El principal objetivo de este estudio es analizar los resultados de aplicar un programa de retirada de sujeciones físicas a los mayores con demencia residentes en centros del grupo La Saleta desde mayo de 2010 hasta mayo de 2012.

Aprovechando la iniciativa de la empresa en la introducción de un programa de retirada de sujeciones, estudiamos toda la población residente en un centro adherido a este programa (El Puig), y comparamos los resultados del mismo con un centro de características similares donde no se ha llevado a cabo esta intervención (Conarda).

Existe una tradición extendida en el funcionamiento de las residencias de sujetar a las personas mayores, sobre todo a quienes padecen demencia, para evitar sus caídas y controlar sus alteraciones de conducta1. En España existe una alta prevalencia de sujetar a los mayores. Esta cifra depende de cómo se definan las sujeciones, pero en 1997 estaban sujetos un 39% de los residentes y en 2011 un 21,7%2,3. Un porcentaje muy elevado comparado con el de países como Reino Unido (0-0,6%) y EE. UU. (0,3-1,1%)4. Sin embargo, no hay pruebas que demuestren que sujetar genere mejoras en la salud de los mayores. Por el contrario, se evidencian otros efectos secundarios perjudiciales (úlceras por presión, incontinencia, ansiedad, etc.)5.

En ocasiones, sujetar físicamente se complementa con sujetar químicamente, por medio de la prescripción de fármacos psicotrópicos para reducir las alteraciones de conducta6. Estas sujeciones físicas y químicas injustificadas son consideradas maltrato institucional7.

Desde la gestión de las residencias, muchas veces se piensa que retirar sujeciones conduce a aumentar la plantilla en los centros y a elevar los gastos. Sin embargo, retirar sujeciones implica cambiar la cultura del cuidado, transitar hacia un cuidado focalizado en los valores de los mayores8–10 modificando los métodos de trabajo actuales11.

Retirar sujeciones también afecta a la calidad de los servicios. Recientemente la OCDE está extendiendo la cultura de la calidad en los centros residenciales y ha elaborado un conjunto de indicadores para uso generalizado, entre los que se mide el uso de las sujeciones físicas y químicas4.

En España se comenzó a retirar sujeciones en algunos centros de Navarra, País Vasco y Cataluña. Estos proyectos influyeron en sus gobiernos regionales y propiciaron la modificaron de normativas de servicios sociales existentes, o generaron regulaciones específicas para las sujeciones (Decreto Foral 69/2008, 17 junio).

Desde 2004 la Confederación Nacional de Organizaciones de Mayores difunde el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer, formando a profesionales de residencias y acreditando centros libres de sujeciones.

Por otro lado, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, cuando diseñó los estándares de calidad en geriatría, recomendó incluir como indicador de calidad la presencia/ausencia de sujeciones en los centros1,12. Desde entonces proliferan iniciativas aisladas de retirada de sujeciones, otras regiones revisan su normativa y nuevas organizaciones se apuntan a formar profesionales y acreditar a centros que desatan (Fundación Cuidado Digno, Fundación María Wolf). Actualmente, existen movimientos en favor de la retirada sujeciones, con diferentes grados de exigencia (tolerancia cero frente a cierta tolerancia a las sujeciones físicas y químicas). En 2013 la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología elabora un documento de consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas que se ha presentado a los medios de comunicación en julio 201413,14.

A pesar de estos avances en la formación y en el cambio de valores de los profesionales, los conocimientos, actitudes y prácticas de los profesionales sobre eliminación de sujeciones en el ámbito geriátrico español todavía son respectivamente bajos, duales y escasas15.

Desde 2008, dentro de sus programas de I+D+i, la empresa La Saleta incorporó el programa de retirada de sujeciones físicas en sus centros. Después de un estudio de los cambios en la carga de trabajo del personal, así como del grado de preparación previa, a finales del 2013 se consiguió que todos sus centros fuesen libres de sujeciones, incluyendo retirada de barandillas, y estuviesen certificados por organizaciones externas. La plantilla de los centros recibió formación sobre valores éticos, sobre el proceso de retirada de sujeciones y sobre procedimientos para afrontar el cuidado y el trabajo en equipo, siendo clave una mayor coordinación e integración de tareas entre profesionales, así como una predisposición del personal al cambio y el consentimiento informado de los familiares de los residentes.

