La reducción de las fracturas del acetábulo con afectación de la lámina cuadrilátera continúa siendo un reto para el cirujano ortopédico. La consecución de una reducción anatómica y de una osteosíntesis estable es difícil con los abordajes clásicos (ilioinguinal y Kocher-Langenbeck), ya que la exposición y la capacidad de manipulación de los fragmentos son limitadas. Por otra parte, la intensa manipulación de estructuras vasculonerviosas y la amplia disección de planos musculares incrementan el riesgo de complicaciones1,2.

En los últimos años se han desarrollado diversos abordajes anteriores intrapélvicos. Entre ellos, el abordaje de Rives-Stoppa modificado goza de gran popularidad. Fue descrito en 1984 para el tratamiento de hernias inguinales complejas o recurrentes3, extendiéndose más tarde su uso al tratamiento de las fracturas del anillo pélvico4 y del acetábulo5.

Presentamos una serie de casos de fracturas de acetábulo que afectan a la lámina cuadrilátera intervenidos tras la reciente introducción del abordaje de Stoppa en nuestro centro.

Este es un estudio retrospectivo. Todos los pacientes fueron intervenidos en un hospital de tercer nivel entre marzo del 2015 y mayo del 2017 por un mismo equipo quirúrgico. Los casos fueron seguidos desde el inicio del reclutamiento hasta junio del 2017. Todos los pacientes disponibles con fractura desplazada del acetábulo y afectación de la lámina cuadrilátera tratados mediante fijación interna empleando un abordaje anterior intrapélvico tipo Stoppa fueron incluidos. Se excluyó a los sujetos esqueléticamente inmaduros.

Todas las fracturas fueron estudiadas por radiografía simple (RX) y tomografía computarizada y clasificadas atendiendo al sistema propuesto por Judet et al.6. Se recogió la aparición del «signo de la gaviota» (impactación superomedial)7 y luxación central. Se llevó a cabo la pertinente planificación preoperatoria. La calidad de reducción por RX se clasificó atendiendo al sistema propuesto por Matta8, que recoge 4 tipologías: reducción anatómica (separación de fragmentos 0-1mm), imperfecta (2-3mm), pobre (>3mm) y congruencia secundaria quirúrgica. Para el análisis radiográfico se empleó el programa RAIM Viewer® (Centre d’Imatge Mèdica Digital, Corporació Sanitària Parc Taulí; Sabadell, Barcelona, España).

En todos los casos se administró cotrimoxazol 800 + 160mg por vía intravenosa; una dosis preoperatoria y 2 postoperatorias cada 12h. Para la profilaxis antitrombótica se utilizó heparina de bajo peso molecular según talla y peso desde el ingreso hasta el inicio de la carga. La anestesia general con intubación orotraqueal y el sondaje vesical se emplearon de forma sistemática.

Los pacientes fueron colocados en decúbito supino sobre una mesa de operaciones radiotransparente. No se empleó un dispositivo de tracción continua. Se preparó el campo quirúrgico incluyendo la extremidad inferior del lado de la fractura. El cirujano principal se coloca frente a la cadera contraria a la lesión; sus 2asistentes lo hacen uno frente a la otra cadera y otro frente a la extremidad de ese lado para poder manipularla. La incisión cutánea es de tipo Pfannenstiel (transversal suprapúbica). La línea alba se incide longitudinalmente y la musculatura de la pared abdominal se rechaza hacia ambos lados. El espacio prevesical de Retzius es obliterado con gasas, lo que separa y protege la vejiga. La disección profunda discurre en sentido posterior sobre el periostio de la cresta pectínea. La flexión de la cadera ayuda entonces a que el paquete vasculonervioso femoral pierda tensión. Es aconsejable el uso de valvas maleables para rechazar el saco peritoneal5. La corona mortis, en caso de encontrarse, fue ligada con un aplicador de múltiples clips LIGACLIP Multiple Clip Applier (Ethicon, Inc.; parte de Johnson & Johnson, Estados Unidos). Los abordajes fueron ampliados en función del tipo de fractura y la necesidad de exposición.

