La cirugía fast-track, literalmente «vía rápida», o proceso perioperatorio simplificado, se puede definir como toda aquella cirugía que buscando atenuar el estrés quirúrgico conlleva una rehabilitación acelerada, derivando en un alta temprana y mejora de la experiencia del paciente en el hospital.

Según el profesor Henrik Kehlet, actualmente profesor en terapia perioperatoria del Hospital Universitario Rigshospitalet de Copenhague (Dinamarca), pionero en cirugía fast-track, se trata de «un conjunto de medidas dentro de la gestión asistencial, cuyo objetivo es reducir la morbilidad y proveer una cirugía sin dolor ni riesgo que reduce significativamente el número de días que el paciente está en el hospital»1.

Con origen en la cirugía colorrectal, los programas de fast-track se aplican en multitud de especialidades quirúrgicas desde finales de los noventa. La influencia del profesor Kehlet contribuyó a su adopción en cirugía ortopédica, principalmente en artroplastias de rodilla y cadera. Para el Dr. Peter Pilot, exinvestigador sénior en el Departamento de Ortopedia del Hospital Reinier de Graaf en Delft (Holanda), los programas de recuperación rápida son «más una filosofía que un programa rígido. Es el deseo de una mejora continua en los cuidados del paciente ortopédico»2.

La cirugía mayor habitualmente es seguida de dolor, fatiga, náuseas, disfunción orgánica inducida por estrés, catabolismo, cambios en la coagulación y fibrinólisis, etc., todo ello desemboca en un riesgo de complicaciones médicas (cardiopulmonares, tromboembólicas, cognitivas, infecciones, etc.) así como también en un deterioro funcional que lleva a un requerimiento de estancia hospitalaria y posterior rehabilitación3.

Basándose en la pregunta: «¿Por qué está el paciente en el hospital hoy?» (Why is the patient in hospital today?)3,4 y analizando los múltiples factores involucrados en el cuidado perioperatorio, el concepto de cirugía fast-track, ERAS (enhanced recovery after surgery), enhanced recovery o rapid recovery ha evolucionado basándose en una intervención multimodal en todos los cuidados perioperatorios, con el fin de reducir la disfunción orgánica postoperatoria y su asociada morbilidad.

Los procesos de atención al paciente han mejorado notablemente durante las 2 últimas décadas. Históricamente los pacientes eran hospitalizados durante semanas después de una artroplastia, con un tiempo de reposo en cama largo, sin embargo, hoy en día la estancia hospitalaria se reduce a menos de una semana.

En los años ochenta y noventa, se empiezan a crear las llamadas vías críticas o vías clínicas, extendidas inicialmente en los países anglosajones5, como una herramienta de gestión para facilitar la atención sistemática y multidisciplinar del paciente.

Las vías clínicas se centran en la calidad y la eficiencia de la atención al paciente y están basadas en la evidencia6. Son desarrolladas de forma sistemática para ayudar tanto al profesional como al paciente. Son multidisciplinares y están diseñadas para ordenar la gestión clínica del procedimiento, desde el momento de la toma de decisiones hasta el alta de hospitalización, con el fin de minimizar retrasos y consumo de recursos, maximizando la calidad de los cuidados. Representan el state of the art en la atención médica7. Su aplicación junto con un programa de calidad asistencial8 han permitido trabajar de acuerdo con el concepto y metodología de mejora continua.

A mediados de los noventa, el profesor Henrik Kehlet y su equipo de trabajo sintetizan, integran y aplican los resultados de una investigación cuyo enfoque es reducir el estrés fisiológico y psicológico asociado a las intervenciones quirúrgicas, reduciendo de esta forma una serie de posibles complicaciones3. Nace un amplio programa, ahora comúnmente conocido como cirugía de la vía rápida o cirugía fast-track, propulsando la vía clínica a un nivel superior9.

La cirugía fast-track evoluciona como un esfuerzo coordinado, combinando conceptos modernos de educación al paciente con los nuevos métodos de anestesia y analgesia. La intención es reducir la respuesta al estrés y minimizar el dolor y el malestar. Hay que tener en cuenta que el factor patogénico clave en la morbilidad postoperatoria, excluyendo los fracasos de la técnica quirúrgica y anestésica, es la respuesta al estrés quirúrgico que supone un aumento de la demanda funcional orgánica3.

El concepto ha sido probado por diferentes especialidades quirúrgicas con un gran éxito, resultando una recuperación rápida, una analgesia mejorada, una disfunción orgánica reducida y una menor morbilidad. Aunque la mayor parte de documentación sobre fisiopatología quirúrgica y parámetros de resultados clínicos proceden de los procedimientos abdominales, se han llevado a cabo mejoras significativas durante los últimos años en la sustitución de articulaciones mayores.

