Desde que se inició la colaboración asistencial formal entre los especialistas de traumatología y geriatría para la atención conjunta a pacientes con fractura de cadera (FC), hace ya medio siglo, han sido muchas y muy variadas las aportaciones introducidas en los terrenos clínico y de gestión.
La colaboración ortogeriátrica, inicialmente diseñada para mejorar los cuidados rehabilitadores y de media estancia, sin abandonar ese objetivo, ha ido ampliando su espectro de actuación anticipando el inicio de la intervención, hasta el mismo momento del ingreso del paciente recién fracturado1. Y de ser reservada exclusivamente para las pacientes con problemas funcionales y sociales que dificultaran su recuperación y el alta ha pasado a incluir a todos los ancianos con este tipo de fractura, por considerarse que cumplen los criterios para beneficiarse del trabajo interdisciplinario de ambas especialidades.
El beneficio clínico y asistencial que fue intuido por los pioneros de la ortogeriatría, ha ido acumulando evidencias a lo largo de los años. Primero fueron trabajos observacionales, después estudios comparativos con muestras históricas y, finalmente, ensayos con grupo control, hasta llegar al más reciente metaanálisis que estudia expresamente la colaboración entre traumatólogos y geriatras en la fase aguda de la fractura2. Incluye más de 9.000 pacientes en 18 estudios (2 de ellos de grupos españoles) de colaboración en forma de interconsulta geriátrica en salas de traumatología (10 estudios), ingresos en salas de geriatría (3 estudios) y unidades de tratamiento compartido (5 estudios). Sus resultados concluyen que, sin poder establecer un modelo como superior a los otros, la actividad ortogeriátrica se asocia con una reducción significativa en la mortalidad inmediata y a largo plazo y en la estancia media hospitalaria. De forma menos consistente también se encuentran beneficios en otras áreas como reducción del tiempo de espera prequirúrgico, menor frecuencia de delirium y de otras complicaciones y mejor situación funcional al alta.
A partir de la experiencia clínica obtenida y de la creciente evidencia científica, no es extraño que instituciones y sociedades científicas avalen la colaboración ortogeriátrica como el mejor sistema de tratamiento para los pacientes con FC, y que en todas las guías clínicas se establezca dicha colaboración como parte esencial del manejo de esta enfermedad3–5. Las recomendaciones son tan claras, firmes y unívocas que puede decirse que en pleno siglo XXI la asistencia a pacientes con FC sin un enfoque multidisciplinario se considera subóptimo, y los hospitales que no lo ofrecen en su cartera de servicios, lamentablemente, se están quedando anticuados.
En un plano más cercano a la actividad diaria hospitalaria, el compromiso de los geriatras en el curso clínico de los casos con FC ha despertado el interés y está mejorando el conocimiento de los factores extra-traumatológicos que, además de la pluripatología y sus posibles descompensaciones y de la comorbilidad que puede complicar la evolución, influyen en el resultado del tratamiento. Factores que pueden ser más inmediatos y evidentes como el estado funcional y mental basal, el delirium, la anemia, el dolor, el estreñimiento, el déficit de vitamina D, o que pueden plantear un mayor grado de sofisticación como la predicción del pronóstico en función de la heterogeneidad individual, la realización de una prevención secundaria de caídas o la selección de pacientes a seguir tras el alta hospitalaria, entre otros6,7. Y, de ahí, para poder conocer la realidad que tenemos delante, surge la necesidad de medir, cuantificar, registrar, evaluar y comparar. Muchos equipos de ortogeriatría lo hacen desde su creación.
A un nivel de aplicación local, han surgido recientemente iniciativas que pretenden unificar el paquete mínimo de datos que se deben conocer en el manejo ortogeriátrico de pacientes con FC y que pueden resumir y permiten comparar la calidad de los resultados finales8,9. A nivel de una explotación multicéntrica de los datos, la mayor experiencia la constituye la National Hip Fracture Database (NHFD) británica en la que comparten sus resultados ya 180 hospitales (más de 61.500 casos solo en 2013) en un proceso sistemático y continuo de registro, evaluación y comparación con el objetivo de incorporar las mejores prácticas, algo muy similar al «benchmarking» que se aplica en la administración de empresas, y del que se extraen incluso políticas de incentivos económicos para los hospitales del National Health Service10. La NHFD está sirviendo de base para reducir la variabilidad clínica intercentros y aproximar los resultados del conjunto a los estándares deseables de calidad.
En esta línea tan actual, Sáez-López et al.11 presentan en este número de Rev Esp Geriatr Gerontol, el resultado de la puesta en común de la actividad ortogeriátrica en los hospitales de Castilla y León. Aportan datos de los modelos de atención seguidos de los resultados asistenciales, del manejo de algunos de los problemas típicos de estos enfermos y de los recursos al alta. Los autores comentan a fondo y honestamente sus datos, que son buenos, para nosotros el más espectacular y envidiable es que existe ortogeriatría en el 93% de los hospitales de la red pública de la región. No es necesario repetir ni ampliar aquí la discusión. Pero sí que es este editorial lugar para poner en valor esta iniciativa de autoevaluar, compartir y comparar. Sin duda imprescindible para imitar a los centros de excelencia y posibilitar la mejora continua en la asistencia. Quizá sea este el primer paso para llegar a una base de datos española de fracturas de cadera. ¡Ojalá! Un objetivo ambicioso y difícil de lograr pero que supondría, además del conocimiento de nuestra realidad, un medio de plantear objetivos realistas y un camino seguro hacia la excelencia en la atención a nuestros pacientes. Camino en el que, sin duda, si vamos juntos llegaremos más lejos.
