La configuración física y social de los hospitales lleva implícita la posibilidad de introducir efectos psicológicos adversos en las personas a las que atiende. Su configuración como potencial fuente de estrés, además de sus posibles consecuencias en lo físico, lo psicológico y lo social, han sido descritas y analizadas por diversos autores durante muchos años. De hecho, Barr1 ya advertía del alto precio que los pacientes debían pagar por la aplicación de las modernas técnicas y cuidados de la medicina. Un estudio de Schimmel2 observó que el 20% de los pacientes que ingresaban en un hospital podía llegar a presentar efectos adversos, excluyendo los factores relacionados con errores diagnósticos, tratamientos o alteraciones psiquiátricas no específicas. Estos trabajos concluían, además, que un 50% de los pacientes estudiados consideraba insatisfactorio el grado de comunicación con el personal que los atendía, lo que contribuía a provocar ansiedad en los pacientes, empeoraba su salud y alargaba la estancia hospitalaria3,4. Por su parte, Volicer y Bohannon5 detectaron la presencia de estrés durante la hospitalización e identificaron como estresores propios de la rutina hospitalaria los relacionados con las dificultades para obtener información acerca de los procesos terapéuticos, el desconocimiento de las consecuencias de la enfermedad, los peligros que entrañaban las pruebas realizadas, la falta de espacio íntimo en la habitación, la utilización de la jerga médica, el desarraigo de la familia, el trabajo, los amigos, etc. Sobre la base de este trabajo elaboraron la HSRS (Hospital Stress Rating Scale ‘Escala de Estresores Hospitalarios’), que cuenta con una traducción al castellano6 y su posterior factorialización7. Posteriormente, junto con otros(as) autores(as) en trabajos publicados entre 1977 y 1978, incorporaron el estudio de los factores cardiovasculares, sociodemográficos y las alteraciones psicológicas previas al ingreso8,9, gravedad de la enfermedad y presencia de dolor como variables moduladoras y afirmaron que algunas de ellas actuaban como predictoras del grado de estrés experimentado durante la hospitalización10. En la década de 1980 (según la línea propuesta en los trabajos de Schimmel en la década de 1960) los autores centraron su interés en aquellos factores directamente relacionados con los cuidados y con las dificultades de adaptación de los pacientes al medio11. La «obligación» de adoptar un papel pasivo y obedecer las instrucciones del personal sanitario se potencian durante la hospitalización12, y la dependencia se considera como la única expectativa comportamental asociada al paciente cuando ingresa; esto lo convierte en alguien que está allí para recibir cuidados, no para participar en ellos, lo que le genera una verdadera «devaluación» en lo personal y en lo psicosocial13. Por su parte, Rodríguez-Marín14,15 y Rodríguez-Marín y Zurriaga16 analizan en profundidad aquellos factores emocionales y estructurales relacionados con el medio hospitalario, como el aislamiento, la despersonalización, la pérdida de intimidad, la limitación de la movilidad, la reglamentación de las actividades, la dependencia forzosa, el grado de información deficiente, etc., que exigen al paciente una adaptación rápida y efectiva en el menor tiempo posible, aprehender normas nuevas, conductas e incluso modificar su escala de valores. Las investigaciones realizadas durante las 2 últimas décadas han ampliado el campo de estudio de los efectos adversos de la hospitalización y han abarcado temas como sus efectos sobre pacientes con diferentes enfermedades17,18, en pacientes ancianos hospitalizados19,20, o las diferencias entre la percepción de estrés hospitalario entre los pacientes y el personal sanitario21–23.

Sin embargo, el concepto tradicional de hospital de agudos en el que se ha llevado a cabo la mayor parte de los estudios anteriores, se ha visto superado por las nuevas formas de estructuración y organización de las instituciones sanitarias especializadas. Así, con el objetivo de cubrir las necesidades asistenciales concretas de una población de edad avanzada y enfermedad cronica, han surgido centros asistenciales (los hospitales sociosanitarios) especializados en sus cuidados.

