Es uno de los FR más importantes por ser el más susceptible de ser modificado. Los ancianos son especialmente vulnerables al efecto deletéreo de la falta de movilidad debido principalmente a la disminución en la capacidad de reserva muscular que se produce con la edad. Con frecuencia los pacientes mayores tienen poca movilidad durante los ingresos hospitalarios, estimándose en algunos estudios que entre el 73 y el 83% del tiempo de estancia hospitalaria lo pasan en la cama36,37.

La inmovilidad produce una rápida pérdida de la masa muscular, disminuye la síntesis de proteínas musculares, induce cambios en las estructuras articulares que limitan la movilidad, favorecen la aparición de contracturas y disminuye la capacidad aeróbica8,38,39. Estos cambios afectan principalmente a las extremidades inferiores, que es el principal condicionante del impacto negativo sobre la funcionalidad31,32 y aparecen de forma muy temprana, siendo evidentes tras 48h de reposo en cama40.

Al comparar los distintos grados de movilidad durante el ingreso y su relación con la aparición de DFH, Zisberg et al.9 describen que una baja movilidad (definido como estar inmovilizado en cama o levantado al sillón solo una vez al día) frente a una alta movilidad (definido como caminar por la habitación y al menos una vez al día salir de ella) es un FR independiente para presentar DFH, con un aumento del riesgo de 18 veces más. Este trabajo demuestra además que existe un efecto «dosis dependiente» del grado de movilidad sobre la funcionalidad y que los efectos negativos de una baja movilidad afectan tanto a los que presentan deterioro al ingreso como a los que no. Así, la principal conclusión es que se debe promover la movilidad en todos los pacientes, tanto en los considerados de riesgo, como en los que a priori no lo son.

Es un síndrome geriátrico muy frecuente en el anciano hospitalizado, con una prevalencia al ingreso del 14-24% y una incidencia durante la hospitalización que puede llegar al 56%41. El CCA se ha identificado como FR independiente para sufrir DF tras la hospitalización42,43. Aunque no son del todo conocidos los mecanismos que relacionan el CCA con el desarrollo de DF, probablemente se deba a la mayor frecuencia de complicaciones en estos pacientes, como caídas, incontinencia, inmovilidad por empleo de sujeciones, efectos secundarios de los psicofármacos, úlceras por presión, broncoaspiración, y aumento de la estancia hospitalaria principalmente41,44–46.

Por otro lado, el principal factor predisponente para presentar un CCA es la propia hospitalización47,48. Aunque algunos factores no pueden modificarse, varios estudios avalan que al menos entre el 30-40% de los CCA son potencialmente evitables mediante estrategias de intervención49,50. En nuestro grupo se describió que una intervención multicomponente de medidas no farmacológicas, e integrada en la rutina asistencial diaria, logró disminuir la incidencia de delirium y de DF asociado en el grupo de intervención51.

La situación funcional basal o previa al ingreso (habitualmente considerada como la situación funcional 2 semanas antes) se ha relacionado con la situación funcional al alta hospitalaria. Así, en la literatura están descritos como FR independientes de peor evolución funcional en el ingreso un índice de Barthel previo menor de 6016,52, la mayor dependencia previa para las actividades instrumentales13,16,28,53–55 y el uso previo de ayudas técnicas (bastón, muleta, andador) para caminar56–58. Es necesario apuntar sin embargo la existencia de un efecto suelo de este FR tal y como se comenta en el trabajo de Abizanda et al.16, quienes sugieren que aquellos que basalmente presentan una situación basal muy deteriorada o de dependencia total no pueden empeorar más.

En sentido contrario, una buena situación previa es predictora de buena evolución funcional al alta. Así, en el trabajo de Zisberg et al.9, aquellos pacientes sin DF basal fueron 2,5 veces más susceptibles de recuperar su situación previa en el momento del alta. En el trabajo de Volpato et al.28, en el que se estudió una población con una situación basal de completa independencia en las ABVD, tan solo el 6,7% de los pacientes sufrieron DFH.

