La fractura de cadera (FC) es una patología prevalente entre la población anciana, con más del 85% de los casos en mayores de 65 años. Representa la causa traumática de hospitalización más frecuente en este grupo de población1. Tiene repercusión a múltiples niveles debido al impacto sobre la calidad de vida y la morbimortalidad que asocia. Es la fractura osteoporótica que mayor mortalidad conlleva, con porcentajes que oscilan entre el 2-7% durante la fase de hospitalización aguda y hasta el 45% según las series a los 12 meses del episodio. En los pacientes que han sufrido una FC se produce un incremento del riesgo relativo de mortalidad de entre 2 y 3 veces con respecto al resto de la población del mismo sexo y edad2. La mitad de los fallecimientos tiene lugar en los primeros 6 meses y se relacionan con un empeoramiento de un estado basal deteriorado, más que con la aparición de complicaciones posquirúrgicas graves2.

En un estudio realizado en nuestro país, se estima que el coste por proceso durante la hospitalización oscila entre 10.590 y 15.573 euros3. Puesto que la fase aguda, supone hasta el 43% del total de estancias (fase aguda, unidad de recuperación funcional y estancia en residencias)4 a este gasto habría que añadirle el coste secundario de la institucionalización.

Se han descrito varios modelos de colaboración entre Traumatología y Geriatría5 para mejorar la atención de estos pacientes (interconsultas a demanda, consultor y Unidad de Ortogeriatría). Pero son las Unidades de Ortogeriatría (UOG), con mayor grado de coordinación e implicación por parte de Traumatología, Geriatría y otros profesionales, con responsabilidad compartida y decisiones conjuntas, las que han demostrado mayor beneficio en cuanto a reducción de estancia global y prequirúrgica, con menos complicaciones y mortalidad y un mayor acceso a rehabilitación, todo ello con menor coste3,6–9.

Desde el punto de vista de recuperación global de la salud está demostrado el beneficio del manejo multidisciplinar. Por ello en la actualidad, las principales GPC10–13 afirman (grado de recomendación A) que los hospitales que tratan a pacientes mayores de 65 años con FC, deben ofrecer programas que incluyan una valoración multidisciplinaria precoz por un equipo de geriatría.

El objetivo de este estudio es evaluar la eficiencia de una vía clínica en el manejo del paciente geriátrico con FC por fragilidad en un hospital de segundo nivel, en términos de estancia total, prequirúrgica y morbimortalidad intrahospitalaria.

Se diseñó un estudio comparativo, longitudinal, analítico y de seguimiento de la prevalencia, con una recogida prospectiva de datos. Fue un estudio de intervención cuasi experimental (antes y después) en el que se comparan los pacientes ingresados desde el 1 de enero a 31 de diciembre de 2010 (grupo control) y con los de 2013, siendo estos últimos sometidos a una intervención de mejora de calidad (grupo de estudio). Se incluyeron pacientes hospitalizados en el Complejo Asistencial de Ávila (hospital de segundo nivel) por FC por fragilidad con edad igual o superior a 75 años y se excluyeron aquellos con fracturas patológicas, periprotésicas, secundarias a traumatismo de alta energía y enfermos oncológicos terminales (tabla 1).

Como fuentes de información se empleó la historia clínica electrónica del paciente, el sistema de información de actividad hospitalaria y el conjunto mínimo básico de datos.

Las variables recogidas abarcaron información epidemiológica, clínica, funcional, situación social, grado de dependencia, eficiencia funcional y terapia farmacológica al ingreso y al alta. Así mismo se registró la existencia de demora quirúrgica superior a 72 horas, complicaciones, mortalidad intrahospitalaria y el cambio de ubicación al alta.

La información se recogió en un cuestionario generado para tal fin por dos de los investigadores (traumatólogo y geriatra).

