Las personas mayores (PM) son más vulnerables a las infecciones que la población joven1. La mayor susceptibilidad a las infecciones se ha atribuido al proceso de envejecimiento anatómico, fisiológico e inmunológico, al estado nutricional deficiente y a la mayor prevalencia en ellos de enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, pulmonares, diabetes mellitus) y síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, incontinencias, inmovilidad) que predisponen a la infección2–4. La función inmunitaria, particularmente la inmunidad mediada por células, está disminuida en las PM5.

En las PM es frecuente que las infecciones sean más graves y sean causa importante de muerte, discapacidad y deterioro funcional1,6.

El sistema urinario, el respiratorio y el cutáneo cubren más de la mitad de los casos documentados de infección y el proceso de envejecimiento afecta especialmente a estos sistemas1. Esto explica que las PM tengan mayor susceptibilidad a tipos concretos de infección6.

Las PM institucionalizadas en centros gerontológicos (CG) son más susceptibles a la infección. Esto es así por el uso de dispositivos invasivos, por el ambiente institucional que puede facilitar la transmisión de organismos entre residentes y personal trabajador7 y porque el usuario institucionalizado suele ser en una proporción alta un anciano dependiente, con altos niveles de discapacidad funcional y con comorbilidad alta comparado con el anciano de la comunidad8. Así, las enfermedades infecciosas constituyen uno de los principales motivos de hospitalización y una de las principales causas de mortalidad en los CG9.

La importancia de la infección en los CG radica, además, en su elevada frecuencia, en la tipología de los microorganismos que la provocan, en la repercusión sobre la morbilidad y mortalidad de los residentes, en el incremento de las cargas asistenciales del personal sanitario, en la dificultad de realización de pruebas complementarias y en el aumento del coste de la atención sanitaria que conlleva. El estudio de las características de la infección en estos centros ayuda a identificar problemas prioritarios y a plantear estrategias de intervención10,11.

Estudios en diferentes países en los CG han revelado prevalencias entre el 5 y el 16%12.

En relación con la incidencia, existen muy pocos estudios en CG.

Entre los estudios publicados, la densidad de incidencia de infección en personas mayores, tanto en servicios de geriatría hospitalarios como en servicios de cuidado post-operatorio, rehabilitación o CG, varía entre 2,7 y 9,5 por 1.000 pacientes-día4,9,13–16.

El objetivo de este trabajo es medir la frecuencia de la infección nosocomial en CG, conocer su tipología y factores de riesgo y monitorizar las tendencias a lo largo del tiempo.

Se ha entendido la infección nosocomial como aquella que comienza después de las 48h de ingreso en un centro sanitario, en un intento de contabilizar aquellos procesos infecciosos que se han adquirido como consecuencia del ingreso en éste4. Los cambios acontecidos en las últimas décadas, como la cirugía mayor ambulatoria, las endoscopias, la quimioterapia, los hospitales de día, CG, etc., han conducido a modificar esta definición para incluir a todo proceso infeccioso relacionado con un ambiente o técnica sanitaria que comienza después de las 48h del contacto sanitario, creándose el término «infecciones asociadas a los cuidados sanitarios»17. En este trabajo hablaremos de «infección nosocomial» refiriéndonos en nuestro caso al proceso infeccioso que aparece al menos 48h después del ingreso en el CG.

En el estudio de prevalencia estaban llamados a participar los CG Fraisoro, Rezola, Txara-1, Lamourous y Alai Etxe, centros de 85, 128,120, 117 y 70 plazas, respectivamente, pertenecientes (en el momento del estudio) a Fundación Matia (FM). Hay que tener en cuenta que no todos los centros participaron todos los años ni todas las plazas estaban ocupadas en las fechas del corte de prevalencia. La FM gestiona en la actualidad un hospital de media estancia de 103 camas, 7 CG con 722 residentes y un centro de discapacitados con 76 residentes (www.matiaf.net).

Se realizó un seguimiento de la prevalencia de infección entre los años 2006 y 2009 a través de cortes transversales (uno al año). El día del corte se recoge la siguiente información: CG, datos demográficos, situación funcional con la escala de Barthel, situación cognitiva mediante el examen cognoscitivo de Lobo, diagnósticos principales, factores de riesgo intrínseco (desnutrición, obesidad, insuficiencia renal, diabetes mellitus, neoplasias, EPOC, inmunodeficiencia y cirrosis hepática) y extrínseco (existencia de sistemas urinarios, líneas venosas y sondas nasogástricas), existencia de úlceras por presión, localización/es de la infección actual, realización o no de cultivo, antimicrobiano utilizado y tolerancia a la vía oral. Las infecciones en más de un foco en un paciente se clasifican como infecciones separadas.