El cambio de enfoque de los programas de recuperación rápida en relación con las vías clínicas convencionales es la implementación de intervenciones multimodales (fig. 1). Las intervenciones multimodales pueden conducir a una reducción importante de las secuelas indeseables de la cirugía con una recuperación acelerada y, como consecuencia, una reducción en la morbilidad postoperatoria y en los costes globales del proceso9.

Figura 1.

Concepto multimodal de rehabilitación precoz.

Fuente: Kehlet y Dahl11.

(0.21MB).

El éxito de un programa de cirugía fast-track reside en la movilización precoz del paciente, dentro de las primeras 24h posquirúrgicas, y requiere un enfoque multidisciplinar: participación de los anestesiólogos, cirujanos, enfermeros, rehabilitadores y fisioterapeutas. El anestesiólogo es clave al tener mayor perspectiva de todo proceso doloroso del paciente. La práctica anestésica actual hace hincapié en la optimización preoperatoria, en la optimización de la monitorización intraoperatoria, en el control exhaustivo de la fluidoterapia10, en el mantenimiento de la normotermia, en la política restrictiva de transfusión y en la prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios11.

Según el concepto de analgesia multimodal, la combinación de diversos tipos de analgésicos con diferentes vías de administración es superior a la acción de un solo analgésico o una técnica única, y consigue proporcionar un alivio del dolor superior, con menores efectos secundarios relacionados con los fármacos administrados12. La técnica de analgesia multimodal4,12 se centra en el bloqueo nociceptivo, así como en la respuesta inflamatoria. Por otra parte, el alivio del dolor debe producirse tanto en reposo como durante el movimiento (el dolor evocado por el movimiento) con objeto de que el paciente pueda participar en un programa de rehabilitación intensiva y conseguir una reducción de la morbilidad.

Las modalidades analgésicas disponibles para el manejo del dolor postoperatorio incluyen técnicas regionales o locales como la analgesia neuroaxial y bloqueos nerviosos periféricos, así como infiltración en la herida y administración intraarticular o intracavidad de anestésicos locales13. Es deseable que la analgesia con opiáceos se administre en mínima cantidad para prevenir efectos adversos como náuseas, vómitos, sedación, mareos, somnolencia, disfunción renal y estreñimiento, que pueden contribuir a un retraso en la recuperación14.

Innovaciones quirúrgicas ortopédicas, como las vías de abordaje menos invasivas, pueden contribuir positivamente a optimizar la calidad de la asistencia y a una mayor reducción de la estancia hospitalaria15, aunque se ha demostrado que otro factor primordial para la recuperación rápida es la educación preoperatoria de los pacientes16. Idealmente, la educación preoperatoria incluye información sobre el proceso asistencial, consejos al alta, y una sesión para el aprendizaje de los ejercicios de rehabilitación que se realizarán en el periodo postoperatorio. La educación y motivación del paciente reduce su ansiedad, le aporta una mayor autonomía, permite que esté implicado de forma más activa en su propia recuperación, e influye positivamente en la gestión del dolor17.

Por último, la cirugía fast-track implica la revisión de los principios fundamentales de la asistencia pre, intra y postoperatoria, oponiendo en ocasiones las tradiciones a la medicina basada en la evidencia. Es esencial una evaluación periódica de las prácticas rutinarias en función de la evidencia existente. Aunque no exista una guía de referencia, las principales recomendaciones18 basadas en revisiones sistemáticas incluyen el abandono del uso sistemático de sondas, drenajes, catéteres, dispositivos de movimiento continuo pasivo, restricciones a la movilidad en caso de artroplastia de cadera, o el abandono de cierre en extensión en caso de artroplastia de rodilla. Se recomienda también limitar el tiempo de ayuno y de isquemia.

En conclusión, un tratamiento multimodal es esencial en la recuperación rápida. El uso de una adecuada vía clínica, y optimización de los procesos, combinada con unos cuidados enfocados a la reducción del estrés quirúrgico tanto en el cuerpo como en la mente del paciente (fig. 2), así como una implicación activa del paciente en su propia recuperación, favorecen notablemente su rehabilitación, satisfacción y seguridad6.

Figura 2.

Medidas para atenuar el estrés quirúrgico.

Fuente: Kehlet y Wilmore9.

(0.3MB).

En Dinamarca, la cirugía fast-track ha sido adoptada por los departamentos de cirugía ortopédica de forma exitosa19, promocionada por la Sociedad Danesa Ortopédica (Danish Orthopedic Society [DOS]) y la Unidad de Cuidados de Enfermería perioperatorios fundada por el Ministerio de Sanidad danés. Según los datos reportados al registro nacional de pacientes (Landspatientregistret), las medianas de las estancias medias pasaron de 10 días en artroplastia primaria de cadera y 11 días en artroplastia primaria de rodilla en el 2000 a 4 días en el 2009. Las estancias medias pasaron de una media de 10,9 días en cadera en el 2000 a 5,0 días en el 2009, y en rodilla, de 12,6 días a 5,1 días.