De entre los usuarios más habituales de estos hospitales se encuentran los pacientes que tienen enfermedades respiratorias crónicas, que requieren varios ingresos anuales para su recuperación. De entre estas enfermedades, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la más habitual, con un 9,1% de prevalencia en España24. El paciente con EPOC presenta, antes y durante el ingreso, graves déficits tanto en lo físico como en lo psicosocial y lo emocional25, a lo que se debe añadir la pérdida progresiva de la movilidad física; esto repercute finalmente en su calidad de vida y en las relaciones sociales y familiares, una vez que es dado de alta26. Por su parte, Andenaes y Kalfoss27 observaron la presencia de grados elevados de estrés en pacientes con EPOC hospitalizados y concluyeron que un 58,7% de ellos mostraba diferentes grados de estrés en comparación con los pacientes no hospitalizados. Posteriormente, en su estudio de seguimiento (9 meses posteriores a la hospitalización)28 observaron una disminución del estrés, por lo que dedujeron que este trastorno había sido claramente provocado por la propia situación de ingreso hospitalario. Por otra parte, la revisión que se ha realizado de la bibliografía muestra que los estudios acerca de los efectos psicológicos de la hospitalización en general o del estrés en particular en pacientes con EPOC son prácticamente inexistentes, al igual que su relación con un factor psicosocial tan trascendente y estudiado en los últimos años como la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). En concordancia con lo expuesto anteriormente, las condiciones organizacionales y estructurales de los hospitales sociosanitarios donde ingresan los pacientes con EPOC son prácticamente las mismas que en los hospitales de agudos, por lo que, presumiblemente, el hecho de estar hospitalizado es una situación anómala y potencialmente estresante para la vida de estos pacientes. Sin embargo, como se avanzó anteriormente, los trabajos publicados acerca de los efectos adversos de la hospitalización se centraron únicamente en pacientes agudos que necesitan la atención sanitaria proporcionada en este tipo de hospitales, sin que se establezcan en la literatura médica estudios que analicen este fenómeno en los hospitales sociosanitarios ni en pacientes mayores con enfermedades crónicas, como la EPOC. De esta forma, el objetivo del presente estudio es determinar el grado de estrés provocado por la situación de hospitalización en pacientes con EPOC ingresados en un hospital sociosanitario de media estancia, para posteriormente describir cuáles son sus características más relevantes, los factores iatrógénicos potencialmente estresantes en el medio sociosanitario, identificar las estrategias de afrontamiento más representativas utilizadas por estos pacientes durante el ingreso y analizar su relación con la calidad de vida previa de la que disfrutaban antes del ingreso.

En los hospitales de media estancia sociosanitarios, los pacientes ingresados deben enfrentarse a las mismas rutinas y protocolos ya consolidados durante su historia, por lo que continúan expuestos a factores potencialmente estresantes inherentes a esa situación. El estudio original de Volicer y Bohannon5 y, posteriormente, el estudio realizado por Kendall6 consideraron la hospitalización como un episodio altamente estresante para quienes la experimentaban. Sin embargo, los resultados del presente estudio muestran que los pacientes con EPOC ingresados percibieron la situación de hospitalización como un acontecimiento en general poco estresante. Además, los factores iatrogénicos descritos como los más estresantes por los pacientes de esta muestra difieren considerablemente de los factores comentados durante la revisión teórica presentada. El análisis de los factores de estrés ha mostrado que los más estresantes han resultado ser «el cambio de hábitos», «la pérdida de control sobre el ambiente» que les rodea y «la pérdida de la intimidad» durante la hospitalización, mientras que la «pérdida de control sobre la enfermedad» «el ambiente» que les rodea, además de «la pérdida de la intimidad personal» fueron los factores que mayor estrés generaron a los pacientes de estos otros estudios5–7. Por otro lado, los factores menos estresantes en el presente trabajo han sido «la pérdida de autonomía», «la separación del cónyuge», «el miedo a las consecuencias» y «la ausencia de respuesta adecuada a las demandas», mientras que «el cambio de hábitos» era el factor que menos estrés generaba en los estudios antes citados. Concretamente, los estresores más potentes en la presente muestra han sido los relacionados con factores ambientales, mientras que, en los estudios previos5–7, estos mismos ítems ocupaban las últimas posiciones, al igual que en los estudios de Carr y Powers21 y de Richart et al22.

Por otra parte, las menores puntuaciones pertenecen a los ítems referidos a circunstancias probables en los hospitales de agudos, pero que no se han producido durante la hospitalización (pérdida de vista, audición u otros órganos vitales, problemas económicos). En los estudios ya citados, éstos aspectos ocupan las primeras posiciones en la lista de estresores hospitalarios. Finalmente, los ítems referidos a la falta de información por parte del personal sanitario fueron factores muy potentes de estrés en estos trabajos, sin embargo ocuparon bajas posiciones en el presente estudio, al igual que en el de Carr y Powers21.

