En referencia a la carta científica «Influencia de la demencia en la recuperación funcional de la fractura de fémur en la población anciana» por Guil Sánchez1, que concluye que aquellos pacientes con demencia sometidos a un largo tratamiento rehabilitador en su muestra, presentan mayor mortalidad, peor índice de Barthel al alta, menor eficacia rehabilitadora medida con el índice de Montebello y, menor porcentaje de alta a domicilio; se pone en manifiesto que a día de hoy la rehabilitación sigue suponiendo un reto para los que trabajamos con demencias con fractura de cadera, a la hora de determinar qué pacientes son los más adecuados para continuar el tratamiento en una unidad de media o larga estancia.
En un ensayo recientemente publicado que realiza un análisis detallado de este subgrupo de pacientes, Stanvell et al.2 apuntan a que estos no deben ser excluidos de los programas de rehabilitación, ya que se benefician de una correcta evaluación multidisciplinar geriátrica. En el primer trimestre de intervención, los pacientes habían recuperado la marcha dentro del domicilio y, al año, las actividades básicas que tenían antes de la fractura. Por lo tanto, a pesar de la dificultad que presenta el paciente con demencia para seguir las directrices de un tratamiento rehabilitador, se está demostrando que los pacientes se benefician de rehabilitación a largo plazo ya que requieren más tiempo para su recuperación funcional. Cierto es que en los estudios realizados hasta el momento, existen limitaciones: la gran heterogeneidad de los propios estudios y la existencia de criterios de exclusión en la admisión en las unidades por considerar su potencial rehabilitador limitado, hecho que se discrimina más en estadios moderados de demencia. Por otro lado, parece razonable pensar que medir la eficacia rehabilitadora únicamente centrada en la recuperación de las ABVD no es adecuado en este tipo de pacientes donde el principal objetivo debería venir de la mano de mejorar la calidad de vida percibida, no solo por el paciente sino por el cuidador, evaluando otros factores como la recuperación de la marcha, el control del dolor y complicaciones, y el mejor soporte social.
La fractura de cadera y la demencia en el anciano presentan un aumento exponencial durante los últimos años, siendo en la actualidad un problema de salud pública por su carga socioeconómica con importante morbilidad y mortalidad asociada. Esta relación ya ha sido descrita en la literatura como «amistades peligrosas»3, compartiendo características comunes como ser muy frecuentes e invalidantes. Sin embargo, la heterogeneidad de la fractura de cadera y los factores de mortalidad y mal pronóstico han hecho que distintos autores busquen subgrupos para poder predecir recuperación funcional y riesgo de mortalidad. El estudio de Penrod et al.4, que intenta encontrar grupos homogéneos dentro de los pacientes con fractura de cadera, describe que el subgrupo de mayores de 85 años con demencia, mayor dependencia previa y comorbilidad presentan peor pronóstico rehabilitador y mayor mortalidad. Este hallazgo se repite en el estudio de Alarcón et al.5, que objetiva que los mayores de 84 años con mayor dependencia y demencia presentaban peores datos de recuperación (un 30%) y mayor mortalidad (hasta el 70%). Aún así, en la mayoría de estudios, se siguen eludiendo otros factores pronósticos como son: el tiempo de tratamiento rehabilitador en función de recursos, problemática social individual, actividades instrumentales y calidad de vida como objetivos.
La evaluación funcional debe entenderse como un proceso global y multidimensional, por lo que se ha de ser cuidadoso a la hora de planificar las estrategias rehabilitadoras y al analizar los resultados conseguidos. Para valorar la consecución de los objetivos propuestos en cada una de estas áreas es imprescindible conocer perfectamente la situación previa y la capacidad funcional, utilizando escalas para valorar la evolución. Actualmente, las más utilizadas son el índice de Barthel y sus versiones modificadas y el Functional Independence Mesure con niveles parecidos de fiabilidad, validez y sensibilidad. El índice de Barthel es capaz de detectar un progreso o deterioro en ciertos niveles del estado funcional, aunque la capacidad para detectar cambios en situaciones extremas y en pacientes con demencia es limitado.
Respecto a la efectividad de la rehabilitación en Unidades de Recuperación Funcional varía según el modelo utilizado, obteniendo resultados muy heterogéneos; aunque se dispone de una creciente evidencia sobre la rehabilitación específica de los pacientes geriátricos complejos, incluidos aquellos con demencia6. La ganancia funcional o el índice de Montebello son indicadores con frecuencia utilizados en la evaluación en estas unidades. Sin embargo, hay que puntualizar que deben valorarse con prudencia los resultados, ya que la no ganancia funcional no es siempre sinónimo de ausencia de beneficio funcional7, pues en la práctica clínica pueden estar condicionadas por la complejidad de las características de los pacientes y, por tanto, para mejorar su interpretación es necesario conocer su relación con comorbilidad, grado y tipo de demencia, así como tipo de soporte social.
En definitiva, estudios como los de Guil Sánchez1 sobre lo conseguido tras una larga rehabilitación nos tiene que hacer reflexionar sobre cuánto hemos de invertir en recursos, qué escalas son las más adecuadas para valorar la eficacia del tratamiento y si debería evaluarse simultáneamente otro tipo de indicadores como la calidad de vida en los resultados asistenciales para pacientes con demencia y fractura de cadera.