La reducción y la estabilización de los distintos componentes de la fractura se realizaron en dirección centrípeta. Las fracturas de la fosa ilíaca, más fácilmente accesibles a través de la ventana lateral del abordaje ilioinguinal, siempre se estabilizaron primero. La figura 1 ejemplifica este paso. Las imágenes radiológicas preoperatoria y postoperatoria de la misma paciente se muestran en la figura 2. La columna anterior se reduce por manipulación directa, habitualmente con fórceps. Para corregir su medialización puede aplicarse tracción a través de un tornillo de Schanz implantado en el cuello del fémur. La cadera es accesible a través de la lámina cuadrilátera fracturada, permitiendo eliminar fragmentos osteocondrales retenidos o diagnosticar lesiones condrales. La depresión en la zona de carga (caso de presentarse) puede corregirse desimpactando el techo con un elevador a través del trazo articular. Una vez reducida, se rellena con injerto óseo y se estabiliza con tornillos de soporte. Esta maniobra se aprecia en la figura 3. La reducción de la lámina cuadrilátera es imprescindible para constatar que la reconstrucción articular es anatómica. Puede lograrse ejerciendo un vector de fuerza lateral directamente a través de la placa endopélvica, que realiza en este sentido un efecto de soporte5,9. La figura 4 ilustra la exposición lograda con el abordaje y la capacidad de control de los fragmentos.

Figura 1.

La reducción de la fractura debe ejecutarse en dirección centrípeta (hacia la articulación), de modo que la movilización de los fragmentos articulares no se vea condicionada por la malreducción de trazos más periféricos. La disección de una ventana lateral es imprescindible para controlar fracturas altas de la columna anterior o la fosa ilíaca, como se aprecia en la imagen. Nótese el entallado, en que queda libre la extremidad ipsilateral.

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Figura 2.

Las imágenes corresponden a la paciente de la figura 1, una mujer de 51 años con una fractura de las 2columnas. A través de una ventana lateral accesoria, se redujo la fractura de la fosa ilíaca. Posteriormente, se desarrolló un abordaje de Stoppa a través del cual pudo reducirse y estabilizarse el resto de los componentes de la fractura, incluyendo la lámina cuadrilátera. La calidad de la reducción conseguida fue anatómica.

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Figura 3.

La imagen ejemplifica cómo es posible corregir la impactación del techo a través del foco de fractura. 1) Se aprecia la impactación superomedial y el extremo del tornillo de Schanz implantado en el fémur, sobre el que se tracciona. 2) Se introduce un periostótomo por debajo de la superficie articular para elevar la depresión. 3) La corrección se estabiliza temporalmente con agujas de Kirschner. 4) Estabilización definitiva con tornillos de soporte entre fragmentos articulares. Posteriormente, se aplicará la placa endopélvica.

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Figura 4.

En la imagen puede apreciarse el campo quirúrgico disponible desde el lado contrario a la lesión. Para una mejor exposición, utilizamos los retractores radiotransparentes del sistema PRO. En este caso, la medialización y la extensión de la columna anterior se corrigen con un empujador aplicado sobre la cresta pectínea. La fuerza se dirige en sentido lateral y caudal. Una vez lograda la corrección deseada, se completa la osteosíntesis con una placa de soporte endopélvica.

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Para la osteosíntesis del acetábulo y pelvis anterior se escogieron los sistemas de osteosíntesis acetabular y pélvica PRO Pelvis Reduction and Osteosynthesis Plating System y SPS Matta Pelvic System (ambos Stryker, Estados Unidos), incluyendo sus retractores secuenciales, placas rectas y curvas moldeables, placas anatómicas endopélvicas y tornillería asociada. Caso de asociar inestabilidad en el anillo pélvico, la osteosíntesis de la pelvis posterior se realizó con tornillos canulados sacroilíacos (aap Implantate AG, Alemania).

Se insertó en todos los pacientes un drenaje aspirativo en el espacio profundo, que se retiró 24h tras la cirugía. La sedestación y las transferencias con apoyo monopodal contralateral a la lesión se autorizaron 48h tras el procedimiento, momento en que se retiró la sonda urinaria.

Las variables recogidas fueron: características demográficas, antecedentes (que se aglutinaron empleando la clasificación McPherson para infección periprotésica de cadera10), mecanismo de producción, lesiones asociadas en pelvis u otras fracturas, modalidad de tratamiento emergente y definitivo (incluyendo la cronología de los hitos asistenciales, tiempo operatorio e implantes empleados) y resultados tanto clínicos como radiológicos, así como parámetros en análisis de sangre. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y analítico con la suite Stata (StataCorp; College Station, Texas, Estados Unidos). Para la comparación de proporciones, se empleó la prueba de la χ2 de Pearson. En la comparación de 2medias, dado el tamaño muestral, se usó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para la comparación de las medias de más de 2grupos se eligió la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis.