Las discrepancias halladas en los resultados pueden deberse a varios factores: un primer factor se refiere a la edad de los pacientes, con una media de 20 a 30 años más que los estudiados en los trabajos anteriormente descritos. Los escasos trabajos con pacientes mayores hospitalizados ya destacaban que en este colectivo la disminución de la capacidad funcional y las dificultades de adaptación a un entorno no familiar, como el hospital, los convertía en pacientes más vulnerables a los efectos colaterales de la hospitalización. Otro factor importante se relaciona con la cronicidad de la enfermedad. De hecho, estudios como los de Becker y McVey33 y Gamarra34 diferencian a los pacientes agudos de los crónicos, y establecen que en éstos, a medida que avanzan la edad y la enfermedad, la demanda de cuidados y la necesidad de hallarse en un entorno protegido pasa a convertirse en un punto prioritario. El caso de los pacientes con EPOC estudiados se sitúa en esta misma línea. Debido fundamentalmente a la cronificación y a la necesidad de atención sanitaria continua ante la reagudización, estos pacientes llegan a considerar al hospital sociosanitario como un lugar que les brinda protección frente a las consecuencias negativas de su enfermedad y a los síntomas de disnea que los imposibilitan para continuar realizando las actividades de la vida diaria. Respecto a la disnea, los pacientes con disnea leve experimentaron mayor estrés, mientras que los pacientes con mayor grado de disnea parecieron ser los menos afectados por la rutina hospitalaria. Los resultados del presente estudio se encuentran en la misma línea que los resultados obtenidos por Elías et al35, que enfatizaban el papel de las variables mediadoras en la interpretación que hace el paciente del grado de disnea que tiene y en las respuestas que emite ante ella. Aspectos tales como la ansiedad (muy asociada a los tratornos respiratorios), la percepción de autoeficacia (especialmente en los cuidados) y el uso de estrategias de afrontamiento serían algunas de estas variables mediadoras36. Por otra parte, la obligación de adoptar un papel pasivo y obedecer las instrucciones del personal sanitario (a pesar de hallarse en disposición de hacerlo uno mismo) se vislumbran como la única expectativa aceptada por el propio paciente cuando ingresa en el hospital; esto lo convierte en sujeto receptor de cuidados (no en participante), lo que le puede generar una verdadera devaluación en lo personal y en lo psicosocial. Finalmente, otro aspecto para tener en cuenta respecto a los resultados del presente estudio ha sido el escaso grado de estrés de los pacientes con EPOC provocado por la comunicación entre el personal sanitario y el paciente, en comparación con los resultados de los estudios anteriores. Los autores de este artículo consideran que debido a las continuadas rehospitalizaciones se llega a crear vínculos entre pacientes y profesionales, lo que permite una comunicación más efectiva y directa y disminuye este efecto iatrogénico propio de la hospitalización.

Al analizar las estrategias de afrontamiento específicas, se ha constatado que la resignación, el retraimiento y la evasión o evitación son las formas preferentemente utilizadas por los pacientes con EPOC, mientras que, por el contrario, las estrategias que implican solución de problemas se han utilizado en muy pocas ocasiones. Esto probablemente se deba, por un lado, a la percepción de limitaciones del paciente a la hora de tomar decisiones en el medio hospitalario y, por otro lado, a las continuadas revaluaciones cognitivas que la situación requiere, lo que les proporciona información acerca de la efectividad de unas estrategias sobre otras37. Además, también se ha podido constatar el amplio uso de formas de afrontamiento basadas en el apoyo social utilizadas por los pacientes estudiados. Probablemente el cambio en la concepción del centro hospitalario desde un lugar desconocido y potencialmente dañino hacia un lugar que ofrece protección posibilite el desarrollo de estas estrategias de afrontamiento que resultan más efectivas a la hora de superar esta modalidad de estrés. Los autores del presente artículo entienden que futuras investigaciones deben tener en cuenta la flexibilidad en el afrontamiento del estrés38 (disponibilidad de estrategias de afrontamiento y la voluntad del sujeto de considerarlas todas), lo que permitiría establecer cuáles son las formas más adaptativas para los pacientes mayores e intervenir para modificar las formas que pudieran resultar desadaptativas.

Respecto a la CVRS general, el análisis comparativo mostró que los pacientes con EPOC con mala CVRS antes del ingreso experimentaron significativamente más estrés, en general, que aquellos que disfrutaban de una calidad de vida mejor. Además, el presente estudio constata que los pacientes con limitación de la movilidad física y dolor experimentan mayores grados de estrés en comparación con aquellos que no tienen estos problemas. En los pacientes de mayor edad con EPOC el dolor puede asociarse frecuentemente a factores de comorbilidad (osteoporosis, aplastamiento o fractura vertebral, etc.) y puede considerarse como un dolor de tipo crónico que, de por sí, es uno de los factores más incapacitantes a la hora de disfrutar de una buena calidad de vida y los convierte en pacientes más vulnerables al estrés. Así, el estudio de la percepción de dolor y sus consecuencias sobre el estado psicológico, en general, y la calidad de vida, en particular, es una variable importante para considerar a la hora de evaluar y tratar a estos pacientes en el medio sociosanitario.

Finalmente, los autores de este artículo consideran interesante añadir algunos comentarios acerca de las limitaciones de este tipo de estudios, en general, y del estudio aquí presentado, en particular. En primer lugar, se considera que el tamaño de la muestra estudiada fue relativamente bajo (n = 51), lo que responde a las dificultades encontradas a la hora de estabilizar clínicamente a pacientes mayores en fase paliativa y evaluarlos dentro de un contexto hospitalario tan restrictivo. Por otro lado, al ser el primer estudio en el que se evalúa en pacientes mayores crónicos el estrés generado en el medio sociosanitario, se carecía de bibliografía previa con la que comparar analíticamente los resultados, por lo que se optó por realizar una descripción de las diferencias y semejanzas respecto a estudios similares. En futuras investigaciones deben tenerse en cuenta estos aspectos, además de aquellos factores sociodemográficos, clínicos y psicosociales que interactúan en un fenómeno tan complejo como el estrés en el contexto hospitalario.