En cuanto a las diferentes trayectorias de deterioro, los pacientes que sufren DF prehospitalización (DF al ingreso respecto a la situación basal) presentan peor evolución funcional durante la hospitalización, con menores tasas de recuperación al alta2,9,59. En el trabajo de Mudge et al.10 solo el 42% de los que DF prehospitalización recuperó su situación basal al alta. Un índice de Barthel menor de 65 al ingreso ha sido descrito como FR independiente de DFH al alta11. Gutiérrez Rodríguez et al.15 identificaron el DF al ingreso como FR independiente de DF al mes del alta y Abizanda et al.16 demostraron que la pérdida funcional al ingreso era la principal variable que influía sobre la discapacidad y mortalidad al alta y al mes. Por último, se ha visto que es un FR para la institucionalización al alta24 y para volver a acudir al servicio de urgencias60.

A pesar de contar cada día con hospitales más modernos y con las últimas tecnologías aplicadas con fines diagnósticos y terapéuticos, por desgracia muchas de las prácticas diarias de atención hospitalaria siguen siendo anticuadas y están basadas en costumbres más que en procedimientos con beneficio demostrado y muchas veces en contra de lo que dicta la evidencia científica61. Nos referimos con ello a todas aquellas indicaciones que limitan la movilidad de los pacientes, como el mantenimiento excesivamente prolongado de vías y catéteres (que, por otra parte, favorecen la aparición de infecciones), las restricciones físicas (sujeciones, barandillas), el encamamiento prolongado, el miedo excesivo a que los pacientes se puedan caer, las acciones que interrumpen el descanso nocturno, el uso excesivo de psicofármacos, etc. Además, se favorece la aparición de complicaciones como el CCA41,62. Muchas de estas medidas probablemente tengan escasa repercusión en el paciente joven, pero son claramente perjudiciales para la población mayor.

Por otro lado, existen multitud de barreras físicas en los hospitales que limitan la movilidad de los pacientes, como las camas altas, habitaciones estrechas que dificultan el uso de ayudas técnicas, sillones demasiado bajos, cuartos de baño no adaptados, etc. Por último, y probablemente más importante, está la escasa concienciación entre los profesionales que atienden a esta población de riesgo y, por tanto, la ausencia de motivación para evitar muchas de las situaciones potencialmente evitables.

Es un factor claramente asociado a la aparición de DFH. Covinsky et al.2 describieron que el 23% de los pacientes entre 70 y 74 años presentaron al alta alguna disminución en su situación funcional en comparación al 50% en el grupo de los mayores de 85 años. En otro trabajo, Cruz Lendínez et al.63 observaron que el 16% de los menores de 85 años presentaban DF al alta frente al 67,5% de los mayores de 85 años. Hay más estudios que concluyen que es a partir de los 85 años cuando existe mayor riesgo de sufrir DFH64–66. Puesto que la edad no es un factor que podamos modificar, debemos tener muy presente que es la población mayor de 85 años en la que deberemos poner más énfasis e iniciar todas las medidas necesarias para prevenir el DFH.

La existencia de deterioro cognitivo es frecuente en el paciente mayor hospitalizado y claramente es un subgrupo de riesgo para sufrir DFH. Ello se debe a que con frecuencia presentan problemas de movilidad, trastornos de conducta que llevan al uso de psicofármacos y sujeciones físicas, peor descanso nocturno y como consecuencia son más proclives a sufrir en el ingreso complicaciones como caídas, CCA, incontinencia, úlceras por presión, etc.67 Todas estas complicaciones suelen desembocar en deterioro de la capacidad funcional.

El bajo rendimiento cognitivo al ingreso ha sido identificado en varios estudios como FR independiente para presentar peores resultados funcionales al alta de la hospitalización11,13,53,54,68–72. Además, Sands et al.68 demuestran que existe una relación gradual, de forma que los que presentaron más errores en el Short Portable Mental Status Questionare al ingreso, mostraron peor evolución funcional durante la hospitalización.

Con frecuencia, la existencia de alteración cognitiva pasa inadvertida, por lo que es imperativo realizar una evaluación temprana. Así, se recomienda evaluar de forma rutinaria la función cognitiva en el paciente mayor al ingreso mediante algún test de screening67. Este hecho tan asumido por los geriatras, debería generalizarse también al resto de especialidades que atienden a población mayor, para identificar adecuadamente este grupo de riesgo y poner en marcha las medidas oportunas para evitar el DFH.