La tabla 1 resume datos sobre demografía, tipo y mecanismo lesional y modalidad de tratamiento. La tabla 2 resume el resultado de los procedimientos al final del seguimiento junto a las características de los pacientes.

Se trata de una muestra compuesta por 16 pacientes, 11 hombres y 5 mujeres. La edad media fue de 52 años (rango 28 a 81). Los accidentes de tráfico y las precipitaciones fueron los mecanismos causales más ubicuos. Las caídas de altura causaron fracturas habitualmente en pacientes ancianos. Quince de las 16 fracturas eran asociadas, siendo el tipo más frecuente la asociación de un trazo en la columna anterior con uno hemitransverso posterior. Todos los trazos transversos fueron transtectales o supratectales. En el único caso con un trazo en la pared posterior la estabilidad de la articulación permitió prescindir de un abordaje posterior. Todas las fracturas de 2columnas requirieron un abordaje ampliado. El tiempo operatorio medio fue de 214 min. Se observó un incremento del tiempo operatorio en fracturas de las 2columnas y aquellos pacientes con una inestabilidad del anillo pélvico asociada, diferencias que no fueron significativas. La media de tiempo que transcurrió desde el ingreso hasta la cirugía fue 9,4 días (rango 2 a 18). La mediana de la duración total del ingreso fue 19,5 días (rango 13 a 84, siendo este último el caso de un paciente con lesión medular ingresado para completar un régimen de fisioterapia intensivo). Todos los pacientes, a excepción de uno que desoyó las indicaciones de su cirujano, observaron una descarga de al menos 10 semanas sobre la extremidad intervenida. La duración media del seguimiento fue de 12 meses (rango 2 a 24). Hubo 3 pérdidas.

La disminución media en la hemoglobina fue de 2,1g/dl y en el hematocrito del 8,9%. Seis pacientes requirieron transfusión postoperatoria. La calidad de la reducción fue anatómica en 9 casos, imperfecta en 3 y pobre en 4. En todos los casos se obtuvo una reconstrucción concéntrica, congruente y continente de la articulación de la cadera. Siete pacientes presentaron alguna complicación relacionada con el procedimiento y 4 necesitaron procedimientos quirúrgicos adicionales. Hubo un caso de necrosis avascular de la cabeza femoral que se sobreinfectó por una siembra hematógena de origen urinario. Se llevó a cabo una artroplastia de cadera en 2tiempos. En el primer tiempo, se intentó una retirada del material de osteosíntesis, que fue imposible por motivos técnicos. La paciente está actualmente libre de signos de infección periprotésica. No hubo ningún caso de hernia, osificación heterotópica, lesión vascular o genitourinaria. Se encontró una mayor agregación de complicaciones en pacientes que fueron intervenidos empleando un abordaje ampliado con respecto a los que no lo requirieron, diferencia que fue estadísticamente significativa (p = 0,032).

Al final del estudio, en 3 de los 10 pacientes con un seguimiento prolongado se había implantado una prótesis: en 2casos por complicaciones y solo en uno por una artropatía postraumática sintomática. De los 7 pacientes que preservaban su articulación nativa, 3desarrollaron una coxartrosis, siendo 2sintomáticas.

La afectación de la lámina cuadrilátera aparece frecuentemente asociada a fracturas compuestas del acetábulo con trazos en la columna anterior, especialmente en ancianos. No es un componente localizado en zona de carga, pero influye en el resultado al suponer una mayor dificultad en la reconstrucción y ser su reducción imprescindible para lograr una adecuada congruencia articular11-13. Su manipulación es difícil a través de un acceso ilioinguinal. En cambio, con un Stoppa modificado es posible exponer el 80% de su superficie, así como la mayor parte de ambas columnas y la pared anterior del acetábulo14 (también ambos acetábulos con una única incisión). Se han desarrollado placas anatómicas con soporte sobre lámina cuadrilátera para uso específico a través de este abordaje11-15, que se han utilizado en 15 de los 16 casos del estudio.