Las variables cuantitativas se expresaron mediante la media y la desviación estándar, las cualitativas fueron descritas mediante tablas de frecuencia y porcentajes. El análisis bivariado permitió comparar ambos grupos. Para comparar las variables cualitativas se emplearon tablas de contingencia con el estadístico Chi cuadrado con corrección de Yates en caso necesario. Se analizó el comportamiento de las variables cuantitativas mediante test paramétricos (t-Student) en caso de que las variables se ajustaran a una distribución normal o test no paramétricos en caso contrario. La fuerza y precisión de la asociación se calculó mediante la «odds ratio» y su intervalo de confianza del 95%.

El análisis, se realizó mediante la aplicación SPSS® versión 15.0 (SPSS Inc, Chicago IL), asumiéndose la existencia de diferencias estadísticamente significativas con un error alfa<0,05.

Liderado por Geriatría y Traumatología, durante 2011 se constituyó un equipo multidisciplinar al que se sumaron otros profesionales relacionados con la asistencia del paciente anciano con fractura de cadera: Anestesiología, Urgencias, Hematología, Rehabilitación y personal de Enfermería de las unidades asistenciales implicadas. De acuerdo a la evidencia científica14 y a los recursos disponibles en el centro, se acordó y documentó la estrategia de mejora15. A lo largo de 2012 se difundió al resto de profesionales implicados iniciando su puesta en marcha en 2013. Posteriormente se evaluó el grado de cumplimiento de cada uno de los protocolos planteados en el grupo intervención.

El modelo de colaboración ortogeriátrica desarrollado en el C.A. Ávila es comparable a una UOG desde el punto de vista de la práctica diaria, con la diferencia de que no ha sido posible disponer de camas reservadas exclusivamente para determinado tipo de pacientes por aspectos organizativos. El plan de mejora de calidad tiene como pilar básico la atención geriátrica diaria y continuada con responsabilidad compartida por geriatra y traumatólogo desde el ingreso hasta el alta.

Se aplicaron una serie de mejoras en forma de protocolos15 (resumidos en la tabla 5):

• 1.

  Tromboprofilaxis: en 2010 no se individualizaba la dosis de heparina de bajo peso molecular. En 2013 se ajustó la dosis en pacientes con insuficiencia renal y en los anticoagulados con alto riesgo trombótico, en cuyo caso se suspende la heparina 24 horas antes de la cirugía.

• 2.

  Manejo del paciente antiagregado/anticoagulado: en 2010 el tiempo de espera hasta la cirugía era de hasta 7 días con cualquier antiagregante y no se utilizaba vitamina K en anticoagulados. En 2013, como parte de la vía clínica, se elaboró de forma conjunta con el servicio de Anestesiología un protocolo para el manejo de estos pacientes en base a las recomendaciones de la sociedad científica entre otros16. Quedó establecido que no se precisaba demora quirúrgica en caso del AAS, y que esta se reducía a 5 días para clopidogrel y entre 2-3 días para los nuevos anticoagulantes según la función renal. Se empleó vitamina K para revertir el efecto del acenocumarol y reducir el tiempo de espera quirúrgica.

• 3.

  Analgesia: en 2013 se instauró un protocolo que alterna paracetamol y metamizol por vía intravenosa. En caso de mal control del dolor se pauta tramadol o cloruro mórfico subcutáneo. Mediante una escala descriptiva de dolor el efecto de dicha pauta fue cuantificado y registrado por turno de Enfermería.

• 4.

  Profilaxis antibiótica: en 2010 la profilaxis antibiótica oscilaba de 1 a 5 días dependiendo del cirujano. En 2013 se unificaron criterios quedando establecida dosis única intravenosa preintervención de cefazolina 2 gramos y en caso de alergia a beta-lactámicos, vancomicina 1 gramo.

• 5.

  Delirium: no existía un protocolo de tratamiento ni se registraba su presencia en el grupo 2010. En 2013, todos los pacientes reciben una atención multidisciplinar e intervención de geriatría para prevención, tratamiento de complicaciones y consiguiente reducción de la incidencia de delirium, así como tratamiento farmacológico con risperidona y/o haloperidol. En la gráfica de enfermería, quedaba registrado por turno la presencia de delirium, tras aplicar como test de screening el Confusional Assessement Method.