La prevalencia de síntomas depresivos en ancianos hospitalizados varía ente el 10-25% en función de los criterios diagnósticos empleados73.

La relación entre los síntomas depresivos y la evolución funcional en el ingreso hospitalario ha sido estudiada desde hace años. Covinsky et al.74 describieron que los pacientes con 6 o más síntomas depresivos al ingreso presentaron 3 veces más riesgo de DFH, en comparación con los que solo tuvieron 2 o menos síntomas de depresión. Aunque no se conocen con claridad los mecanismos fisiopatológicos de tal asociación, es fácil pensar que los síntomas negativos como la apatía y la anhedonia, el bajo apetito e ingesta con mayor riesgo de desnutrición, el peor descanso nocturno, los efectos secundarios de los psicofármacos y la peor evolución de las patologías de base que con frecuencia presentan estos pacientes tienen un impacto directo negativo sobre la evolución funcional75. De forma recíproca, el DF empeora la sintomatología depresiva, estableciéndose un círculo vicioso que es necesario detectar y tratar de romper. La depresión no siempre se diagnostica adecuadamente en el paciente anciano, por lo que es necesario realizar una evaluación del estado de ánimo en todo paciente mayor hospitalizado y poner en marcha las medidas necesarias para evitar el DFH.

La enfermedad que provoca la hospitalización también puede influir en la aparición de DFH. En el trabajo de Sager et al.13, ninguna categoría diagnóstica excepto el cáncer se asoció con mayor riesgo de DFH. Los mismos autores, en el trabajo realizado para diseñar la herramienta para identificación de ancianos de riesgo «Hospital Admission Risk Profile» (HARP), describen que ningún diagnostico se asoció de forma independiente con la pérdida de función en el ingreso53. Hay otros trabajos que concluyen igualmente que el diagnóstico de la enfermedad aguda considerado de forma aislada tiene escaso valor predictivo de DFH11,15,23,76.

A mayor número de fármacos empleados, mayor es la probabilidad de prescripción potencialmente inadecuada (PPI) y de la aparición de reacciones adversas a medicamentos (RAM)77,78. En la población mayor ambulatoria está demostrado que la PPI se asocia a peor situación funcional y mayores tasas de ingreso hospitalario79,80. En el paciente mayor ingresado, la posible relación como FR de DFH fue estudiada por Corsonello et al.81, concluyendo que las RAM parecen asociarse con el desarrollo de DFH, pero su estudio no tenía la potencia suficiente para determinar con claridad la asociación de la PPI con el DFH, siendo necesarios más estudios en ese sentido. Por otro lado, los resultados avalan la hipótesis de que la aparición de RAM es a su vez marcador de pacientes en riesgo de DFH. En el estudio para el desarrollo de la escala Identification of Seniors At Risk o functional decline (ISAR) de screening de DFH, el tomar 3 o más fármacos se mostró como FR independiente para la aparición de DFH57.

Entre los fármacos con más efectos adversos sobre la movilidad y el equilibrio destaca el grupo de los psicofármacos, y en especial las benzodiacepinas y los neurolépticos. El paciente mayor es más sensible a sus efectos y los elimina de forma más lenta, asociándose su uso a la aparición de complicaciones como CCA, caídas y fracturas82,83.

Además de los ya expuestos, se han estudiado otros aspectos como FR de DFH, como son las alteraciones sensoriales de la vista y del oído57,58 en la medida en que contribuyen a la aparición de complicaciones como el CCA y las caídas, limitan la movilidad del paciente y su interacción con el medio. También está demostrado cómo el antecedente de haber presentado alguna caída en el año previo es un FR independiente para el DFH11,28,54. Sin embargo, otros potenciales FR como la desnutrición y un bajo soporte sociofamiliar, que muy probablemente contribuyan también a una peor evolución funcional durante el ingreso, necesitan de estudios que específicamente analicen su posible papel para poder hablar de una clara evidencia al respecto.

