El cáncer se ha convertido en la actualidad en la segunda causa de mortalidad en los países desarrollados, si bien las estimaciones mundiales sobre incidencia y mortalidad sobre los 27 tipos de cáncer más importantes recogidos en la serie GLOBOCAN de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer1 predicen que en los próximos años el cáncer puede ocupar el primer lugar, sobrepasando a las enfermedades cardiovasculares, con el cáncer de pulmón (1,6 millones de muertes por cáncer) a la cabeza, seguido y a distancia del de hígado y el de estómago (743.000 y 720.000 muertes, respectivamente). La edad es un factor de riesgo para la mayoría de neoplasias. En el año 2000, el 50% de todos los cánceres ocurrían en mayores de 65 años (el 12% de la población), y se estima que para el año 2030 el porcentaje aumente hasta el 70%1-3.

Aunque el cáncer suele ser indoloro en las primeras fases de su desarrollo, conforme avanza la enfermedad la relación dolor-cáncer parece algo inevitable, con cifras de prevalencia de dolor oncológico variables dependiendo del tipo de tumor, de la localización y del estadio de la enfermedad; muy alta en tumores óseos, broncogénicos, de páncreas o de estómago y baja en linfomas/leucemias4-6. La prevalencia de dolor en pacientes con cáncer no hospitalizados oscila entre el 20 y el 60%4. El 41% de los pacientes expresan 3 o más dolores diferentes, el 68% 2 o más, y solo el 19% expresan un dolor único6. Una revisión sistemática7 identifica una prevalencia del dolor oncológico que va desde el 64% en pacientes con metástasis, en fase avanzada o terminal, al 59% en pacientes que siguen tratamiento curativo y al 33% en los pacientes tras dichos tratamientos curativos. Estos datos, junto con los ya conocidos de que hasta un 43% de los pacientes con cáncer reciben tratamientos inadecuados para el manejo del dolor8, han llevado a Ripamonti et al.9 a realizar un importante llamamiento en una reciente revisión sobre el manejo del dolor derivado del tratamiento curativo y diagnóstico del cáncer, con el objetivo de evitar que dicho dolor «caiga en tierra de nadie», sin el adecuado tratamiento.

Estos mismos autores, en la línea de la de otros muchos, reclaman que el dolor crónico —y cómo no, el oncológico— debe ser considerado como el 5.° signo vital9, una enfermedad en sí misma y un verdadero síndrome geriátrico10. Las consecuencias del dolor crónico oncológico y su inadecuado manejo en el anciano son múltiples: ansiedad, depresión, trastornos del sueño, inquietud, agitación, pérdida de apetito, malnutrición, y muy especialmente inmovilidad que empeora la alta pluripatología (infecciones, úlceras por presión, trombosis venosa profunda…), con pérdida de relaciones sociales y aislamiento, que le conduce finalmente a una significativa pérdida funcional y disminución de la calidad de vida, con sobrecarga del cuidador e incremento del uso de los recursos tanto sanitarios como sociales10-13.

La evaluación del dolor crónico oncológico sigue las mismas directrices del dolor crónico en el anciano, basándose en una valoración geriátrica integral exhaustiva y sistematizada (tabla 1 y figs. 1 y 2)10–13. En cada consulta, independientemente del motivo de la misma, se debe pensar y preguntar siempre por la presencia de dolor, determinar sus posibles causas, incidiendo en sus características, síntomas y signos acompañantes, factores agravantes y atenuantes, respuesta a los tratamientos previos e interferencia con las actividades de la vida diaria, ánimo, sueño, apetito… De igual modo es necesario evaluar las creencias, las actitudes, la forma en que perciben los ancianos «su» dolor oncológico. Los ancianos con cáncer pueden no referir dolor por miedo a que el mismo implique un estado avanzado de su enfermedad o que consideren que no hay solución.

Figura 1.

Principales recomendaciones en el manejo del dolor crónico en el anciano10.

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Figura 2.

Dominios de la valoración geriátrica integral del dolor en el paciente anciano10.

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En aquellos casos con deterioro cognitivo moderado-grave, en los que la capacidad de comunicación verbal está disminuida o es nula, el dolor y otros síntomas son a menudo muy difíciles de identificar y pueden presentarse como «equivalentes de dolor» con trastornos afectivos, agitación, gritos, gemidos, aumento de la confusión y/o disminución de la movilidad13,14. Existen escalas específicas observacionales para valorar el dolor o las molestias en el anciano con demencia avanzada, destacando la escala PAINAD (Anexo 2)15 y la de Abbey (Anexo 3)16. La figura 3 resume un algoritmo para la evaluación del dolor oncológico en ancianos con deterioro cognitivo severo17.

Figura 3.

Algoritmo para la evaluación del dolor en ancianos con demencia severa o graves problemas de comunicación (modificado de Marin Carmona17).

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La mayoría de los autores están de acuerdo con el empleo de la distintas guías clínicas existentes para el manejo del dolor oncológico, como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la del Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) o la del National Comprehensive Cancer Network (NCCN). De esta forma, el dolor oncológico puede ser aliviado en aproximadamente el 90% de los casos mediante el uso correcto, y a menudo combinado, de los tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos.

Se estima de forma global una prevalencia del dolor neuropático de hasta 2/3 del total de los pacientes oncológicos con dolor. Una de las principales causas del mismo es la iatrogenia ocasionada por los tratamientos antineoplásicos, sobre todo por el daño directo ocasionado sobre las fibras nerviosas (fundamentalmente oxaliplatino, taxanos, alcaloides de la vinca, lenalidomida, bortezomid y radioterapia). Sin embargo, la principal causa de dolor neuropático oncológico (DNO) es el propio tumor, fundamentalmente por infiltración de las fibras nerviosas/médula espinal, siendo especialmente frecuente en neoplasias con afectación metastásica ósea (próstata, mama, riñón, pulmón, mieloma, etc.).

