El delirium es una alteración de la consciencia caracterizada desde el punto de vista clínico por síntomas en 3 dominios nucleares: dominio cognitivo (atención, orientación, capacidad visuoespacial y memoria), dominio circadiano (ciclo sueño-vigilia y conducta motora) y dominio del pensamiento de orden superior (curso del pensamiento y lenguaje)1. Su presentación suele ser aguda y su curso fluctuante1,2. La importancia clínica del trastorno viene incrementándose progresivamente conforme las evidencias científicas demuestran su efecto deletéreo a múltiples niveles, así como los potenciales beneficios de diversas medidas preventivas y terapéuticas. Su definición actual lleva implícita la dicotomía diagnóstica (presencia o ausencia de delirium), aunque trabajos recientes parecen demostrar que dicha dicotomía debería expresarse más como un continuo ordinal parecido a otras variables de relevancia clínica, de tal manera que se pudiera establecer la posibilidad de medidas diagnóstico-terapéuticas eficaces en un momento cronológico más precoz y hacer el seguimiento y tratamiento apropiado. Surge así el concepto de delirium subsindrómico (DSS), que abarcaría aquellas circunstancias subumbrales del delirium en base al número, tipo y/o gravedad de los síntomas. El DSS puede darse sin progresión al delirium, presentarse en el período prodrómico o durante la resolución del mismo, pudiendo incluso persistir por largo tiempo. De hecho, el Neurocognitive Disorders Work Group (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) ha discutido el rol del DSS en el DSM-V y exhorta a los investigadores a aportar datos que ayuden a delinearlo3. Hay muy pocas referencias en España sobre este tema, salvo alguna pequeña reseña en los artículos de revisión y un estudio reciente sobre la prevalencia en los pacientes geriátricos4,5.

El objetivo del presente trabajo es revisar los trabajos publicados sobre el DSS hasta noviembre de 2012, y analizarlos teniendo en cuenta sus implicaciones para los pacientes geriátricos, así como sugerir futuras líneas de investigación.

Se han seleccionado todos los artículos publicados en español e inglés desde enero de 1990 hasta noviembre de 2012 con los términos «DSS» y «subsyndromal delirium» en las siguientes fuentes de información: PubMed, UptoDate, Clinical Evidence, Fisterra, Ovid, ISI Web of Knowledge (WOK), NICE pathways, Medscape, Cochrane Library, PsycInfo y Google académico. Se escogió 1990 como punto de corte dado que se acepta que fue en esta década cuando aparecieron los primeros trabajos empíricos significativos sobre este concepto, después de que se formulasen por primera vez en 1980, unos criterios operativos independientes para el diagnóstico del delirium6,7. No se realizaron restricciones posteriores a la búsqueda ya que se obtuvo un número relativamente bajo de artículos que incluyeran tanto en el título como en el abstract los términos descritos (n=52). Se excluyeron aquellos estudios con análisis retrospectivos (de fuentes secundarias de información) o escasa calidad estadística, los case reports y aquellos en los que se encontró mediante la lectura de la introducción, los métodos y los resultados que el DSS no era relevante. El resumen de los 14 principales trabajos analizados en la presente revisión queda reflejado en la tabla 1. Finalmente, para complementar la revisión, se realizó un rastreo retrospectivo de la bibliografía correspondiente a cada uno de los trabajos incluidos en dicha tabla.

Los criterios diagnósticos de cualquier entidad patológica son la base fundamental sobre la que asienta el desarrollo posterior a nivel clínico, preventivo, terapéutico o experimental. El concepto de DSS está emergiendo actualmente y no existen criterios clínicos universales para su diagnóstico.

El delirium fue incluido por primera vez como trastorno independiente por la American Psychatric Association en la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) en 19808. Desde entonces ha habido 3 revisiones del manual que han conducido a 2 cambios en la definición de los criterios de delirium: DSM-III-R (1987) y DSM-IV (1994)9. Los criterios DSM-IV y DSM-IV-TR (2000) son los mismos. Los criterios diagnósticos del DSM-IV son menos restrictivos que los de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revisión (ICD-10) o que los del DSM-III-R, y así pues llevan a diagnosticar más casos de delirium, incluso si en realidad son subsindrómicos, que cuando se usan definiciones más restrictivas10,11.