Las infecciones se definieron con los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention18 (CDC), aunque la caracterización exacta del tipo de infección depende de la posibilidad de realización de pruebas complementarias. Se recoge el agente etiológico en los casos en que es conocido.

Dada la complejidad de medida de la incidencia, se realizó un estudio piloto en el centro Txara-1 entre marzo de 2008 y marzo de 2010. La densidad de incidencia se calcula mediante el cociente entre la suma de los cursos de antibiótico prescritos a los residentes (a una primera infección) durante el periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos de observación. La recogida de datos fue posible mejorando la coordinación clínico-farmacéutica, registrando paciente, localización de la infección, tipo de antimicrobiano utilizado y duración de éste.

Con los datos de la incidencia de infección se analizan varios factores de riesgo que puedan influir en las infecciones respiratorias y urinarias.

El análisis estadístico se realiza con el paquete estadístico SPSS v. 15.0. Para conseguir los estadísticos descriptivos de la muestra (media±desviación estándar) se realiza un análisis descriptivo. Los intervalos de confianza de las prevalencias e incidencias se calculan mediante el método de Wilson. Para el análisis de los factores de riesgo asociados con la presencia de infección se calculó el riesgo relativo con su intervalo de confianza del 95%. Se calculó la p mediante la prueba de al chi al cuadrado, tomando como significación estadística una p<0,05.

Los resultados se analizaron en la Comisión de Farmacia y Terapéutica y Enfermedades Infecciosas de FM, formada por médicos, farmacéuticos, enfermeros y dirección que se reúne cada dos meses.

El residente tipo en los CG es una mujer, de 84 años, con una alta prevalencia de demencia, una alta prevalencia de malnutrición y una alta dependencia. La población institucionalizada presenta una prevalencia alta de de diabetes, broncopatía crónica, incontinencia urinaria y fecal e insuficiencia renal crónica funcional (tabla 1).

La prevalencia de infección de los centros participantes en los 4 últimos años está entre el 4,80 y el 6,44%, y las infecciones respiratorias y urinarias son las más importantes, seguidas de la cutánea (principalmente de úlceras por presión) (tabla 2).

Los resultados de los 2 últimos años del estudio de incidencia en el centro piloto están entre 3,45 y 5,77 infecciones por 1.000 residentes-día. Los resultados se muestran en las tablas 3 y 4. La infección respiratoria tiene mayor incidencia que la urinaria.

Durante el primer año, el 20% de los residentes que tuvieron infecciones urinarias presentaron 2 infecciones urinarias al año y el 14% presentó 3 infecciones urinarias o más. Durante el segundo año, el 18% de los residentes que tuvieron infecciones urinarias presentaron 2 infecciones urinarias al año y el 20% presentó 3 infecciones urinarias o más.

En el estudio de incidencia, analizando los diferentes factores de riesgo asociados a la infección respiratoria (tabla 5), se aprecia una correlación estadísticamente significativa entre infección respiratoria y presencia de disfagia, EPOC o malnutrición; sin embargo, no existe dicha correlación con ciertas enfermedades neurológicas (demencia, accidente cerebrovascular, Parkinson).

Respecto a los factores de riesgo de infección urinaria analizados (tabla 6) (diabetes, malnutrición, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, etc.), no se aprecia relación significativa con los diferentes factores de riesgo. Sin embargo, hemos encontrado que el 69,4% de los pacientes con incontinencia urinaria presentan una infección de orina, mientras que sólo el 12,2% de los continentes la presentan y el 18,4% de los pacientes con accidentes ocasionales. En cambio, en pacientes con incontinencia fecal hay infección urinaria en un 36,1% de los pacientes, en un 27,8% de los pacientes con accidentes ocasionales de incontinencia fecal y en un 36,1% de los pacientes incontinentes fecales.

En los cortes de prevalencia realizados los últimos 4 años en diferentes CG, la prevalencia de infección es del 6,27, el 6,44, el 5,36 y el 4,80%, respectivamente.

