Diseñamos un estudio pronóstico observacional longitudinal retrospectivo, no intervencionista, de una cohorte de pacientes mayores de 65años con fractura de cadera intervenidos mediante artroplastia u osteosíntesis y atendidos en nuestro servicio entre enero de 2012 y diciembre de 2013. De un total de 259 pacientes con fractura de cadera se excluyeron 25 pacientes por presentar los criterios de exclusión: 14 eran menores de 65años, 10 fueron intervenidos mediante tornillos canulados y uno fue excluido por ambos motivos. Se excluyó a pacientes en los que la fijación realizada fue tornillos canulados, con el fin de homogeneizar la serie y eliminar un posible sesgo a la hora de estimar el valor predictivo del O-POSSUM, ya que al tratarse de pacientes jóvenes (cuya media de edad era 66años) tendrían unos valores de morbimortalidad en el O-POSSUM muy inferiores a la media.

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 229 pacientes intervenidos de fractura de la cadera. La media de edad fue de 82,3años (rango 65-97años). Ciento setenta fueron mujeres (74,4%) y 59, varones (25,76%), con una relación hombre/mujer de 1:2,88.

A todos los pacientes se les calculó al ingreso los valores del índice de Barthel y la morbimortalidad del índice O-POSSUM. El valor medio de la escala Barthel fue 84 (rango 100-25), la media de morbilidad del O-POSSUM fue del 57,84% (rango 13-93%) y la media de mortalidad del O-POSSUM fue del 16,59% (rango 1-87%).

En cuanto al tipo de fractura, hubo 76 fracturas capsulares (subcapitales) y 133 extracapsulares (127 pertrocantéreas y 26 subtrocantéreas). Todas las fracturas capsulares fueron tratadas mediante artroplastia parcial de cadera (PPC), excepto 15 que fueron tratadas mediante artroplastia total de cadera (PTC). En cuanto a las fracturas extracapsulares, 121 fueron tratadas mediante enclavado, 29 mediante DHS y 3 mediante PPC. Veinte pacientes precisaron ingreso en la UCI durante el postoperatorio inmediato.

Hubo 43 complicaciones generales, entre las que encontramos 17 complicaciones cardiovasculares (fibrilación auricular de nueva aparición, episodio de insuficiencia cardiaca, SCASEST), 7 episodios de neumonía e insuficiencia respiratoria, 5 episodios de complicaciones renales y urológicas (ITU, fallo renal agudo), 5 episodios de complicaciones digestivas (vólvulos, fecalomas, cólico biliar), 4 episodios de complicaciones neurológicas, 2 pacientes con episodios de infección de úlceras sacras, 2 episodios de trombosis venosa profunda y un episodio de tromboembolismo pulmonar. Hubo 32 complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, entre estas 25 pacientes con exudado de la herida quirúrgica, pero sin evidencia objetiva de infección, 5 infecciones (exudados con cultivos positivos), 2 seromas. En cuanto a los fallecimientos, se registraron 38 muertes durante el primer año del posoperatorio.

Para un mejor estudio comparativo del número de muertes observado con el número de muertes predicho por el sistema, y del número de complicaciones observado con el número de complicaciones predicho por el sistema, hemos considerado 5 grupos de riesgo de morbimortalidad crecientes según los valores del sistema O-POSSUM, realizándose su representación gráfica (tablas 6 y 7).

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  En cuanto a la mortalidad, se observa que en los grupos de riesgo hay una buena correlación entre los eventos ocurridos/reales u observados y los predichos por el sistema O-POSSUM, en los subgrupos de riesgo por debajo del 20% y por encima del 40%. No obstante, en el grupo de mortalidad del 20-39% la mortalidad observada es superior a la predicha por el sistema, y en los demás grupos no hay fallecimientos (fig. 1).

  
  

  Figura 1.

  Relación de mortalidad real vs. predicha por el sistema O-POSSUM.