El primer grupo de trabajo que empleó de manera significativa el concepto de DSS fue el de Levkoff et al.. En sus primeros trabajos12,13 definían como casos de DSS los pacientes con manifestaciones incompletas de delirium y los combinaba con aquellos sin síntomas de delirium. En un artículo posterior, Levkoff et al. dividieron su muestra en DSS incidente (los que desarrollaban uno o más síntomas como alteración de la consciencia, desorientación, o alteraciones perceptivas durante el ingreso hospitalario, pero que no cumplían los criterios DSM-III de delirium), delirium incidente (cumplían los criterios de delirium) y normal o no delirium. Al alta, el 44% de los que tenían delirium eran institucionalizados frente al 10% de los casos con DSS y ninguno de los normales. El grupo de Levkoff objetivó que el 69,2% de los pacientes experimentaban un periodo prodrómico antes del DSS y que hasta el 82,3% podían continuar teniendo síntomas individuales de delirium sin llegar a los criterios DSM hasta 6 meses después del alta14.

Otros autores empezaron también a definir el DSS en términos de agudeza, gravedad, y tipo de síntomas, pero sin llegar a dilucidar la entidad como tal15. Marcantonio et al. en el 2002, definieron que en su estudio sobre las consecuencias del delirium en los mayores de 65 años ingresados para cirugía de cadera, tenían DSS aquellos pacientes que no llegaban a cumplir todos los criterios del Confusion Assessment Method (CAM)16. Posteriormente Cole et al. en pacientes geriátricos hospitalizados, con alto porcentaje de demencia, conceptualizaron el DSS como la presencia de 2 o más de los siguientes síntomas: alteración de la consciencia, inatención, desorientación o alteraciones perceptivas; medidas mediante el CAM o el Delirium Index (DI)4. Otros autores definieron DSS como la presencia de uno o más síntomas «centrales» del CAM, sin llegar a tener un diagnóstico completo y sin progresar a delirium17–19.

Fann et al. combinaron la Delirium Rating Scale (DRS) y la Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) para realizar valoraciones diarias de adultos ingresados por trasplante de medula ósea y encontraron que días antes de que se pudiera hacer el diagnóstico de delirium muchos presentaban déficits cognitivos, cambios en la conducta motora, labilidad afectiva y alteraciones en la percepción y el pensamiento20. Posteriormente, en 2 estudios se definió como casos de DSS a los pacientes que tuvieran puntuaciones entre 8 y 1321, o entre 8 y 15 en la Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R98)22. En estos trabajos se comprueba que la gravedad de la alteración del ciclo sueño-vigilia, de los cambios en la actividad motora, de las alteraciones en la percepción y afectividad, así como la forma aguda de inicio son comparables entre el DSS y el delirium. Mientras que la gravedad de las alteraciones cognitivas, del pensamiento superior y del contenido del pensamiento en los pacientes con DSS fue intermedia entre el delirium y los controles por debajo del punto de corte definido en cada uno de los 2 estudios.

En las Unidades de Cuidados Intensivos se utilizan escalas específicas para esa situación clínica. El DSS se ha definido en este ámbito como la presencia de uno a 3 síntomas de delirium en la Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), sin alcanzar el punto de corte y sin progresar a delirium. Los síntomas incluían: nivel alterado de consciencia, inatención, desorientación, psicosis, alteraciones motoras, labilidad afectiva, lenguaje alterado y cambios del ritmo sueño-vigilia23,24.

Algunos autores han realizado comparaciones entre las diferentes definiciones de delirium y DSS, recalcando la importancia de estandarizar una definición universal y que permita avanzar en términos de investigación clínica25,26. Además, es probable que en las poblaciones con un alto porcentaje de demencia, como los pacientes geriátricos, sea necesario utilizar definiciones más estrictas de DSS para evitar el sesgo de confusión entre los síntomas de delirium y los del deterioro cognitivo de base5.

Casi todos los estudios incluidos en esta revisión fueron hechos en muestras que incluían pacientes con demencia, lo que puede dificultar el estudio de la semiología del DSS. Además, muchos se centran en estudiar las consecuencias más que las características clínicas del DSS y usan criterios o definiciones a priori, lo cual restringe la exploración fenomenológica detallada (tabla 1). Los artículos que definen como casos de DSS a los pacientes que no cumplen todos los criterios de algún sistema diagnóstico como el DSM, o de algún algoritmo como el CAM (que se basa en los criterios DSM-III-R), podrían hacer que se diagnostique erróneamente DSS en sujetos con alteraciones cognitivas inespecíficas.