El entrenamiento físico, especialmente de las extremidades inferiores, podría ayudar a preservar y mejorar la capacidad funcional del anciano91. Se ha evidenciado que los músculos de las personas mayores responden muy bien al entrenamiento físico intenso. En este sentido, nuestro grupo92 describió cómo un grupo de nonagenarios institucionalizados no solo presentaban buena tolerancia a un programa de ejercicio intenso de fortalecimiento muscular, sino que lograban un aumento de la fuerza en las extremidades inferiores y una disminución de la incidencia de caídas. De hecho, el aumento de la fuerza muscular conseguido tras el entrenamiento depende más de la intensidad del ejercicio que de otras variables como la edad, el sexo o el estado de salud91. La importancia de aumentar la fuerza de las extremidades inferiores como objetivo de intervención ha sido tomada muy en cuenta desde hace varios años y, así, la mayoría de los programas de intervención existentes se centran en dicho aspecto.

La Cochrane Collaboration publicó en el año 2007 una revisión de los trabajos realizados hasta la fecha sobre el efecto del ejercicio en el anciano hospitalizado por enfermedad médica aguda93. En ella se seleccionaron los trabajos que analizaban el efecto del ejercicio, bien como parte de una intervención multidisciplinar geriátrica (IMD) o bien sólo ejercicio adicional, comparado con la atención convencional. Tan solo en 5 estudios se proporcionan datos de funcionalidad en el momento del alta, por lo que son los únicos que en sentido estricto analizan la evolución funcional durante el ingreso23,26,94–96 y cuyas características se resumen en la tabla 4.

En los trabajos que incluían IMD, esta se basó en aplicar los principios de la atención geriátrica integral. En los trabajos de Landefeld et al.23 y Counsell et al.94 la IMD fue similar y consistió en un modelo de atención especializado en el anciano (Age Care of Elders) basado en adaptación del entorno, plan de cuidados centrado en el paciente, protocolos para prevención de síndromes geriátricos, planificación del alta y revisión médica diaria. El programa de ejercicio que incluía consistió en caminar o ponerse en pie 3 veces al día e ir caminando a la sala de actividades (para ejercicio y al ir a comer). En el tercer trabajo con IMD que incluía ejercicio frente a la atención convencional26, el grupo de intervención recibió de forma adicional una valoración por un equipo de geriatría (liderado por un psicogeriatra y que incluía una enfermera de enlace, un fisioterapeuta y 3 enfermeras más que la atención convencional). Dicho grupo recibió tratamiento de fisioterapia y rehabilitación para prevención del DFH, pero no se especifica en qué consistió dicha intervención. En estos 3 trabajos con IMD que incluían ejercicio se obtuvieron mejores resultados funcionales a lo largo del ingreso frente a la atención convencional, y en los 2 que solo evaluaban el ejercicio aislado hubo una tendencia favorable95,96. La IMD mostró además mejoría significativa en otros aspectos, como una menor utilización de recursos sanitarios, menor institucionalización al alta, menor estancia media y menor coste. Para la correcta interpretación de las conclusiones hay que destacar que hay mucha variabilidad en las unidades estudiadas, en el tipo de intervención, así como en los métodos empleados para medir los resultados. Además, no se describen con detalle los programas de ejercicio ni lo que se entiende por atención convencional. Por último, al ser pocos estudios no se puede realizar un correcto metaanálisis de los datos. Los autores concluyen que son necesarios más estudios de alta calidad para determinar el efecto del ejercicio en este grupo de pacientes, en los que debería describirse con detalle el programa de ejercicio y su intensidad.

En un intento de sustraer el efecto atribuible únicamente al ejercicio, el mismo autor publicó poco después un metaanálisis97 de los datos individuales de los pacientes en los que se había estudiado solo el efecto del ejercicio adicional a la atención convencional. En ambos trabajos95,96 la intervención fue similar, y consistió en un programa individual de ejercicio de fortalecimiento de las 4 extremidades y deambulación prescrito por un fisioterapeuta y realizado durante 20-30min cada día. El resto del proceso de atención también fue similar en ambos estudios. Los resultados sí mostraron una mejoría funcional significativa en el grupo de intervención, pero solo en los pacientes que al ingreso tenían un índice de Barthel entre 21-60 puntos o una puntuación 2-4 en la escala Functional Ambulation Classification (necesidad de supervisión o ayuda para caminar). Este trabajo deja clara la importancia de identificar al grupo que más se beneficia de la intervención.

