que se trata de una técnica fundamental e indispensable en la totalidad de la cirugía del nervio periférico.

Nivel de evidencia IV.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.