Un mecanismo de sujeción mal colocado podría ocasionar en el paciente una presión en cuello, tórax o parte superior del abdomen, dificultando la entrada de aire en los pulmones. La asfixia suele ser causada por:

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  Estrangulación. El dispositivo comprime el conducto aéreo contra el plano prevertebral, lo que causaría una anoxia de origen respiratorio19,54,57. La presión sobre estructuras adyacentes también podría provocar una isquemia encefálica, o incluso un síncope vasovagal si afectase al seno carotídeo20,35.

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  Asfixia postural o posicional por suspensión. La persona queda colgada del mecanismo, normalmente a nivel del tórax o de la zona abdominal, posición que dificulta la inhalación y reduce el volumen pulmonar58,59. El cuadro suele agravarse por el peso que ejerce el paciente contra la restricción, o si la cabeza queda en un plano inferior al cuerpo17,38; la hiperflexión de ésta sobre el cuello también obstruiría la entrada de aire23.

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  Sofocación por compresión toracoabdominal. Puede ocurrir cuando la persona queda atrapada en alguna parte de la cama, como por ejemplo entre el colchón y la barra lateral, lo que generará una presión sobre el tórax, dificultando su expansión y, por tanto, la inspiración pulmonar11,16,60. Además, los pacientes suelen acabar con la cara aplastada contra el colchón y uno de los brazos colocado bajo el cuerpo, lo que les impide agarrarse a algo para liberarse21.

Sobre este particular, investigaciones realizadas con voluntarios no evidenciaron un compromiso ventilatorio como resultado de encontrarse el cuerpo en esta posición; por ello sugieren que se consideren otros elementos de riesgo, como el estrés, la agitación o la presencia de diversas patologías, aspectos que, unidos a la postura en sí misma, llevarían al colapso del paciente20,61.

Diversos trabajos señalan que la restricción física causa en muchas personas un gran estrés físico y emocional, acompañado de ansiedad intensa, resistencia y agitación22,23,38. Esto desencadenaría una fuerte descarga de glucocorticoides y catecolaminas, las cuales podrían sobreestimular el corazón y provocar una arritmia fatal en pacientes con enfermedad vascular previa17,35,61. Otros autores añaden que la resistencia constante a la restricción generaría una acidosis metabólica que también tendría efectos cardiovasculares negativos. En caso de accidente, la capacidad del organismo para corregir dicha acidosis por compensación respiratoria se vería reducida, ya que la posición corporal determinada por la sujeción dificultaría la ventilación16,22.

Algunos expertos manifiestan que esta problemática no sólo afecta a ancianos, habiéndose referido muertes de personas jóvenes sometidas a inmovilización62.

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  Lesiones por caídas y golpes. Son frecuentes los traumatismos que siguen al intento de los ancianos de salir de la cama pasando por encima de la barra lateral63-65, la cual suele agravar las consecuencias al incrementar de forma considerable la distancia al suelo36,42,66. El uso de cinturones o chalecos de restricción en usuarios sentados tampoco elimina el riesgo de caídas. Determinados movimientos del anciano, desplazando su centro de gravedad hacia delante (p. ej., para intentar coger un objeto), pueden provocar el vuelco de una silla inestable con la persona sujeta a la misma67.

  También se han descrito otro tipo de lesiones, como laceraciones, hematomas e incluso luxaciones o fracturas producidas tras golpearse la persona contra las barras21,42,47; así como daños en el plexo braquial, debido a la presión de chalecos de restricción que se deslizaron a la zona axilar, o en los nervios cubital o radial por uso de muñequeras3,14,51.

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  Lesiones por quemaduras. Se han notificado incidentes por quemaduras en personas que eran sometidas a restricción. El origen del fuego tuvo relación con la circunstancia de que los pacientes se encontraban fumando en la cama, o bien trataban de quemar el dispositivo con el fin de liberarse11,50,53,56. En estos casos la primera medida preventiva es retirar cualquier objeto que provoque una llama, como cigarrillos o mecheros5,26; asimismo, es importante que los dispositivos se apliquen de forma que el paciente pueda ser liberado inmediatamente en una urgencia.

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  Aspiración. Se produce en personas sometidas a restricción en posición supina, en especial aquellas con bajos niveles de conciencia. Podría originar una asfixia, edema de pulmón o neumonía15,47,62.

Colocar una barra de protección se considera uno de los procedimientos más rutinarios y benignos. Sin embargo, este dispositivo se ha asociado con innumerables percances, por lo que su posible aplicación debe ser valorada adecuadamente44,68. Las complicaciones más graves se presentan cuando la persona queda atrapada en la barra o entre ésta y el colchón, con el consiguiente peligro de asfixia42,56,69.