En este sentido, Nolan y Thomas98 realizaron un estudio de intervención en ancianos previamente identificados como de riesgo intermedio-alto para sufrir DFH según la herramienta HARP. Además, este trabajo incluye la novedad de aplicar un programa individualizado y específicamente adaptado a cada paciente, sobre una base de 118 ejercicios (centrados en potenciación muscular, equilibrio y movilidad) seleccionados como apropiados para la población mayor hospitalizada. Dicho programa se realizó de forma adicional a la fisioterapia convencional y se comparó con un grupo control que solo recibió esta última. Los resultados mostraron mejoría en la escala de movilidad en ambos grupos, con mejores puntuaciones en el grupo de intervención, aunque sin significación estadística. Este hecho estuvo condicionado por el efecto techo de la escala de movilidad elegida para medir los resultados. Sí se observó sin embargo una reducción del tiempo de hospitalización y de las altas a residencia. El programa fue bien aceptado por los pacientes, consiguiendo una alta participación, baja tasa de abandonos y fue bien tolerado, sin ocurrir complicaciones derivadas del mismo.

Más recientemente se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis sobre los programas de rehabilitación hospitalaria específicamente diseñados para la población geriátrica99. Se seleccionaron 17 ensayos clínicos aleatorizados que estudian el impacto de la atención en una unidad geriátrica multidisciplinar que incluye rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional o ambas) frente a la atención convencional y se analizaron por separado los programas de rehabilitación geriátrica general y los de fractura de cadera. De forma global, se obtuvieron resultados beneficios significativos en términos de mejoría funcional, menos altas a residencia y menor mortalidad, tanto al alta como en el seguimiento posterior. La mejoría funcional fue más importante en los intervenidos de fractura de cadera. Sin embargo, aún no está del todo claro el impacto de este tipo de programas en términos de coste-beneficio y en la tasa de reingresos.

De lo expuesto podemos concluir que la intervención mediante un programa de ejercicio que incluya el fortalecimiento de las extremidades inferiores es beneficiosa para evitar o disminuir el DFH en ancianos seleccionados.

Un aspecto importante y claramente demostrado es la obtención de mejores resultados en la hospitalización del anciano de riesgo de DF cuando este ingresa en un servicio especializado de geriatría. El modelo de atención multidisciplinar y multimodal es la clave del éxito de esta forma de atención al anciano hospitalizado. Uno de los primeros ejemplos de este tipo de unidades es el descrito por Landefeld et al.23, en el que la multiintervención abarca la adaptación del entorno (p. ej., pasamanos, relojes y calendarios), atención del paciente basada en los principios de la valoración geriátrica integral, con protocolos específicos para los síndromes geriátricos, equipo multidisciplinar, revisión diaria de la medicación y de todos aquellos procedimientos que puedan provocar efectos adversos (p. ej., catéteres) y la planificación temprana del alta. Los principales resultados de este trabajo fueron mejores resultados funcionales al alta y menor tasa de institucionalización en el grupo de intervención. Desde entonces, se han descrito otros programas de intervención multimodales específicos, entre los que destaca el programa HELP50 que ha demostrado beneficio para la prevención del DFH y además del CCA.

Baztán et al.100 demostraron, en una revisión sobre la eficacia de las UGA frente a las unidades de medicina convencionales, el claro beneficio a favor de las primeras, con mejores resultados funcionales al alta y menor tasa de institucionalización. Zelada et al.101 vieron que la incidencia de DFH en un grupo de pacientes dados de alta de una UGA fue la mitad que la de otro grupo de pacientes de medicina interna. En nuestro grupo, el trabajo realizado por Vidán et al.18 obtuvo resultados en la misma línea, con menor DF al alta de la UGA frente a medicina interna, a pesar de que los pacientes tenían más FR intrínsecos y con una estancia media similar. Este trabajo muestra además diferencias significativas en el proceso de atención, con menor tiempo de encamamiento, menor uso de medicación nocturna y la mayor utilización de medidas de orientación en la UGA frente a la hospitalización en medicina interna.