Se comprobó que cuando se retiraban sujeciones físicas era conveniente emprender medidas que redujesen las sujeciones farmacológicas, y una vez estas medidas se pusieron en marcha se introdujeron otras actividades como la eliminación de los pañales de incontinencia, el uso racional de las barandillas de cama como medida a favor de la autonomía y la promoción de la movilidad reduciendo el abuso de sillas de ruedas como medida de conveniencia. En estos momentos ese paquete de acciones se recoge en el programa 12 METAS, que se elaboró desde la dirección de la empresa y está siendo acogido por los centros con éxito.

A continuación recogemos las principales diferencias producidas en los resultados de las variables seleccionadas entre el centro de control Conarda y el centro experimental El Puig, donde se produjo el proceso de eliminación total de sujeciones físicas (incluyendo barandillas de cama).

Respecto a la evolución de las caídas, la primera variable estudiada es la proporción de ancianos que las sufren. Como puede apreciarse en la figura 2, en el centro de El Puig ha ido descendiendo esta proporción durante el periodo de estudio, mientras que en Conarda dicha proporción es muy variable, aunque va en aumento.

Figura 2.

Evolución en la proporción del número de mayores que sufren caídas en El Puig y Conarda. Mayo 2010 - mayo 2012.

(0.09MB).

En segundo lugar, como se aprecia en la tabla 2, el número total de caídas es más bajo en Conarda, aunque sigue una tendencia ascendente en el periodo estudiado. En El Puig se parte de un número más elevado de caídas pero, tras la introducción del programa de retirada de sujeciones, su número se reduce al principio y después se estanca en torno a 17 caídas por cuatrimestre. En cualquier caso, conviene precisar que en ambos centros los registros de caídas son muy variables, debido a que se presentan picos por la concentración de caídas en algunos residentes. Los resultados del análisis de ANOVA de medias repetidas, sin embargo, no son estadísticamente significativos (F=1,077; p=0,376; ¿2=0,18), por lo que no podemos afirmar que la retirada de sujeciones conduzca a un reducción en el número de caídas.

Por último, aunque en ambos centros predominan las caídas leves y sin consecuencias, en El Puig la gravedad de las caídas ha disminuido levemente durante los dos años estudiados.

En cuanto al número de psicofármacos prescritos, se observa en la figura 3 que al inicio es mayor en Conarda que en El Puig. Además, su uso ha descendido en El Puig de forma continuada durante el proceso de retirada de sujeciones. El análisis mediante ANOVA de medias repetidas durante los 7 periodos y los dos centros ofrece resultados estadísticamente significativos para esta variable (F=2,415; p=0,052; ¿2=0,168) (F4,132 = 2,415; P = 0,052; ¿2= 0,068).

Figura 3.

Resultados de las pruebas ANOVA de medias repetidas. Valores medios.

(0.18MB).

Respecto al resto de indicadores de estado mental y funcional, solamente dos resultan significativos de acuerdo con el análisis mediante ANOVA: NPI y Minimental. En primer lugar, el panel central de la figura 3 muestra que las alteraciones de conducta y estado anímico (NPI) empeoran en Conarda y mejoran en El Puig hasta llegar a límites muy bajos, cuando el centro ya está libre de sujeciones (F=3,016; p=0,041; ¿2=0,104) (F6,156 = 3,016; P = 0,008; ¿2= 0,104).

En segundo lugar, respecto a la evolución de la escala Minimental, se parte de un mejor estado cognitivo en Conarda. La evolución va a peor en ambos centros, aunque en El Puig el declive cognitivo es menos pronunciado que en Conarda, y se estabiliza en el último año (F=4,810; p=0,013; ¿2=0,161) (F6,150 = 4,810; P = 0,000; ¿2= 0,161).

En el resto de variables estudiadas los resultados del análisis longitudinal no muestran diferencias significativas:

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  En cuanto a la evolución de la escala Norton, conforme pasa el tiempo crece el riesgo de úlceras por presión en ambos centros, pero ese riesgo siempre ha sido mayor en Conarda que en El Puig (F=0,606; p=0,795; ¿2=0,17) (F6,210 = 0,606; P = 0,795; ¿2= 0,017).