  (0.06MB).
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  En cuanto a la morbilidad, observamos que en los grupos de riesgo no hay una buena correlación entre los eventos ocurridos/reales u observados y los predichos por el sistema O-POSSUM, en los subgrupos por encima del 20%, tendiendo siempre el sistema a sobreestimar la morbilidad (fig. 2).

  
  

  Figura 2.

  Relación de morbilidad real vs. predicha por el sistema O-POSSUM.

  (0.07MB).

La capacidad del índice para diferenciar entre los pacientes que sobreviven y los que fallecen, o que tienen complicaciones generales o locales, se calculó midiendo el área bajo la curva de rendimiento diagnóstico (curva ROC).

En el caso de la mortalidad, se produjeron 38 fallecimientos. Al reflejarlos sobre la gráfica observamos que el área bajo la curva es de 0,605 (IC95%: 0,498-0,711). El mayor valor del área bajo la curva ROC se corresponde con la mejor capacidad de discriminación; se considera que un área de 0,70-0,79 es aceptable, de 0,80-0,89 es buena y de 0,90 o más es excelente (tabla 8, fig. 3).

Figura 3.

Curva ROC. Predicción de mortalidad.

(0.09MB).

En el caso de morbilidad, 77 pacientes tuvieron complicaciones, y al reflejar los datos sobre la curva calculamos una curva ROC en la que el área bajo la curva es de 0,55, con un IC95% de 0,476-0,635 (fig. 4, tabla 9).

Figura 4.

Curva ROC. Predicción de morbilidad.

(0.09MB).

Las fracturas de cadera están asociadas a una alta morbimortalidad postoperatoria. En la valoración de los pacientes ancianos con fractura de la cadera entran en consideración factores éticos, jurídicos y económicos, además de los puramente médicos. Un componente importante en el proceso de toma de decisiones es el conocimiento preciso de la mortalidad esperada13.

Cada vez hay más interés en el beneficio que el enfoque multidisciplinar puede proporcionar para estos pacientes mayores con fracturas de la cadera. Se está empleando actualmente una variedad de métodos para ayudar a proporcionar una mejor valoración preanestésica, una cirugía ortopédica menos invasiva y la entrada del internista con enfoque ortogeriátrico desde el ingreso hospitalario. En algunos centros, todos los pacientes con fractura de cadera son evaluados por el equipo de anestesiología, al ingreso y de nuevo antes de la cirugía si la misma se lleva a cabo transcurridas 48h.

Otros centros utilizan áreas de «optimización preoperatoria» para todos los pacientes con fractura de cadera. El ingreso en estas áreas permite la optimización del equilibrio de líquidos y electrólitos, la analgesia y la corrección de las arritmias con el asesoramiento del equipo de anestesia y/o de cuidados intensivos. Este enfoque puede hacer que la planificación quirúrgica sea más eficaz, con menos cancelaciones en el área quirúrgica y con mejora de los resultados postoperatorios.

Dentro de este marco, los índices pronósticos de morbimortalidad se han diseñado para estimar la gravedad de los pacientes hospitalizados, pero también permiten evaluar la calidad médica de los cuidados administrados mediante la comparación de la mortalidad real con la esperada. Además, se emplean para estratificar a los pacientes en los estudios clínicos y pueden formar parte de las guías clínicas de tratamiento.

La clasificación ASA se ha utilizado como una herramienta para la evaluación preoperatoria de los pacientes durante más de 50años. Se ha demostrado que se correlaciona con la mortalidad después de la cirugía de fractura de cadera14. Otros autores7 restan validez a este índice, ya que en pacientes con fractura de cadera más del 50% son ASAIII o IV, por lo que pierde poder de discriminación, y otros15 denotan pobre correlación con la recuperación funcional después de la cirugía de cadera. En nuestro estudio, los pacientes ASAIV se asocian a mayor mortalidad a los 12meses de seguimiento.