De forma más reciente, una gran cantidad de países europeos ha empezado a promocionar este tipo de atención. En Francia, por ejemplo, la Agencia Regional de Salud Ródano-Alpes (Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes [ARS]) promueve el desarrollo de la rehabilitación mejorada después de la cirugía (réhabilitation améliorée après chirurgie [RAC]) a través de iniciativas en conjunto con el grupo GRACE (Groupe francophone de Réhabilitation Améliorée après Chirurgie), creado a principios del 201420.

En el Reino Unido, el Sistema Nacional de Salud NHS England está buscando formas de poder cumplir con el reciente Stevens Challenge del plan NHS five year forward view que requiere una mejora en productividad de 22 billones de libras para los años 2020/21. El informe GIRFT, Getting it right first time (hacerlo bien a la primera), del profesor Timothy Briggs21, de finales del año 2012, considerado como el estado actual de la prestación en cirugía ortopédica en Inglaterra, estipula que dentro de los cambios necesarios para mejorar la productividad de la asistencia sanitaria en ortopedia es imprescindible un trabajo en conjunto con la asistencia primaria, un rediseño de las vías clínicas, guías de buenas prácticas y protocolos de actuación, la instauración de hospitales especializados referentes, y una mayor implicación del paciente. En concreto, recomienda la adopción de programas de recuperación rápida (enhanced recovery) y su extensión a más procedimientos ortopédicos con el fin de mejorar los resultados clínicos y reducir las estancias hospitalarias. El secretario de Estado y el NHS England financiaron un proyecto piloto a nivel nacional con el fin de desarrollar las estrategias planteadas en el estudio.

La cirugía de recuperación rápida hace referencia al trabajo efectuado tanto a nivel organizativo como clínico, logrando una reducción del tiempo de convalecencia, sin embargo, no existen criterios unificados de resultado que permitan medir la consecución parcial o total de sus objetivos, ni se han considerado los resultados mínimos a alcanzar para poder establecer la denominación de «recuperación rápida».

Para la elaboración de este artículo, se realizó una revisión de la literatura hasta septiembre del 2015 con los términos de búsqueda: fast track, rapid recovery, enhanced recovery o accelerated rehabilitation y arthroplasty. Se incluyeron únicamente los artículos europeos que presentaron resultados clínicos, con el fin de observar la filosofía europea de cirugía fast-track, aparentemente con más similitudes en sus sistemas de salud22, habiendo en realidad una aplicación de programas de recuperación rápida en más continentes.

La tabla 1 extrae y recopila los parámetros principales de recuperación y seguridad observados en los 11 artículos seleccionados.

Aunque no existan criterios o resultados mínimos que permitan medir con certeza la consecución de una recuperación rápida, la revisión de la literatura pone de relieve una reducción consecuente y estadísticamente significativa de la estancia media comparando con el estado previo, que se sitúa entre 2,525 y 4,3 días24 según estudios y dependiendo del punto de partida, la satisfacción de los pacientes23,27,33 (9,3 y 9,4/10 y un 97,8% de recomendaciones), unas tasas de complicaciones bajas27,28,31 o similares24,29 al periodo previo a la implementación, una reducción de la tasa de transfusiones30,31 (del 15 a 8% en artroplastias de cadera y del 13 al 2% en artroplastias de rodilla, o del 23 al 7,6% en rodillas y caderas primarias), sin que aparezca un aumento de reingresos24,28,29,31,33. Existe también un consenso de no selección de los pacientes, pudiendo también beneficiarse de este tipo de cuidados los pacientes de alto riesgo.

Adicionalmente, publicaciones de los casos más recientes del Dr. Henrik Husted del Hospital Hvidovre en Dinamarca se refieren a una estancia media en PTC y PTR de 1,5 días en el 20102, mientras comentaba en el 201134 que se puede conseguir una estancia a 1 o 2 días con una mejora de la analgesia perioperatoria (multimodal y evitando el uso de opioides), la reducción del riesgo de hipotensión ortostática, la mejora de la función del cuádriceps, y el manejo de los problemas de logística interna que podrían impedir el alta temprana.

La reducción de estancia, complicaciones, y uso de fungibles, así como los cambios en analgesia y cuidados de enfermería y fisioterapia tienen un impacto importante sobre el coste de estos procedimientos.

En el 2009, el estudio de Larsen et al.26 reportaba una reducción de un 22% del coste de artroplastia por paciente, asociado a un aumento de la calidad de vida relacionada con la salud, mientras que Husted et al. publicaban ese mismo año un ahorro de un 24% por paciente operado de prótesis total de rodilla35, al reducir el coste de quirófano, reanimación, sala, tratamiento analgésico y fisioterapia.