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  Respecto al indicador Tinetti, en ambos centros aumenta el riesgo de caídas. En El Puig se parte de una situación mejor que en Conarda, que se mantiene durante el periodo analizado (F=0,965; p=0,455; ¿2=0,74) (F6,72 = 0,965; P = 0,455; ¿2= 0,74).

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  En lo referente a la escala Barthel, el nivel de dependencia asciende en ambos centros, acabando todos los residentes como grandes dependientes (F=0,419; p=0,671; ¿2=0,012) (F6,216 = 0,419; P = 0,886; ¿2= 0,012).

Una vez estimadas las variables y comparadas a lo largo del tiempo, se observa en el centro experimental (El Puig) una ligera mejoría en cuanto al número de caídas tras la retirada de sujeciones, además las consecuencias de estas caídas mejoran levemente. Sin embargo, tras comparar estos resultados con el centro de control (Conarda), no puede afirmarse que las diferencias sean estadísticamente significativas.

El informe que presentó CEOMA cuando certificó a El Puig como centro libre de sujeciones apuntaba que el número de caídas en junio de 2012 estaba en el límite superior dentro del rango de normalidad, y valoraba muy positivamente que no se hubiera producido ninguna fractura tras las caídas. Sin embargo, también se recomendaba una mejor gestión de las caídas.

En experiencias similares en Estados Unidos, Alemania u Holanda, la retirada de sujeciones físicas no supone una reducción significativa en el número ni en la gravedad de las caídas17,24–28. Aunque en estos estudios la duración del análisis fue inferior a un año, las muestras eran más grandes, estaban implicados más centros y fueron seleccionados de manera aleatoria24,29,30. En nuestro estudio el problema de las caídas mejora ligeramente, pero no de manera significativa. En cualquier caso, en este apartado lo que resulta importante es que no se produzca un empeoramiento significativo en esta variable.

Frente a otros trabajos,27,31 nuestro estudio muestra que las diferencias entre ambos centros resultan estadísticamente significativas en cuanto a la reducción en la prescripción de psicofármacos.

Los resultados derivados de las escalas Minimental y NPI también ofrecen diferencias significativas entre los dos centros. Igualmente se aprecian diferencias en el deterioro de salud física y mental en un estudio realizado en Estados Unidos32. Mientras que los resultados sobre alteraciones de conducta no resultan significativos en algunos estudios,16 y en otros se mantienen invariables29.

Con este trabajo se ha logrado facilitar información sobre sujeciones en mayores institucionalizados en España, información que hasta el momento es escasa. También se ha demostrado que la retirada de sujeciones físicas no conlleva grandes problemas respecto al número de caídas. Incluso se señalan pequeños y positivos avances en algunos aspectos (estado cognitivo y anímico) que repercuten en el bienestar y calidad de vida de los mayores, objetivos básicos de los cuidados residenciales. En cualquier caso, los datos demuestran que la retirada de sujeciones físicas no supone, como históricamente se ha temido en el sector, ningún perjuicio en términos de salud.

Esta experiencia muestra que es posible un cambio en el modo de cuidar. Y una vez se inicia un programa de retirada de sujeciones físicas se produce una sucesión de cambios complementarios, como la retirada de sujeciones farmacológicas o el cambio en las tareas, más centradas en el cuidado. Esto significa que la renovación a efectuar en los centros es integral, en todas las áreas de trabajo, y afecta a todos los trabajadores y a los familiares.

Como debilidades de este estudio habría que señalar que la selección de los centros no es aleatoria. La selección viene condicionada por el calendario de implantación de la retirada de sujeciones planeado por la empresa. Por este motivo no se pudo realizar una selección aleatoria del centro sujeto a intervención. Una vez determinado este centro, se eligió como centro de control aquél que presentara las características más similares. A pesar de ello este trabajo analiza un periodo más largo, y mide más resultados sobre salud (Minimental, Barthel, NPI, Tinneti, Norton) que otros estudios nacionales e internacionales.

Los autores declaran que no se ha dado lugar a conflicto de intereses.

Los autores declaran que no han recibido financiación para llevar a cabo este estudio.