La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y su frecuencia se incrementa a medida que avanza la edad1. Se ha descrito una prevalencia del 5-6% en las personas de 65 años y de hasta el 10% entre las de 80 años o mayores2,3. En nuestro país diversos estudios epidemiológicos realizados en el ámbito de la atención primaria y especializada sitúan la prevalencia global de FA entre el 2,5 y el 4,8%. Si bien este porcentaje aumentaba considerablemente en pacientes mayores de 80 (11,1%) u 85 años (16,5%)4,5, en un reciente estudio en pacientes mayores de 70 años hospitalizados por cualquier causa este porcentaje se incrementaba al 31,3%6.
La FA se asocia a una importante morbimortalidad por todas las causas1. Es de destacar que incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico 5 veces y causa alrededor del 15% de los AVC, aunque en los más ancianos esta proporción es más elevada, alcanzándose cifras del 24% en los individuos de 80 a 89 años7.
El tratamiento de la FA se centra fundamentalmente en el manejo del ritmo cardiaco y en la prevención del tromboembolismo. Existen 2 estrategias básicas para el tratamiento del ritmo cardiaco: por un lado el restablecimiento y mantenimiento del ritmo sinusal y por otro el control de la frecuencia cardiaca sin la necesidad de restablecer el ritmo sinusal1. Existen pocos estudios controlados en pacientes de edad avanzada con FA, pero si se extrapolan los resultados en general el control farmacológico de la frecuencia cardiaca es la estrategia de elección para el tratamiento de la FA de los pacientes muy mayores1.
Donde creemos que sigue existiendo un campo de mejora muy importante es en la optimización del tratamiento anticoagulante en el paciente anciano con FA, que es, recordemos, el grupo de mayor riesgo de desarrollar ictus embólicos. Es conocido que los anticoagulantes orales (ACO) resultan altamente efectivos para dicha prevención1, pero a pesar de ello, las tasas de anticoagulación están bastante lejos de lo deseado en este grupo de edad. Así, diversos estudios demuestran que solo la mitad de los pacientes aproximadamente con indicación para ello están anticoagulados6,8, aunque en algún estudio en personas muy mayores (85 años) se han descrito tasas de más del 60%9. Son muchos los motivos relativos que se aducen para justificar esta practica de no tratamiento: el deterioro cognitivo y/o funcional, el mayor riesgo de caídas, la sospecha de falta de cumplimiento por parte de los pacientes, la alta comorbilidad o el riesgo no cuantificado de hemorragia, entre otros, pero en demasiadas ocasiones no existe una contraindicación formal para la anticoagulación10–15. Así se ha reportado que en algo más del 40% de los enfermos que están sin anticoagular no consta ningún motivo anotado en su historia médica16.
Para conseguir aumentar las tasas de anticoagulación las sociedades científicas están intentando aportar herramientas que sirvan para valorar mejor tanto el riesgo de ictus como el de hemorragias17,18. Para el primero, en los últimos años, se ha diseñado, validado y publicado el índice que comprende insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad (2 puntos si >75 años), diabetes mellitus, ictus (vale por 2 puntos), enfermedad vascular (incluye infarto de miocardio, arteriopatía periférica y placa aórtica), edad (un punto si la edad es de 65-74 años) y sexo (un punto si es mujer) (CHA2DS2-VASc) para la valoración del riesgo de ictus, que mejora los resultados del índice más empleado hasta ahora, que era el CHADS219. Recordemos que ya con una puntuación mayor de 1 se recomienda tratamiento anticoagulante, y con una puntuación de 1 se recomienda tratamiento antitrombótico, ya sea con anticoagulantes orales (preferible) o ácido acetil salicílico. Y para la valoración del riesgo hemorrágico el índice más recomendado en la actualidad es el HAS-BLED, que puntúa con un punto cada una de las siguientes características clínicas: hipertensión arterial (PAS>160mmHg), anomalías en la función renal, anomalías de la función hepática, ictus previo, hemorragia previa, INR lábil, edad avanzada (>65 años), toma de otros fármacos o ingesta concomitante de alcohol. Una puntuación≥3 se considera riesgo elevado de hemorragia20.
Los ACO clásicos, antagonistas de la vitamina K (la warfarina o el acenocumarol), han sido el tratamiento disponible durante mucho tiempo para la prevención del tromboembolismo, pero sus conocidas e importantes limitaciones: ventana terapéutica estrecha, necesidad de controles frecuentes, dificultad de alcanzar el estrecho rango terapéutico (INR entre 2,0-3,0), junto con la mayor comorbilidad asociada en el anciano y su mayor riesgo hemorrágico han sido factores contribuyentes a su menor utilización, a pesar de existir en muchos casos unas causas bien identificadas para no instaurar la anticoagulación21,22. La disponibilidad de los nuevos anticoagulantes, sin muchas de las limitaciones de los fármacos antagonistas de la vitamina K, pueden posibilitar claramente un descenso de las altas tasas de ausencia de tratamiento en la FA no valvular del paciente anciano23,24. Los nuevos ACO (NACO) son fármacos con un perfil farmacológico previsible, con un inicio de acción rápido, una amplia ventana terapéutica, que no precisan controles, con escasas interacciones medicamentosas y/o alimentarias y con la posibilidad de recomendar dosis fijas. La falta de antídoto para revertir el efecto anticoagulante es, actualmente, una de las limitaciones que genera más incertidumbre, sobre todo por la poca experiencia existente en el tratamiento de las complicaciones hemorrágicas. Afortunadamente, es estos momentos, ya se está avanzando en la consecución de dichos antídotos. Actualmente existen ya 4 NACO con un importante desarrollo clínico como son dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Al contrario que los anticoagulantes disponibles hasta el momento, estos fármacos destacan por inhibir como dianas terapéuticas la trombina (dabigratán) o el factor Xa (resto) directamente, en lugar de hacerlo a través de un cofactor u otros mecanismos indirectos. Todos ellos disponen de importantes ensayos clínicos en los que se demuestra su eficacia y seguridad25. Ruff et al.26 en un reciente metaanálisis en el que incluyen los 4 NACO concluyen que en comparación con los antagonistas de la vitamina K tienen un mejor perfil de riesgo-beneficio, con reducciones significativas en el ACV, en la hemorragia intracraneal y en la mortalidad, y con riesgo de hemorragia grave similar al de la warfarina, pero con un ligero aumento de hemorragias gastrointestinales. La eficacia y la seguridad relativa de estos NACO se mantenía en una amplia gama de pacientes y era similar en los mayores y menores de 75 años25.
En definitiva, entre los diversos retos que nos depara la FA en un futuro inmediato, y debido a que los pacientes mayores presentan un riesgo elevado tanto de nuevo ictus en ausencia de ACO y de complicaciones hemorrágicas con los mismos, es básico que mejoremos la tasa de prescripción de tratamiento anticoagulante como profilaxis de tromboembolismos. Esta mejora en la tasa puede venir de una mejor adecuación de los antivitamínicos K, para lo que se van desarrollando nuevas ayudas como el índice SAMe-TT2R227 o el empleo de los NACO. La prescripción de anticoagulación representa, por todo ello, un reto muy importante en el correcto tratamiento de la FA en el anciano, y cualquier decisión precisará de una decisión estudiada, que incluya una valoración geriátrica integral23, soportada por la puntuación de las escalas de riesgo de trombosis y sangrado, y nunca con prejuicios ageístas ni criterios economicistas.