En una revisión sistemática realizada en 2012 se encontraron 7 artículos entre 2002 y 2010 cuyo objetivo era identificar parámetros o escalas capaces de predecir la mortalidad en fracturas de cadera. Alegre-López et al.16 observan que el sexo masculino, el deterioro mental, la capacidad funcional limitada previo a la fractura y la institucionalización previa fueron las variables más significativas e independientemente asociadas con la mortalidad. En nuestro estudio el sexo masculino, la fractura subcapital (tratada mediante prótesis parcial) y la edad estuvieron asociados a mayor morbimortalidad a los 12meses del tratamiento quirúrgico.

En la bibliografía hay estudios que apoyan la escala O-POSSUM como predictora de morbimortalidad hospitalaria y supervivencia a largo plazo en fracturas de cadera17. Van Zeeland et al.18 publican en 2011 una serie de 272 pacientes con un área bajo la curva de 0,83 (IC95%: 0,76-0,89). Burgos et al.19 consideraron en su estudio que la escala de riesgo-VAS, el sistema de puntuación POSSUM y el índice de Charlson alcanzaron un valor predictivo suficiente para predecir deambulación a los 3meses, pero ninguna de las escalas demostró ser capaz de predecir la mortalidad a los 90días.

En nuestra serie, de forma general la tasa media de mortalidad predicha por el sistema (15%) se aproxima a la realmente observada (16%) a un año, pero esta aproximación se pierde cuando realizamos la comparación en los subgrupos de riesgo, siendo más fiable para la mortalidad que para la morbilidad. Aunque subestime la mortalidad en los grupos de riesgo bajo, tiende a sobreestimar la morbilidad en los grupos de riesgo por encima del 40%.

Sin embargo, hallamos en la literatura estudios20 que concluyen que la escala O-POSSUM sobreestima la morbimortalidad real. Bao et al.21 publican en 2015 una serie de 779 casos en cirugía ortopédica programada, en los que se realiza el “POSSUM-modificado”, incluyendo la fracción de eyección para tratar de hacerlo más exacto, y concluyen que sobreestima la morbilidad, siendo la predicha del 27,2% y la real del 8,3%. En este estudio se incluyen pacientes intervenidos de diversas patologías y con un rango de edad entre 12 y 96años. En este estudio plantean incluir la fracción de eyección ecocardiográfica como predictora de morbilidad. Ramanathan et al.22, en un estudio con 1.164 pacientes con fractura de la cadera, la escala O-POSSUM predijo 181 (15,6%) muertes y la mortalidad observada fue de 119 (10,2%); el área bajo la curva ROC fue de 0,62, lo que indica un rendimiento deficiente por la ecuación O-POSSUM, y concluyen que el índice O-POSSUM sobreestima la mortalidad en pacientes con fractura de cadera y se debe utilizar con precaución, ya sea como una herramienta de auditoría o de triaje preoperatorio. En nuestro estudio, el área bajo la curva ROC fue de 0,6 para la mortalidad y de 0,55 para la morbilidad, incluyendo en ambos casos el 0,5 en el IC95%.

Maxwell et al.7, del mismo grupo que Ramanathan, en su estudio desarrollan un sistema de puntuación en el que combinan la puntuación del Nottingham Hip Fracture Score y una serie de variables predictoras de mortalidad a los 30días, que fueron: edad (66 a 85años, o mayor de 86), sexo (masculino), número de comorbilidades (mayor o igual a 2), calificación en las pruebas mini-mental test (mayor o igual a 6, de los 10), concentración de hemoglobina al ingreso (menor o igual a 10), que vive en una institución, y presencia de una enfermedad maligna. Este sistema de puntuación predice la probabilidad de mortalidad a los 30días para los pacientes tras fractura de cadera con un área bajo la curva de 0,71.

En una revisión bibliográfica publicada en 201523 que comparaba la aplicabilidad y las limitaciones de O-POSSUM, el índice de Charlson de comorbilidades (CCI) y el Nottingham Hip Fracture Score (NHS), se señala que el O-POSSUM usa datos intraoperatorios y no debería emplearse para valorar el riesgo prequirúrgico. Sin embargo, Bonicoli et al.24 apuntan que si el curso postoperatorio puede predecirse antes de la cirugía, esto ayudará a obtener el consentimiento informado adecuado del paciente y los familiares, y a discutir las opciones de tratamiento en función del riesgo estimado. En nuestro centro estamos de acuerdo con este planteamiento, ya que en el O-POSSUM los datos prequirúrgicos son claros y los puramente quirúrgicos son fácilmente predecibles para dar al índice O-POSSUM valor como factor pronóstico, e incluirlo en la toma de decisiones.