Utilizando los datos del 2013 de coste medio de los AP-GRD 209 —sustitución articulación mayor excepto cadera y reimplante miembro inferior, excepto por complicaciones—, y 818 —sustitución de cadera excepto por complicaciones— de la página web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad36, se podría calcular la hipotética reducción de coste que se obtendría para las artroplastias primarias de rodilla y de cadera en caso de aplicar de forma generalizada los programas de recuperación rápida en España. Una reducción de un 20% del coste por paciente supondría una reducción de 1.700€ por artroplastia de rodilla, el coste del AP-GRD 209 pasaría de 8.500 a 6.800€, y 1.840€ en cadera, pasando el coste del AP-GRD 818 de 9.200 a 7.360€. Gran parte del ahorro en coste se reflejaría como coste de oportunidad para los centros hospitalarios.

A pesar de hallarse ante un entorno sanitario necesitado de acciones y proyectos enfocados hacia la eficiencia y sostenibilidad del sistema, la cirugía fast-track no nace como una búsqueda de ahorro. Todos los estudios revisados tenían como objetivo principal la calidad asistencial y la mejora continua, siendo el impacto económico una consecuencia de hacer lo adecuado para el paciente.

Aunque no detallado de forma específica en la literatura, el proceso de implementación de un programa de recuperación rápida implica un cambio organizacional principalmente basado en las personas. La implementación se puede realizar de forma secuencial, o gradual, sin crear disturbio ninguno en el centro17, sin embargo, su principal reto reside en la gestión de la resistencia al cambio, inherente a cualquier organización37.

El éxito pasa por conseguir crear un equipo multidisciplinar cohesionado, con un único mensaje, y un objetivo común: la búsqueda de una mejora continua basándose en la evidencia. Los profesionales en contacto directo con los pacientes son los que pueden, y deben, originar la optimización de los procesos, la actualización de los procedimientos clínicos, y la educación de los pacientes. Sin embargo, la carga laboral, el tamaño del centro, así como las tradiciones y costumbres, son algunos de los obstáculos corrientes que impiden o dilatan considerablemente la ejecución de tales programas. Para ello, la elección de un coordinador de proyecto ajeno a la organización o al equipo multidisciplinar puede ser un punto a considerar.

Como visto anteriormente, al no existir criterios de medición de la consecución de una recuperación óptima, y habiendo continuamente innovaciones y nuevas evidencias, es fundamental que el equipo multidisciplinar se plantee el proyecto como una nueva forma de trabajar, una mejora continua, en vez de plantearlo como un proyecto con principio y fin. Como consecuencia, e independientemente del punto de partida, cualquier organización puede adoptar su propio programa de recuperación rápida y plantearse de forma periódica rediseños de sus procedimientos organizativos así como cambios en sus protocolos clínicos.

La disminución del tiempo de recuperación posquirúrgica y la consecuente reducción de la estancia hospitalaria abren el debate sobre la posibilidad, y seguridad, de realizar cirugías protésicas de forma ambulatoria. Los procedimientos sin ingreso están ya descritos en publicaciones norteamericanas38–42, y se han reportado recientemente también en Europa. Aunque con una casuística limitada —24 y 20 pacientes respectivamente—, los 2 estudios europeos de Den Hartog et al.43 y de Kort et al.44 del 2015 concluyen que la cirugía ambulatoria es posible y satisfactoria para las prótesis de cadera y rodilla unicompartimentales en pacientes seleccionados, planteándola como una evolución natural dentro de los programas de recuperación rápida, aunque estos últimos no impliquen ninguna selección de pacientes.

Independientemente de la necesidad de estancia hospitalaria, y aunque la cirugía de recuperación rápida haya conseguido reducir considerablemente el tiempo de convalecencia y de hospitalización así como las morbilidades, todavía tiene retos que afrontar para alcanzar una hipotética cirugía «sin dolor ni riesgo»4. Principalmente se tendrá que trabajar sobre el riesgo perioperatorio reevaluándolo como riesgo específico por pacientes o tipos de pacientes, con el fin de reducir el riesgo postoperatorio de los pacientes con riesgo preoperatorio alto45. Un esfuerzo para mejorar el control del dolor se podrá enfocar tanto hacia el estudio de nuevos analgésicos, evitando el uso de opiáceos, como hacia la búsqueda de métodos que impidan la transición del dolor agudo postoperatorio a dolor crónico46. También, el desarrollo futuro de la cirugía de recuperación rápida pasará por analizar las técnicas que permitan cambiar las respuestas inflamatorias, conocer la necesidad precisa de rehabilitación postoperatoria y reconsiderar las directrices internacionales en cuanto a tiempo de tratamiento de profilaxis tromboembólica47.

Nivel de evidencia v.

Los autores no declaran ningún conflicto de interés con relación al tema tratado en el texto de este manuscrito.