Para investigar este tipo de incidentes, la FDA creó un grupo de trabajo, el Hospital Bed Safety Workgroup, que en 2006 emitió una guía informativa, dirigida a profesionales y fabricantes, donde, entre otras cuestiones, se describen las zonas con mayor riesgo de aprisionamiento (tabla 1)70. Con el fin de prevenir dicho problema los expertos han propuesto la normalización de los modelos de barras laterales y que se incorporen en el diseño recomendaciones acerca de sus dimensiones, las cuales habrán de tener en cuenta las medidas antropométricas determinadas para este tipo de usuario71. Así, la Comisión Electrotécnica Internacional (International Electrotechnical Commission [IEC]) publicó en diciembre de 2009 un documento sobre camas hospitalarias donde establece los requisitos de seguridad que debería cumplir este mobiliario72. En nuestro país está prevista la elaboración de una norma UNE que contenga todos estos aspectos.

Con respecto a la valoración de las distancias de seguridad debe recordarse que éstas pueden verse alteradas por diversos factores, como la altura a la que esté colocada la barra lateral, la elevación del cabecero o los pies de la cama o el grado de compresibilidad del colchón, el cual puede cambiar con el tiempo debido a su uso42,43,73. Por ello, los espacios de riesgo se deben medir con el somier tanto en posición horizontal como articulado, y con las barandillas subidas completamente o en una posición intermedia25,27.

De igual forma, a la hora de adquirir nuevo equipamiento se tienen que revisar las indicaciones del fabricante60,70,71, especialmente si se van a combinar productos de diferentes empresas, como camas y colchones; si su tamaño no es el apropiado, se incrementan los espacios por donde puede deslizarse y quedar atrapado un paciente de pequeña constitución57. En este caso, una solución es colocar piezas de espuma que rellenen los huecos existentes en la cama; y con el fin de evitar que la persona se cuele entre las barras, éstas se pueden recubrir con protectores acolchados60,70,73.

Por otro lado, también deben valorarse los desgastes de ciertas partes del mobiliario, como los tornillos y abrazaderas que sujetan la barra a la cama71. El uso cotidiano o los movimientos bruscos y continuos de los ancianos agitados suelen deteriorar estas piezas, lo que podría ocasionar la caída del dispositivo en un momento dado21,25. En un estudio sobre la seguridad de las barras laterales se pidió a unos voluntarios que ejercieran sobre éstas una presión similar a la que realizarían los ancianos en su intento de apartarlas. La mayoría de ellas se soltaron al no soportar la tensión, siendo los elementos más frágiles las citadas piezas71; de hecho, son muchos los accidentes en los que los pacientes consiguieron desencajar la barra lateral en su intento de bajar de la cama17,18. Asimismo, cuando fallan las abrazaderas, las barras laterales presentan una excesiva movilidad y pierden su verticalidad; ello suele aumentar el espacio entre éstas y el colchón, facilitando que la persona quede atrapada71.

Por todo esto, el diseño de los dispositivos tiene que cumplir los más exigentes controles ergonómicos y, durante el tiempo que estén en uso, ser sometidos a un mantenimiento regular24,40,68. Así, en algunos países se realiza una inspección periódica y obligatoria del mobiliario clínico para comprobar su estado74.

Con relación a las caídas desde la cama, debe tenerse en cuenta la diferencia de altura entre la parte superior del colchón y la barra protectora. Un colchón muy alto, o la colocación de uno de aire sobre otro convencional, disminuye la protección que ofrece la barra al facilitar que la persona la sobrepase25; por ello, se recomienda disponer de barras laterales cuya altura supere la de la parte superior del colchón en, al menos, 220mm72.

La bibliografía científica también advierte del funcionamiento de determinados colchones de aire, que se elevan excesivamente en el centro y crean un efecto rampa que empujaría a la persona hacia el lateral de la cama43; el riesgo aumentaría si el colchón, al continuar expandiéndose, presionase el cuerpo contra los barrotes75. Miles realizó un estudio en el que investigó 35 muertes en cama detectando que en 21 de ellas estaba involucrado un colchón de aire que había sido colocado sobre uno normal75.

Por último, debe recordarse que las barras laterales no se han diseñado para impedir que el paciente salga de la cama si es su voluntad, y mucho menos cuando se encuentra agitado; en estos casos suelen resultar ineficaces24,25,65. En 1998, el Servicio de Salud Británico solicitó a los proveedores información sobre la finalidad de estos dispositivos, afirmando la mayoría que su propósito era únicamente prevenir caídas76. De hecho, algunas camas disponen sólo de barras parciales que dejan una zona libre para que la persona, si lo desea, pueda bajar con más seguridad77,78.