• 6.

  Anemia: en 2013 se definió un protocolo de transfusión en caso de anemia posquirúrgica de modo que si la hemoglobina (Hb) es ≥ 10 no está indicado transfundir. Con Hb ≤ 8 g/dl se indicará transfusión de dos concentrados de hematíes. Con cifras de Hb entre 8-10 g/dl se pautará hierro sacarosa 200mg iv 3 veces por semana (de 600 a 1.000mg en total) excepto en caso de insuficiencia cardíaca, respiratoria o isquemia cerebral, en cuyo caso se transfundirá.

• 7.

  Desnutrición: ausencia de protocolos en 2010. En 2013 el personal auxiliar y/o familiar registró en un documento elaborado y colocado en la cabecera de la cama, la ingesta de cada comida. Enfermería y geriatría hicieron screening de desnutrición mediante Nutritional Risk Score 2002 y se prescribieron suplementos proteicos en caso preciso.

• 8.

  Rehabilitación: si no hay criterio de transfusión según el protocolo descrito previamente y el control radiográfico que se realiza a la mañana siguiente de la intervención es satisfactorio, se procede a la sedestación en las primeras 24 horas. Se inició la bipedestación entre las 36 y 48 horas. La deambulación fue autorizada en todos los casos excepto aquellos casos de fractura extracapsular con patrón de inestabilidad17. Progresivamente, según la tolerancia del paciente se procede a la reeducación de la marcha con ayuda del Servicio de Rehabilitación.

• 9.

  Atención multidisciplinar: en 2010 Geriatría trabajaba como consultor a demanda de Traumatología los días laborables, el resto de los días en caso de necesidad se realizaba una interconsulta al especialista de guardia en cuestión. En 2013 se instauró una forma de trabajo mejor coordinada, con pase de visita diario conjunto entre Traumatología, Geriatría y Enfermería y responsabilidad compartida de estos profesionales sobre el paciente desde el ingreso al alta. Se mantuvieron reuniones periódicas formales con Anestesia, Rehabilitación y Trabajo Social. El riesgo social, anestésico y potencial rehabilitador de todos los pacientes también fue evaluado.

• 10.

  Oxigenoterapia: durante las primeras 48 horas postoperatorias y si la saturación de oxígeno es menor del 90% de forma protocolizada en 2013.

• 11.

  En 2013 se modifica la planificación de la actividad programada, priorizando la cirugía del anciano con fractura de cadera y procurando que esta tenga lugar en las primeras horas desde el ingreso.

• 12.

  En 2010 cada traumatólogo a título individual decidía si tratar la osteoporosis tras la fractura. En 2013 se elabora un protocolo siguiendo las recomendaciones del consenso europeo18 y de la SECOT-GEIOS19. Está descrito, al igual que los demás protocolos, en la publicación «Estrategias de tratamiento en la fractura de cadera del anciano»15. En él se describe cómo se repone la vitamina D, el aporte de calcio, la utilidad de cada fármaco y cómo se selecciona el tratamiento en base a la comorbilidad y a la expectativa de vida del paciente según las escalas Nottingham Hip Fracture, Charlson y Parker Mobility. En pacientes con gran discapacidad o una corta esperanza de vida, el tratamiento farmacológico es más discutible, lo que ha demostrado la mejor relación coste beneficio en estos casos, ha sido la asociación calcio con vitamina D20. La determinación de vitamina D se realiza en pacientes con sospecha de déficit por escasa exposición solar (institucionalizados o confinados en domicilio), pero no se realiza de forma sistemática.

No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en cuanto a las características epidemiológicas basales por lo que se asume que ambos grupos son comparables (tabla 2).

El número de comorbilidades fue mayor en el grupo 2013, siendo de forma global las más frecuentes demencia, patología cardiovascular y diabetes mellitus (tabla 2). Más de la mitad de los casos fueron fracturas pertrocantéreas en los dos grupos y en relación a ello, el enclavado femoral el procedimiento más utilizado. La mayoría de los pacientes (>80%) fueron intervenidos bajo anestesia raquídea (p=0,706).