Trzepacz et al. publicaron recientemente un Análisis de Datos Primarios (ADP) de estudios realizados en América, Europa y Asia. El objetivo de dicho estudio fue delinear el fenotipo del DSS (sin usar definiciones a priori) en 859 sujetos sin demencia, provenientes de diversos contextos clínicos, evaluados mediante la DRS-R9827. Esta escala de 16 ítems no se basa en ninguna clasificación diagnóstica e incluye las características conocidas del delirium. La gravedad de los síntomas puede ser puntuada entre 0 (normal) y 3 (máximo) y contiene descripciones precisas para cada posible puntuación en cada uno de sus ítems28. En el citado ADP se realizó un análisis de conglomerados en el que se incluyeron todos los ítems de la DRS-R98, para obtener los 3 grupos de comparación (controles sin delirium, DSS, delirium) y posteriormente, análisis discriminantes entre los grupos. En general, la gravedad de los síntomas del DSS fue intermedia en comparación con los controles y los casos de delirium (fig. 1). Las características nucleares del delirium discriminaron casi el 80% de los sujetos con DSS de los controles. Teniendo en cuenta las puntuaciones obtenidas por los pacientes con DSS en los ítems de la DRS-R98 que evalúan los dominios nucleares del trastorno, los autores proponen que de manera provisional, a nivel clínico se podría utilizar la combinación de cinco síntomas definitorios de DSS que podemos ver en la tabla 227.

Figura 1.

Representación radial de las puntuaciones en los 16 ítems de la DRS-R98, obtenidas por un grupo multicultural de 224 pacientes sin delirium, 138 pacientes con DSS y 497 pacientes con delirium.

Fuente: reimpreso de Trzepacz et al.27, con el permiso de Elsevier.

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Finalmente, los autores de este trabajo abogan por la inclusión del DSS como una entidad clínica en los manuales diagnósticos dentro de la categoría de delirium, lo cual facilitaría el reconocimiento clínico precoz y fomentaría su investigación mediante la estandarización de la definición.

Al no existir unos criterios clínicos definitorios estandarizados del DSS, las cifras varían ampliamente según el tipo de población, ubicación y criterios utilizados para el diagnóstico. Con los datos limitados de que disponemos en la actualidad, la prevalencia varía desde el 12 al 75,6%5,19,25,29–35. En algunas poblaciones ambulatorias específicas, como los pacientes con cáncer de cabeza y cuello estudiados por Bond et al., la prevalencia es inferior, en torno al 7,2%35. Respecto a la incidencia varía del 4,6 al 69%19,25,29–35. El único trabajo sobre DSS en España, se realizó de manera multicéntrica en ancianos hospitalizados, objetivando una prevalencia de DSS del 22,3%. Los criterios clínicos diagnósticos de DSS utilizados se basaron en los de Marcantonio17, y se usó la DRS-R98 como variable continua para cuantificar la gravedad del trastorno5.

Los factores de riesgo incluyen: edad16,18,23,29–31, demencia16,29,30, gravedad de enfermedad23,29,30, mayor comorbilidad16, síndromes geriátricos, historia de delirium previo y desnutrición5. Los datos de incidencia, prevalencia y factores de riesgo, deben interpretarse con cautela, en espera de ser confirmados en estudios mediante criterios clínicos estandarizados validos.

No existe actualmente ningún trabajo que analice la fisiopatología del DSS aunque es de suponer que como entidad perteneciente al espectro clínico del delirium, debe estar íntimamente relacionada con este. Aunque la propia fisiopatología del delirium no se conoce aún en profundidad, se acepta que es una respuesta estereotipada a diversas lesiones que pueden originarlo (etiologías) y que provocan una alteración de los procesos corticales superiores, como puede evidenciarse en el enlentecimiento generalizado del electroencefalograma (EEG) y en su rango amplio de síntomas que abarcan los dominios nucleares del síndrome y sus características asociadas (síntomas psicóticos y afectivos). El hecho de que todas las perturbaciones fisiológicas terminen generando los mismos cambios en el EEG y una expresión clínica común lleva a pensar que terminan por producir una disfunción en ciertos circuitos y neurotransmisores específicos (esto es lo que se conoce como la hipótesis de la vía neuronal común o la analogía del embudo). Desde el punto de vista neuroquímico, la explicación más estudiada sobre la vía neuronal común del delirium, es que se trata de un estado de baja actividad colinérgica/alta actividad dopaminérgica6.

Matsushima et al. describieron un enlentecimiento prodrómico en el EEG asociado con alteraciones en el sueño en pacientes ingresados en una unidad especializada en cuidados cardiovasculares36. Se desconoce de momento la intensidad de las alteraciones en el funcionamiento cerebral en el DSS o si por el contrario hay un umbral de dichos neurotransmisores para las manifestaciones clínicas.

Independientemente de la definición y del contexto, el DSS se asoció a malos resultados funcionales, cognitivos, estancia hospitalaria, institucionalización y mortalidad18,19,23,24,29,30, que habitualmente eran intermedios entre los que tenían y los que no delirium. Este efecto deletéreo parece mantenerse a largo plazo16,17,37.

