La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en el anciano. El tratamiento es el reemplazo valvular bien por cirugía abierta o en los casos de pacientes de alto riesgo quirúrgico o inoperables mediante transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Sin embargo, alrededor del 40% de los ancianos tratados con TAVI presentan malos resultados por falta de mejoría clínica o muerte. Esta revisión analiza los aspectos no cardiológicos de los pacientes con EA que pueden ayudar a responder a 3 preguntas clave: 1) ¿la sintomatología que presenta el paciente se debe exclusivamente a la EA o existen otros factores o comorbilidades que puedan justificarla o acrecentarla?; 2) ¿qué posibilidades de mejoría del estado de salud y calidad de vida tiene el paciente si se hace el reemplazo valvular?, y 3) ¿en qué medida podemos disminuir el riesgo de que el reemplazo sea fútil?
Aortic stenosis (AS) is the most frequent valve disease in the elderly population Treatment is valve replacement either by open surgery, or in the case of patients at high surgical risk, by TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). However, almost 40% of patients who have undergone TAVI show poor health outcomes, either due to death or because their clinical status does not improved. This review examines the non-cardiac aspects of patients with AS, which may help answer three key questions in order to evaluate this condition pre-surgically: 1) Are the symptoms presented by the patient exclusively explained by the AS, or are there other factors or comorbidities that could justify or increase them?, 2) What possibilities for improvement of health status and quality of life has the patient after the valve replacement?, and 3) How can we reduce the risk of a futile valve replacement?
Con alguna excepción, la estenosis aórtica (EA) solo produce sÃntomas (disnea, sÃncope y angina) cuando ya es severa, y en estos casos, la mortalidad es muy elevada, habiéndose comunicado cifras del 50% a los 2-3 años y del 88,4% a los 5 años, con una supervivencia media de 1,8 años1. El tratamiento es el reemplazo valvular, bien por cirugÃa abierta o por vÃa percutánea (transcatheter aortic valve implantation [TAVI])2. La TAVI solo está indicada en pacientes con un riesgo quirúrgico alto o inoperables, habiendo demostrado reducir la mortalidad, las rehospitalizaciones y los ictus frente al tratamiento médico en estos casos3. En pacientes con riesgo quirúrgico medio o bajo se recomienda la cirugÃa abierta2, aunque algunos estudios recientes muestran beneficios de la TAVI frente a la cirugÃa en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio4,5, por lo que esta recomendación actualmente está en revisión
En los pacientes ancianos con EA avanzada es básico realizar una adecuada selección de los pacientes para decidir qué técnica emplear, o incluso, si el reemplazo valvular se puede considerar fútil2. Esta es una cuestión nada fácil si tenemos en cuenta que la mayorÃa de los pacientes con EA severa son pacientes ancianos con importante comorbilidad asociada6 y unos condicionantes funcionales, cognitivos y sociales de fragilidad que los pueden hacer muy vulnerables a cualquier situación de estrés. En este sentido, se conoce que un porcentaje próximo al 40% de los pacientes a los que se les ha realizado TAVI han tenido unos pobres resultados de salud, ya sea por mortalidad o porque no ha mejorado su estado de salud (funcional, cognitivo ni social)3,7. Haciendo referencia a este grupo de pacientes en los que la TAVI resulta fútil, Leon et al. los denominan cohorte C8.
AsÃ, un escenario posible es que el procedimiento incremente la supervivencia de pacientes que mantengan una mala calidad de vida. Por lo tanto, para definir la eficacia de la TAVI deberÃa incluirse, además de la supervivencia, otras medidas del estado de salud, como la calidad de vida, la mejora funcional y la ausencia de rehospitalización9. Arnold et al.10 realizaron una propuesta global para identificar los parámetros que definen un resultado pobre de salud tras el reemplazo valvular atendiendo a 3 aspectos: muerte dentro del margen de supervivencia estimada si no se hubiera intervenido, una puntuación inferior a 45 puntos en el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire tras el reemplazo, o presentar un descenso de 10 puntos o más en el mismo cuestionario tras la intervención.