Las actuales recomendaciones de la guía americana NCCN sobre el manejo del DNO46 enfatizan en realizar una analgesia centrada en las necesidades del paciente, en este caso anciano, seleccionando el fármaco en función de otros síntomas/comorbilidad (por ejemplo, depresión y/o insomnio concomitante) educando al paciente en cuanto a la dinámica acierto/error de dicha medicación y la latencia en su efecto, con el objetivo de evitar el desánimo y el abandono terapéutico. Gaskella et al.47, en una reciente revisión de la literatura, afirman que debido a la falta de estudios en el manejo del dolor neuropático en el anciano, las recomendaciones son extrapolaciones de las guías48 correspondientes a pacientes más jóvenes, con el tamiz de las consideraciones de expertos10-13,47,49:

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  Como primera línea, si no está tomando opiáceos con acción sobre el dolor neuropático, bien usar la duloxetina o la venlafaxina (cuando se asocia depresión), o bien la pregabalina o la gabapentina (si no se asocia a depresión, pero útiles si se asocian a ansiedad o insomnio). No están recomendados los antidepresivos tricíclicos por presentar, sobre todo en el anciano, importantes interacciones farmacológicas, trastornos extrapiramidales, xerostomía (sumada a la de los opiáceos), estreñimiento y sedación.

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  Entre los opiáceos menores y mayores con mayor evidencia científica en dolor neuropático, destacar la metadona (se reserva para una tercera línea debido a su complejo manejo en el anciano50 y equivalencia con otros opiáceos por la elevada lipofilia y volumen de distribución del fármaco); la oxicodona (efecto receptor kappa); el tapentadol (inhibición de la recaptación de noradrenalina) y el tramadol (inhibición de la recaptación de serotonina). Si el paciente toma dichos opiáceos se puede optar por incrementar la dosis, o si el dolor neuropático está asociado a un dolor nociceptivo, iniciar tratamiento con dichos opiáceos.

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  Si no cede con esta primera línea, lo indicado una vez alcanzados niveles farmacológicos no tóxicos sería la combinación del opiáceo con los antidepresivos o los anticomiciales, con titulación y seguimiento estrecho para evitar la aparición de efectos secundarios.

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  En aquellos casos con afectación nerviosa localizada (radiculopatías selectivas y plexopatías) son especialmente eficaces las técnicas del 4.° escalón de la OMS (bloqueo nervioso selectivo por unidades del dolor), evitando altas dosis de fármacos sistémicos analgésicos y sus respectivos efectos secundarios. Como alternativa o como paso previo al bloqueo nervioso, es de utilidad el tratamiento tópico con apósitos de lidocaína transdérmicos al 5%, principalmente en pacientes con afectación tumoral ósea con infiltración local y selectiva de una/varias raíces nerviosas con 1-2 dermatomos afectos.

Los fármacos coadyuvantes son aquellos que no tienen efecto analgésico intrínseco pero que mejoran la acción de los propiamente indicados para el dolor; o bien minimizan o evitan sus efectos secundarios, mientras que los co-analgésicos son fármacos que no tienen como principal indicación clínica la analgesia pero que en determinadas situaciones sí actúan contra el dolor. Los tratamientos antineoplásicos específicos (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia, radioterapia, terapia dirigida, etc.) presentan un efecto analgésico indirecto debido a su acción sobre la noxa principal del dolor. En oncología, los fármacos coadyuvantes más utilizados en cualquier escalón de la OMS son51:

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  Bifosfonatos (zolendronato) y denosumab. Ambos previenen los eventos óseos relacionados con el esqueleto (fractura patológica, necesidad de radioterapia ósea, compresión de la médula espinal o cirugía ósea) en adultos con metástasis óseas de tumores sólidos, y por consiguiente evitan el dolor que ocasionan dichas complicaciones. Además, distintos estudios postulan cierto efecto antitumoral de ambos fármacos.

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  Corticoides. El más utilizado en oncología es la dexametasona, tanto por su potencia como por su ausencia de efecto mineralocorticoide (evitando así la retención hídrica). Se utiliza fundamentalmente como analgésico coadyuvante en las siguientes situaciones: dolor óseo por afectación metastásica52 y dolor cólico visceral por obstrucción intestinal53 (cáncer de colon, ovario y gástrico, principalmente).

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  Radioisótopos. Existen múltiples radiofármacos, siendo los más utilizados con este fin el estroncio-89 y el samario-153, con datos prometedores no solo analgésicos sino antitumorales en el caso del radium-223. Indicados en caso de metástasis osteoblásticas múltiples sintomáticas en las que el uso de otros tratamientos no alivia el dolor o bien son muy tóxicos (por ejemplo, amplios campos de irradiación externa)54.

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  Radioterapia antiálgica. El efecto antitumoral directo ejerce efecto analgésico directo al reducir la masa tumoral y la infiltración de tejidos adyacentes. En este contexto, la radioterapia selectiva sobre regiones dolorosas no controladas con medicación ejerce un efecto analgésico sustancial.

El dolor oncológico en el anciano, por sus características específicas, requiere una aproximación diferente al adulto joven. En el momento actual se dispone de suficientes herramientas para ser adecuadamente evaluado y tratado, tanto con fármacos antiálgicos como por técnicas específicas invasivas, así como por tratamientos coadyuvantes, con un manejo que siempre debe ser multidisciplinar, centrado e individualizado en las necesidades del paciente anciano con el objetivo final de mejoría de la calidad de vida.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. La Fundación Ghünenthal patrocina las reuniones del Comité de Expertos del dolor en el anciano, facilitando el viaje de los miembros en cada reunión.