Se debe siempre valorar la situación funcional basal (2 semanas antes) y al ingreso en todo paciente mayor de 70 años que ingresa en un hospital y estimar el riesgo de DFH. Los mayores de 85 años o con situación funcional previa de dependencia leve-moderada son los de mayor riesgo. Para ello podemos utilizar escalas de screening de DFH, que son más efectivas que considerar los FR de forma aislada. Se debe incluir en la valoración la esfera cognitivo-afectiva. Dado el gran número de pacientes que son subsidiarios de dicha valoración, se recomienda realizarla en 2 tiempos: primero una valoración breve y rápida por enfermería, y solo a los identificados como pacientes de riesgo realizar posteriormente una valoración completa por un geriatra.

Los pacientes de riesgo de DFH deben ingresar preferiblemente en una UGA, pero en caso de que esto no sea posible hay muchas acciones que se deben poner en marcha para evitar o minimizar el DFH22. Así, se recomienda promover la movilidad durante el ingreso en todos los pacientes mayores. Para ello deberemos implicar a todos los profesionales con el fin de que los pacientes pasen menos tiempo en cama, se pongan de pie y caminen por la planta siempre que sea posible. Lo clínicos debemos además informar a los familiares o cuidadores de la importancia de la movilización y proporcionarles pautas concretas. Es fundamental revisar diariamente la medicación, utilizar los psicofármacos y antihistamínicos a la mínima dosis eficaz, así como fomentar el empleo de medidas no farmacológicas para mejorar el descanso nocturno y evitar el CCA. Con el objeto de optimizar el empleo de fármacos en el anciano, se han propuesto criterios para identificar la PPI78,83 que incluyen recomendaciones para mejorar la prescripción en este grupo de población. Por último, se debe evitar el empleo prolongado de catéteres urinarios y perfusiones intravenosas y el empleo de sujeciones físicas en la medida de lo posible. Para todo ello es necesario que exista muy buena comunicación y coordinación entre los médicos, personal de enfermería y auxiliar.

En pacientes de riesgo intermedio-alto de DFH se debe iniciar lo antes posible un programa de ejercicio adicional adaptado a su situación clínica. Aquellos con DF leve-moderado en el momento del ingreso son los que más se beneficiarán de la intervención.

Conviene medir la situación funcional en el momento del alta para poder calcular el DF ocurrido en el ingreso. Se recomienda considerar como variables de resultado diferentes el DFH y el alta a residencia, dado que no significan lo mismo y hay otros muchos factores diferentes del DFH que determinan el ingreso en una residencia, como la ausencia de cuidadores apropiados, la sobrecarga de los mismos y la disponibilidad de recursos sanitarios y económicos. La herramienta ideal debería estar validada, ser de uso estandarizado y reflejar una puntuación de los FR proporcional a la importancia de los mismos. Finalmente, sería interesante investigar el papel de otros marcadores de fragilidad como la fuerza de prensión manual, la velocidad de la marcha o marcadores biológicos (PCR, IL-6, TNF).

Son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados que estudien el papel del ejercicio en el anciano hospitalizado en comparación con la atención convencional. En ellos se debe describir con detalle tanto el programa de ejercicio (tipo de ejercicio, intensidad y duración) así como en qué consiste la atención convencional. Hay que emplear un método de medida suficientemente sensible, capaz de detectar los cambios en la funcionalidad del paciente. Además, se deben medir otros efectos adversos durante el ingreso además de la mortalidad.

En cuanto al análisis de los resultados, el metaanálisis de los datos individuales de los pacientes ofrece más información que el de los grupos, dada la gran heterogeneidad del paciente mayor.

Por último, es necesaria mayor investigación de las unidades de geriatría, que identifique qué aspectos concretos de la IMD se asocian con beneficios funcionales en el ingreso. Estos estudios deberían incluir análisis de coste-efectividad.