Se detectaron un mayor número de complicaciones en el grupo intervención durante el ingreso (p=0,000) siendo más frecuentes entre ellos los diagnósticos de anemia, delirium, desnutrición y alteraciones electrolíticas (p<0,05). Por otro lado, la incidencia de infección de herida quirúrgica y la necesidad de transfusión fueron inferiores en este grupo (p=0,031).

Tras la intervención la mortalidad hospitalaria de los pacientes intervenidos se reduce en un 2,23% (p=0,305) (tabla 3).

La estancia media global mostró una disminución significativa interanual de 7,53 días (16,61 días en 2010 a 9,08 días en 2013; p=0,000) y la prequirúrgica de 1,83 días (6,23 vs. 4,4 días; p=0,000). El porcentaje de pacientes intervenidos más allá de las 72 horas desde el ingreso disminuyó casi un 15% del 2010 a 2013 (p=0,000) (tabla 4). Destaca la reducción de retraso quirúrgico secundario al tratamiento con antiagregantes plaquetarios tras la aplicación de la vía clínica (p=0,000).

Según el índice de Barthel no se registraron diferencias entre grupos al alta, no obstante la eficiencia funcional (que incluye la variable estancia) presentó resultados favorables en los pacientes de 2013 (p=0,000).

En el grupo intervención se multiplica por cinco el índice de pacientes que reciben tratamiento farmacológico para osteoporosis (p=0,000).

En 2013 mayor porcentaje de pacientes son derivados a residencias, cambian de ubicación y fueron institucionalizados por primera vez (tabla 3).

El grado de cumplimiento de los protocolos supera el 90% en la mayoría de los indicadores (tabla 5).

El análisis bivariante del total de pacientes (412) demostró que una demora superior a 72 horas de la intervención se asoció con una mayor estancia global (p=0,000), con un mayor número de complicaciones durante la hospitalización (p=0,022) y de fármacos al alta (p=0,023). Así mismo, se ha encontrado relación entre el número de complicaciones y edad avanzada (superior a 85 años), una elevada comorbilidad (índice de Charlson mayor de 3 y más de 5 comorbilidades), entre ellas la demencia, el grado de dependencia al ingreso (IBI <60 puntos), ASA≥ III y el retraso quirúrgico superior a 72 horas (p<0,005). La mortalidad intrahospitalaria se vio influenciada por la edad superior a 85 años, la polimedicación y el deterioro funcional previo (IBI<60 puntos).

La implantación de una vía clínica en cualquier proceso, mejora y actualiza la práctica clínica de los profesionales, haciéndola más uniforme. En este trabajo, en el que se describen detalles de la vía clínica utilizada, se han encontrado diferencias tanto en datos clínicos como de gestión que se comentan a continuación.

La complejidad de estos pacientes y la multiplicidad de los factores que influyen en su recuperación, justifican la creación de grupos interdisciplinarios funcionales en los centros asistenciales, para ofrecer a los pacientes una atención de calidad y mayor esperanza de vida tras la fractura, disminuyendo las complicaciones médicas y las estancias hospitalarias.

La instauración de una vía clínica en un hospital de segundo nivel favorece el manejo multidisciplinar del paciente geriátrico con fractura de cadera por fragilidad. Además contribuye a actualizar, unificar criterios y mejorar la atención de estos pacientes.

Entre los beneficios obtenidos destacan una menor estancia prequirúrgica y global, todo ello sin repercusión negativa a nivel clínico, funcional o de supervivencia. La mayor detección de complicaciones permite un tratamiento más precoz, evitando la conocida cascada de complicaciones, que conlleva peor evolución clínica, funcional y mayor mortalidad. Por tanto, la puesta en marcha de una vía clínica de estas características resulta no solo efectiva sino también eficiente desde el punto de vista de consumo de recursos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.