Por todo ello, debemos profundizar en el conocimiento de los aspectos no cardiológicos asociados a la EA. El objetivo de esta revisión es intentar contestar 3 preguntas que nos parecen cruciales a la hora de evaluar al paciente con EA como son: 1) ¿la sintomatologÃa que presenta el paciente se debe exclusivamente a la EA o existen otros factores o comorbilidades que puedan justificarla o acrecentarla?; 2) ¿qué posibilidades de mejorÃa del estado de salud y calidad de vida tiene el paciente si se hace el reemplazo valvular?, y 3) ¿en qué medida podemos disminuir el riesgo de que el reemplazo tenga pobres resultados?
¿La sintomatologÃa que presenta el paciente se debe exclusivamente a su estenosis aórtica o existen otros factores o comorbilidades que puedan justificarla o acrecentarla?La sintomatologÃa de la EA severa viene encuadrada por 3 pilares fundamentales: disnea, sÃncopes y angina. Hay que tener en cuenta que la presentación de la angina puede ser muy atÃpica en el paciente de edad avanzada, sobre todo en el muy anciano (mayores de 80 años) y pluripatológico, como son frecuentemente los pacientes con criterios de TAVI. Igualmente, la disnea y los sÃncopes pueden ser sÃntomas asociados a muy distintas patologÃas en estos pacientes. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes y la polifarmacia figuran entre las más importantes.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cuya prevalencia en los pacientes con EA está en torno al 25%11, se ha descrito en distintos estudios como un factor determinante de mayor morbimortalidad en los pacientes a los que se les ha realizado reemplazo valvular11-15. La valoración del paciente con EA y EPOC requiere de una cuantificación de esta última, cosa difÃcil en este tipo de pacientes ya que las pruebas funcionales respiratorias (PFR), en muchos casos, presentan serias dificultades de realización en este grupo poblacional. En algunos casos, la realización de una pletismografÃa pulmonar puede ayudar, ya que analiza volúmenes que han demostrado estar relacionados con el pronóstico de la TAVI, como son la capacidad vital y la capacidad pulmonar total15. Es obligado realizar un estudio preoperatorio de la función respiratoria en los pacientes propuestos para reemplazo valvular, entre otras cosas, porque hasta un 39% de los pacientes con EA sin sospecha de enfermedad pulmonar presentan unas PFR indicativas de enfermedad pulmonar moderada-severa16. Sin embargo, un aspecto muy importante a tener en cuenta es que se ha descrito una mejorÃa sustancial de la PFR en los pacientes a los que se les reemplazó la válvula16, lo que nos plantea serias dudas sobre la utilidad de dichas pruebas desde una perspectiva pronóstica.
Otros aspectos que pueden resultar relevantes a la hora de cuantificar la EPOC son la dependencia continua al oxÃgeno y la distancia que puede caminar el paciente en 6 min, factores ambos muy relacionados con el mal pronóstico tras realizar TAVI15,17,18. Hasta ahora no existe acuerdo sobre qué punto de corte en el test de la marcha en 6 min determina la posible futilidad de realizar un reemplazo valvular. Dvir et al.17 pusieron una distancia menor de 50 m, pero parece que una distancia inferior a 100 m se asocia a escaso beneficio de la TAVI18.
Lo que parece evidente es que la sintomatologÃa de la EA y la de la EPOC son muy parecidas y, en muchos casos, es difÃcil de valorar qué sÃntomas corresponden a cada una de las patologÃas. En este sentido, Dvir et al.17 indican que los niveles de péptidos natriuréticos cerebral y la actualización de las PFR puedan orientarnos. Si persisten dudas, se puede optar por realizar una valvuloplastia con balón; si se objetivara mejorÃa sintomática, orientarÃa a que el reemplazo valvular puede ser útil17.
DiabetesLa diabetes se ha mostrado como una variable relacionada con la morbimortalidad de los pacientes con reemplazo valvular19-22, aunque algún trabajo reciente lo pone en duda23.
De cualquier forma, lo que es evidente es la relación existente entre diabetes y complicaciones cardiacas en el paciente anciano, y a su vez, la relación que existe entre diabetes, patologÃa cardiaca y estado funcional en este grupo de edad. El consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano24 hace especial mención a esta relación y a la alta prevalencia de hipoglucemias en los mayores de 80 años cuando se pretende un control glucémico estricto que, en muchos casos, no tiene sentido atendiendo al estado funcional, cognitivo y social, y a la supervivencia estimada del paciente. Llama la atención este consenso sobre la sintomatologÃa atÃpica que presenta la hipoglucemia en este grupo de edad que tiene menor percepción de los sÃntomas autonómicos y neuroglucopénicos que los pacientes de menor edad, predominando el déficit funcional (asociado no solo a hipoglucemia, sino también a neuropatÃa) y otros sÃntomas como caÃdas, confusión y cansancio24. Este cortejo sintomático en un anciano con EA puede inducir una sobreestimación de la severidad de la valvulopatÃa.