En la discusión de su artículo Maxwell et al.7 mencionan que varios factores pueden influir en la validez de los índices de mortalidad. Estos modelos estadísticos se desarrollan a partir de los datos recogidos en determinadas unidades durante determinado período de tiempo. Si la muestra de pacientes sobre la que se aplica un índice presenta características diferentes a la muestra original, el ajuste del modelo puede no ser adecuado y, por tanto, la mortalidad calculada no será fiable. Por otra parte, la evolución de los cuidados anestésicos, quirúrgicos y médicos administrados ha mejorado el pronóstico de los pacientes, por lo que un índice basado en datos de varios años atrás podría calcular una mortalidad excesiva para la calidad actual de cuidados en las unidades de cirugía ortopédica y traumatología. Por ello se deben validar los modelos de predicción del riesgo de mortalidad antes de poder utilizarlos en una población específica.

Otro paso importante es saber si de verdad la herramienta que utilizamos mide lo que queremos medir, y para esto es esencial que los profesionales que van a servirse de la herramienta sepan utilizarla y tengan conocimientos básicos sobre los test de medición de salud y escalas de riesgo, por lo que antes de emplearla deberían «entrenarse» con un gran número de pacientes con características similares para valorar la utilidad de la herramienta y definir unos criterios de unanimidad para los observadores, minimizando el la variabilidad interobservador. Otro aspecto importante es evaluar si la escala será útil y reproducible si es utilizada por varios observadores. En nuestro caso, debido al carácter retrospectivo del estudio puede haber habido errores, ya que la escala ha sido realizada por distintos observadores y puede haber variabilidad interobservador.

Con los datos que hemos obtenido no podemos concluir que el índice O-POSSUM sea un buen índice estimador de riesgo real. Aunque sí es de las pocas escalas que estiman riesgo y mortalidad a la vez y puede aplicarse a gran variedad de intervenciones, es una herramienta que sirve solo para pacientes quirúrgicos y no individualiza al paciente.

El O-POSSUM, como otros índices de morbimortalidad, es una herramienta que sirve para medir riesgo de la población pero no para estimar riesgo individualizado; únicamente extrapola el riesgo al individuo.

Al comparar los resultados observados con los predichos por el sistema, la escala O-POSSUM en los pacientes con fractura de la cadera es más útil para la predicción de mortalidad que de morbilidad.

Encontramos que es un sistema algo más útil para la predicción de mortalidad que de morbilidad, pero, en cualquier caso, sus valores del área bajo la curva ROC no se aproximan a 0,7, que se considera aceptable. Por tanto, consideramos que no es un índice que tenga una capacidad de discriminación aceptable en los pacientes con fractura de cadera en nuestro entorno.

En nuestra experiencia el cálculo del índice O-POSSUM, dentro del marco de optimización de la valoración preoperatoria de los pacientes con fractura de la cadera, es una tarea de complejidad intermedia, debido a que hay que recoger un gran número de pruebas complementarias (analítica, electrocardiograma, radiografía de tórax), de las que se extraen un gran número de variables que han de ser valoradas e interpretadas por especialistas de otras áreas distintas a traumatología, todo ello en el momento del ingreso.

Lo ideal sería obtener un índice predictor de morbimortalidad que permitiese conocer el riesgo ajustado a cada paciente, cuya realización fuera fácil y rápida, que pudiera ser calculado por el personal que atiende en primera instancia al paciente (enfermería, residentes), con el fin de discriminar de forma fiable y reproducible los pacientes de alto y bajo riesgo quirúrgico, de cara a sentar la indicación quirúrgica e informar al paciente y a los familiares.