La prevalencia de infección en los CG no se conoce bien, entre otras razones por la falta de consenso en las definiciones de infección, por la menor implantación de los programas de prevención y control de la infección que en los hospitales tradicionales de agudos y por las características heterogéneas de los propios CG19,20.

Para la comparación con los resultados de otros autores, debe tenerse en cuenta que los diferentes estudios utilizan diferentes criterios para definir los diferentes tipos de infecciones y que existe gran heterogeneidad entre las poblaciones de CG, por lo que la comparación directa de los resultados es complicada. Aun así, resumiremos los datos disponibles más interesantes.

Uno de los primeros estudios es el de Nicolle21, que recopiló datos de prevalencia en CG y encontró una prevalencia entre el 1,6 y el 32,7%. Prácticamente todos los estudios identifican las infecciones urinarias sintomáticas, las infecciones respiratorias y las infecciones cutáneas como las más frecuentes.

Respecto a datos españoles, existen escasos datos de cortes de prevalencia en CG. El trabajo de Sanchez et al22 del grupo EPINGER valora una tasa de prevalencia en centros sociosanitarios de Cataluña del 6,5%. Un estudio piloto de prevalencia en 5 centros sociosanitarios del mismo grupo de autores catalanes estudió a 477 pacientes con una edad media de 78 años. La prevalencia de pacientes con infección nosocomial fue del 5,8% y la prevalencia de infección nosocomial del 6,5% (el 2,3% en larga estancia y el 23% en paliativos). Entre estas infecciones nosocomiales, el 39% era infecciones de vías respiratorias bajas y el 19% infecciones urinarias19. Estos datos se asemejan bastante a los nuestros.

El estudio de Eriksen23 en varios CG (77% de los residentes > 80 años) realizó 2 cortes anuales (junio, octubre) durante 2 años y encontró una prevalencia de infección nosocomial entre el 6,6 y el 7,6%. Las más frecuentes fueron en todos los cortes las urinarias (entre el 49 y el 53%), seguidas de las cutáneas (entre el 23 y el 27%), las del tracto respiratorio inferior (entre el 17 y el 21%) y las del sitio quirúrgico (entre el 5 y el 7%). En este caso, aunque los datos de prevalencia se asemejan bastante a los nuestros, en nuestro estudio las infecciones respiratorias son más frecuentes en algunos cortes que las urinarias. Puede haber influido el hecho de que dentro del concepto de infección respiratoria, según los criterios diagnósticos de los CDC, se hayan incluido en nuestro estudio infecciones de vías respiratorias altas y bajas (incluidas neumonías) dada la dificultad de realizar pruebas complementarias en este recurso.

En el estudio de prevalencia realizado en CG por Chen24 la muestra tenía una media de edad de 83 años (rango 60-107 años) y encontró una prevalencia del 5,7%. Las infecciones más frecuentes eran el resfriado común o faringitis (1,9%), infecciones de piel o tejidos blandos (1,4%) e infecciones urinarias sintomáticas (0,6%). Los datos aportados por este estudio se asemejan mucho a los nuestros aunque, en nuestro caso, la prevalencia de infección urinaria es mayor que la de piel y tejidos blandos.

Los estudios de prevalencia dan una visión general de la carga y distribución de las infecciones nosocomiales. Los resultados pueden utilizarse para priorizar medidas de control de la infección y para poner en marcha estudios más detallados de incidencia de infección nosocomial23. Teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios publicados tanto desde el punto de vista metodológico, como en la tipología de los centros, el mejor indicador es conocer las tasas de infección nosocomial propias de cada centro e ir evaluando a lo largo del tiempo dichos indicadores, sensibilizando del problema a los profesionales.

En relación con la incidencia, la densidad de incidencia de infección en nuestro estudio piloto en un CG muestra una incidencia entre 3,45 y 5,77 infecciones por 1.000 residentes-día. Se observa que la infección más frecuente es la respiratoria, seguida de la urinaria y cutánea.

En los estudios de incidencia, la comparación de los datos es, como en los de prevalencia, complicada por las diferentes definiciones de caso y por las diferencias entre poblaciones de CG. Aun así, resumiremos los resultados de algunos estudios que, por cierto, se asemejan bastante a los obtenidos por nosotros.