Cole et al. detectaron un peor pronóstico para los casos de DSS (pacientes geriátricos que cumplían entre 2 y 4 características de los criterios DSM-III-R para delirium) en comparación con controles, con mayores tiempos de estancia, reducción en el estado funcional cognitivo, mayor frecuencia de institucionalización y de mortalidad. Estos desenlaces se correlacionaron con el numero de características clínicas que tenían los pacientes (Cole et al, 2003). Marcantonio et al. encontraron que los pacientes mayores de 65 años ingresados para cirugía de fractura de cadera que tenían DSS según su definición, tenían peor pronóstico a 6 meses (más mortalidad y deterioro en la realización de las actividades de la vida diaria) que los controles16. Bourdel-Marchasson et al. definieron arbitrariamente que los pacientes mayores de 75 años admitidos a una unidad geriátrica que cumplían con alguna(s) pero no todas las características evaluadas por el CAM tenían DSS y encontraron que dichos pacientes tenían mayor probabilidad de ser institucionalizados19.

A nivel terapéutico son muy escasos los trabajos relacionados directamente con el concepto de DSS. El más interesante es un trabajo que compara en un grupo de pacientes sometidos a cirugía cardiaca, la efectividad de 0,5mg de risperidona oral vs. placebo cada 12h, para prevenir el paso de DSS a delirium. En ese trabajo, el 13,7% de los sujetos que recibieron el principio activo y el 34% del grupo con placebo terminaron desarrollando un delirium plenamente establecido (p<0,05)38. Otro trabajo demostró que el uso de un protocolo estandarizado de tratamiento del delirium en las UCI, era capaz de disminuir de manera significativa el delirium, pero no el DSS39. Actualmente, en http://www.clinicaltrials.org solo hay un trabajo que analice la conversión de DSS a delirium. Se trata de un ensayo con haloperidol frente a placebo en la Universidad Northeastern, el cual actualmente está reclutando pacientes en una UCI. Es reseñable que uno de los criterios de exclusión para entrar en este estudio sea el ser mayor de 84 años. No existen estudios sobre estrategias no farmacológicas específicas para acortar la duración del DSS posterior a un episodio de delirium.

Es necesario un avance significativo en todos los aspectos del delirium, pero quizás uno de los que más vaya a destacar en los próximos años sea el del DSS por su capacidad preventiva y diagnóstica precoz, pudiendo intervenir antes de la presentación del cuadro plenamente establecido.

El grupo de de Trzepacz está trabajando en la elaboración de unos criterios diagnósticos provisionales para el diagnóstico del DSS basados en sus estudios sobre los dominios nucleares del delirium y la fenomenología del DSS, así como en su estudio sobre el impacto que tiene el deterioro cognitivo, entre otros aspectos, en el delirium geriátrico1,6,27,40-42.

También es posible que en las nuevas definiciones del DSM se incluya por lo menos la opción de diagnosticar el DSS como «delirium not elsewhere classified» (delirium no clasificado en otro apartado). La existencia de unos criterios fiables permitirá el diseño y validación de instrumentos clínicos apropiados a los diversos ámbitos en los que el DSS pueda presentarse, incluido el geriátrico y facilitará la investigación traslacional.

A pesar de que la población anciana se ve afectada con mucha frecuencia por este trastorno, en el único trabajo en curso de prevención del paso de DSS a delirium, uno de los criterios de exclusión es precisamente la edad avanzada. Esto conduce a un claro sesgo a la hora de extrapolar conclusiones. No tenemos noticia de que en España o Hispanoamérica se esté llevando a cabo ningún trabajo sobre DSS en la población geriátrica, y eso marca un amplio campo de investigación en muy diversos ámbitos clínicos. Ocurre lo mismo en el otro extremo de la vida (edad pediátrica, con inmadurez del sistema nervioso central), que también podría tener una gran frecuencia de DSS.

La inadecuada investigación sobre la fenomenología del DSS contrasta con su importancia clínica y posible consideración por diversos autores como una entidad independiente. Los trabajos al respecto, son heterogéneos y no utilizan una definición común, por lo que se dificulta la extrapolación de resultados. El trabajo de Trzepacz et al. se centró en estudiar la semiología del DSS en un espectro amplio de pacientes no «contaminado» por el diagnóstico de demencia, con una herramienta diseñada para el estudio fenomenológico del delirium sin usar definiciones a priori, y aclara que en estos pacientes hay alteraciones en los 3 dominios nucleares del trastorno. A pesar de las diversas definiciones usadas, las personas con DSS tienen una mortalidad mayor, así como peor desempeño cognitivo y funcional en el seguimiento en comparación con los controles. El desarrollo de unos criterios fiables para el diagnóstico de DSS permitirá desarrollar la investigación en relación con su fisiopatología y tratamiento (farmacológico y no farmacológico), entre otras áreas. Creemos que es fundamental la investigación multidisciplinar a este nivel por los importantes potenciales beneficios clínicos del tratamiento precoz. Dado que la prevalencia de delirium se incrementa con la edad, son necesarios más trabajos sobre el DSS en esta población.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.