Desafortunadamente, no todos los componentes de la fractura pueden ser manejados empleando esta técnica, siendo inviable reducir y estabilizar fracturas de la fosa ilíaca o que discurren muy altas en la columna anterior. Para ello es imprescindible el desarrollo de la primera ventana (lateral) del abordaje ilioinguinal clásico9. En estudios recientes, la combinación de la ventana lateral se ha reportado con una frecuencia desde el 40% de cirugías hasta su uso sistemático15-20. En nuestro estudio, ese ha sido el caso solo para el 19% de procedimientos. Aquellos pacientes en que se realizó un abordaje ampliado sufrieron más complicaciones, lo que probablemente es atribuible a una mayor complejidad de las lesiones (en 3 de ellos se trataba de fracturas de las 2columnas) y a una mayor exposición quirúrgica. Con un abordaje anterior intrapélvico tampoco es posible manipular fracturas de la pared posterior. En la presente muestra no ha sido necesario asociar ningún abordaje posterior, lo que es lógico dados los criterios de inclusión (afectación de la lámina cuadrilátera; mucho más frecuente en patrones con predominio anterior). No obstante, ha sido empleado hasta en el 32% de casos por otros autores5,21.

No pudimos relacionar unas mayores hemorragia y necesidad transfusional con la demora hasta la cirugía, la complejidad de la fractura o el tiempo operatorio. La duración media del procedimiento fue de 214 min, coherente con los previamente reportados que oscilan de 183 a 263 min5,16,17,19,21.

Experimentamos una alta tasa de complicaciones (44% del total). En publicaciones previas, la frecuencia de complicaciones ha oscilado del 7 al 33%; incluyendo las propias del abordaje (lesión de nervio obturador, grandes vasos, estructuras genitourinarias y hernias) y las comunes a cualquier osteosíntesis en la articulación de la cadera (infección, pérdida de reducción, seudoartrosis, tromboembolia, artropatía, necrosis avascular, etc.5,11,15-24). Debemos señalar que casi todas las fracturas eran asociadas y que más de la mitad de los pacientes nos fueron remitidos por su especial complejidad, sesgos que pueden haber afectado este resultado. No se encontró una relación entre la aparición de complicaciones y los factores teóricos de riesgo. Destaca la alta incidencia de infecciones (25%): 3en relación con el procedimiento y una hematógena sobre una necrosis avascular, cuando en la literatura ronda del 2 al 13%5,11,15-20,23,24. En los cultivos operatorios de las 3 infecciones del lecho quirúrgico se aisló Staphylococcus aureus sensible a meticilina, el germen más habitualmente reportado en la literatura25,26. En el caso restante se encontró un bacilo gramnegativo de origen urinario. Se han postulado distintos factores de riesgo cuyo incremento o presencia aumenta la probabilidad de infección tras osteosíntesis del acetábulo: tiempo operatorio, índice de masa corporal, tiempo de ingreso en intensivos, sangrado y necesidad transfusional, traumatismo abdominal o genitourinario y seroma de Morel-Lavallée25,26. En nuestro caso, no fue posible encontrar conexión con ninguno de ellos.

Una reducción de mala calidad se ha asociado a una función pobre, la progresión de la artrosis radiológica y la necesidad de artroplastia8,23,27,28. En la literatura, la proporción de casos en que se logra una reducción anatómica (separación máxima en zona de carga <1mm) con un abordaje de Stoppa oscila del 40 al 83%4,5,11,15-19,21-23,29. En nuestra serie, logramos una reducción de calidad anatómica en el 56% de los pacientes. No pudimos asociar datos sobre la calidad de reducción con la progresión de la artrosis o el dolor.

El presente trabajo presenta diversas limitaciones metodológicas: naturaleza retrospectiva, pequeño tamaño muestral, gran dispersión de variables independientes, ausencia de un grupo control que permita comparar la técnica con otras disponibles, seguimiento irregular de los casos, ausencia de test funcionales y evaluación radiológica por un solo observador. Particularmente, el bajo número de pacientes ha dificultado el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas. No obstante, hasta donde sabemos, se trata del primer reporte en lengua española sobre una serie de fracturas de acetábulo con afectación de la lámina cuadrilátera intervenidas a través de un abordaje Rives-Stoppa modificado.

Como conclusión, en nuestro estudio experimentamos una alta tasa de complicaciones, que atribuimos al proceso de adaptación a una nueva técnica y a la especial complejidad de las fracturas de la muestra. No obstante, consideramos que el abordaje de Stoppa es una alternativa válida y recomendable dadas sus ventajas técnicas: exposición fácil, amplia y segura; capacidad de manipulación de fractura y lámina cuadrilátera que permiten una reducción articular anatómica, y existencia de instrumentos e implantes específicos.

Todos los autores han recibido honorarios de Stryker en concepto de organización o participación en jornadas de formación o promoción sobre sus productos.