Varios estudios han estudiado la incidencia de infección en CG. En ellos, la incidencia variaba de 2,7 a 9,5 infecciones/1.000 pacientes-día. La incidencia de infección respiratoria fue de 0,4 a 4,4 infecciones/1.000 pacientes-día, la urinaria de 0,1 a 2,4 infecciones/1.000 pacientes-día y la de piel y tejidos blandos de 0,5 a 2,1 infecciones/1.000 pacientes-día13–16.

El trabajo español de Faus9 estudió las infecciones urinarias en un CG y encontró que un 32% de los pacientes presentaron al menos 2 episodios de ITU al año. En nuestro estudio de incidencia, un 34-38% de los pacientes presentaron al menos 2 episodios de ITU al año, dato que es similar al obtenido en este estudio.

Analizando los diferentes factores de riesgo asociados a la infección, se aprecia una correlación estadísticamente significativa entre infección respiratoria y presencia de disfagia, EPOC o malnutrición; sin embargo, no existe dicha correlación con ciertas enfermedades neurológicas que implican un aumento del riesgo de aspiración (demencia, accidente cerebrovascular, Parkinson)25,26.

Los factores de riesgo para la infección respiratoria en unos estudios fueron los siguientes: tener EPOC, fumar, uso de glucocorticoides por vía oral, deterioro cognitivo severo, historia de ictus, recibir alimentación asistida, estado funcional disminuido y el encamamiento15,24,27.

En cuanto a las infecciones urinarias, no se aprecia en la cohorte una correlación estadísticamente significativa con diferentes factores de riesgo, aunque llama la atención que la presencia de incontinencia urinaria establecida implique un aumento de riesgo de presencia de infección urinaria, sin existir esta correlación en los residentes con accidentes ocasionales de orina. Respecto a la incontinencia fecal, aunque es un factor de riesgo de infección urinaria, en nuestro estudio tiene igual probabilidad en residentes continentes como incontinentes fecales.

Un estudio encontró que la presencia de un catéter urinario era un factor de riesgo significativo de infección urinaria24. Unos autores indican que es importante actuar frente a los factores de riesgo que pueden ser influenciados, por ejemplo, realizar guías de catéteres urinarios y restricción de su uso15.

Algunos autores recomiendan establecer métodos estandarizados para ajustar las ratios de infección a la comorbilidad en los residentes de CG28.

Los CG son recursos sociales heterogéneos con perfiles de residentes variados (mayor o menor dependencia, diferentes cargas de comorbilidad) y diferentes ratios de personal asistencial, que condiciona en gran medida la vía de administración de las terapias e influye de forma importante en la capacidad de administración de tratamientos intensivos iniciales parenterales, especialmente en aquellos centros que no disponen de enfermería durante las 24h.

Los protocolos de actuación en cada centro —guías de práctica clínica—, el uso racional de los antibióticos, favorecer la interrelación con los centros hospitalarios de referencia, así como el extremar las medidas de higiene y vacunación son elementos clave sobre los que es posible incidir3.

La variabilidad de los resultados en estudios de frecuencia y la amplitud de factores asociados a las infecciones nosocomiales en PM institucionalizadas justifica un estudio riguroso del problema, pues permitirá emprender acciones para mejorarlo4,10,11. Además, conocer la prevalencia y la incidencia de estos procesos y sus características ayuda a monitorizar tendencias, a facilitar comparaciones y, según el caso, a tomar medidas preventivas al respecto, garantizando la seguridad asistencial.

Nuestro estudio tiene limitaciones, ya que sólo se miden las infecciones tratadas con antibióticos sistémicos, por lo que los datos pueden estar subestimados y además no se incluyen infecciones fúngicas ni virales. Aun así, los datos obtenidos nos orientan acerca de la realidad diaria en esta tipología de centro.

Consideramos que nuestro estudio es importante por varios motivos: a) que muestra la prevalencia/incidencia de infección a lo largo de varios años; b) es útil para vigilar las tendencias mediante comparación de la prevalencia/incidencia con el tiempo: c) permite relacionar patologías con riesgo, y d) este problema se ha estudiado muy poco en este tipo de instituciones.

Para concluir, debemos decir que la incidencia y la prevalencia de las infecciones en CG sigue siendo poco conocidas. Su conocimiento es importante pues permite relacionar factores de riesgo con la frecuencia de aparición de infecciones y comparar datos y aplicar las medidas preventivas más adecuadas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.