Una medida que evita algunos de estos riesgos es prescindir del uso de barras laterales y utilizar camas eléctricas ajustables en altura cuyo colchón puede posicionarse cerca del suelo66,77,79. Si bien en este caso las caídas son más frecuentes, no suelen producirse lesiones graves42,73,78; además, éstas se minimizan colocando colchonetas a ambos lados de la cama60,63. Una opción más económica es situar directamente el colchón en el suelo, aunque esta estrategia suele parecer poco respetuosa y genera lógicas incomodidades a los cuidadores73. El uso de camas bajas se puede complementar con la colocación de alarmas electrónicas que adviertan de la intención del paciente de salir de la misma80,81.

La seguridad de estos mecanismos radica en su correcta aplicación. Así, la literatura científica sugiere que en algunos accidentes los propios profesionales, con el fin de permitir cierta movilidad a los ancianos, originaron el problema al no colocar firmemente el mecanismo18,56. En otros, un excesivo movimiento corporal del paciente pudo haber aflojado la fijación19,43.

Un cinturón mal ajustado no inmovilizará adecuadamente a los pacientes encamados, los cuales podrían desplazarse hasta el lateral de la cama y acabar colgados por el dispositivo, con el consiguiente riesgo de sufrir una asfixia posicional por suspensión14,36,45. Para mejorar la seguridad, el cinturón debe disponer de un fijador lateral que impida que la persona se mueva por la cama o gire el cuerpo en su eje longitudinal; en este último caso, además, el dispositivo se retorcería progresivamente comprimiendo el abdomen18,54. Algunos expertos también recomiendan que cuando se use este tipo de restricción en pacientes encamados se instalen barras laterales3,17,35. Otros plantean que se coloque la cama en su posición más baja; de ese modo, si un paciente quedase suspendido del dispositivo, la proximidad al suelo permitiría que su cuerpo se apoyase en el mismo, proporcionando un cierto alivio en la tensión y disminuyendo el peligro de asfixia56.

La aplicación de cinturones o chalecos de sujeción en personas que se encuentran en silla de ruedas también entraña riesgos11,37,67. Calder, en un estudio sobre accidentes en pacientes que utilizaban este mobiliario, identificó 44 muertes por asfixia, advirtiendo que, si bien se trataba de situaciones insólitas, en su mayoría habrían sido fácilmente prevenibles82. Los problemas suelen producirse cuando la persona se escurre desde la silla hacia el suelo y queda atrapada por el dispositivo, que le comprime el cuello o el tórax19,32,58. Para impedir esto, los cinturones deben contar con una sujeción pélvico-perineal que frene el deslizamiento del cuerpo19. También se han descrito sucesos similares en los que la asfixia la causó una bandeja o mesita que estaba acoplada a la silla11.

Si bien los fabricantes indican que los accidentes disminuirían si se aplicasen correctamente los dispositivos, en algunos casos éstos habían sido colocados de forma adecuada pese a lo cual sucedió el percance19,36,54. Por ello, varios expertos apuntan a que el riesgo podría deberse al mecanismo de restricción en sí mismo, y recomiendan que se revise el diseño de ciertos modelos o que se contraindique su empleo en determinadas circunstancias19,44. Una alternativa son los cinturones con velcro, los cuales ayudan a posicionar al paciente al tiempo que pueden ser desabrochados con facilidad. La inclinación hacia atrás del respaldo de la silla también evita el deslizamiento de la persona y, por tanto, la necesidad de utilizar este tipo de restricción37.

La bibliografía científica cita también accidentes mortales en los que se habían utilizado ciertos objetos, normalmente sábanas o vendas, a modo de cinturón46,47,62. En algunos casos, el dispositivo adquirido al fabricante había sido modificado por el personal para incrementar la eficacia de la contención31.

Un trabajo publicado en nuestro país hace menos de una década detectó que en uno de los centros estudiados se empleaban dispositivos no homologados en el 84,5% de los residentes83; esto debe considerarse una grave irresponsabilidad, máxime cuando se hace en instituciones que tienen que velar por la seguridad de los pacientes. Los expertos insisten en que, si hubiera que aplicar una restricción, se use material homologado56; por ello, recomiendan adquirir aquellos productos que cumplan los requisitos esenciales de seguridad, o cualquier otro que pueda establecer la normativa para su comercialización, y que ostenten el distintivo CE en su etiquetado84.