PolifarmaciaLos ancianos con EA presentan con frecuencia una elevada carga de comorbilidad y de polifarmacia6. Debemos tener presente que más del 70% de los pacientes mayores de 80 años en la comunidad están polimedicados y hasta un 69% presenta alguna prescripción inapropiada25. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en la población anciana que vive en la comunidad ascienden al 35% y son responsables de hasta un 30% de los ingresos de pacientes mayores. Esta población tiene especial riesgo de RAM por los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que se producen en el envejecimiento. Además, muchas RAM se manifiestan con sÃntomas inespecÃficos, como confusión, somnolencia, mareos, caÃdas, etc. Es bien conocido que fármacos como las benzodiacepinas, los antidepresivos, los diuréticos y los anticolinérgicos pueden tener una relación directa con caÃdas y el cansancio en los ancianos26. Los medicamentos y la EA son 2 de las principales causas de sÃncopes de repetición en los ancianos27. Ambos factores son muy prevalentes en la población mayor de 80 años, y por ello, en muchas ocasiones coincidentes en el mismo paciente, lo que puede agravar el cuadro no solo sincopal, sino la pérdida de la funcionalidad como la disminución de la movilidad por sÃndrome poscaÃda.
¿Qué posibilidades de mejorÃa del estado de salud y de calidad de vida tiene el paciente si se hace el reemplazo valvular?Además de las escalas de riesgo quirúrgicos más extendidas, como el Society of Thoracic Surgeons score (STS)28 y el European System for Cardiac Operative Risk Evaluation score (EuroSCORE)29 han ido apareciendo distintas escalas de riesgo especÃficas para pacientes evaluados para TAVI, algunos de las cuales solo analizan los factores relacionados con mortalidad30,31 y otras donde además de mortalidad analizan resultados de salud9.
Zbronski et al.32 analizaron la validez de distintas escalas de riesgo (EuroSCORE I, EuroSCORE II, STS, ACEF, Ambler's, OBSERVANT y SURTAVI) en la predicción de la mortalidad a los 30 dÃas de realizar la TAVI, concluyendo que todos las escalas analizados tenÃan una baja capacidad predictiva, lo que apoya la necesidad de realizar una valoración interdisciplinaria para la selección de pacientes tributarios de TAVI32.
El consenso europeo de la Sociedad Europea de CardiologÃa y la Sociedad de CirugÃa Cardiovascular2 y del grupo de trabajo de enfermedad valvular cardiaca de la Sociedad Europea de CardiologÃa33 considera que, si bien las escalas como el EuroSCORE y el STS son de interés a la hora de establecer el riesgo quirúrgico, presentan importantes limitaciones en estos pacientes de alto riesgo, los cuales forman un grupo particularmente heterogéneo en el que es difÃcil captar todas las comorbilidades. En la población geriátrica es necesario contemplar otras variables, como estado cognitivo y funcional, y no solo los parámetros cardiológicos estándar que se utilizan habitualmente para evaluar la gravedad de la estenosis (velocidad de pico del jet, gradientes de presión, área del orificio valvular) o la función ventricular izquierda2,33. Las escalas de riesgo quirúrgico cardiaco no tienen en cuenta la fragilidad, variable que ha demostrado su relevancia pronóstica34-37; ni predicen el impacto del procedimiento en la calidad de vida, que, a menudo, es más importante para estos pacientes que la mortalidad, lo que hace necesario que los cardiólogos y cirujanos cardiacos sean conscientes de la necesidad de evaluar la fragilidad y de su posible impacto en los resultados clÃnicos38.
El hecho de que la valoración de la fragilidad no se haya incluido en las escalas de riesgo, ni se valore sistemáticamente en los pacientes de edad avanzada susceptible de reemplazo valvular aórtico, se debe probablemente a que la mayorÃa de los centros y cirujanos no están habituados a determinar esta variable, como explican los autores que desarrollaron el EuroSCORE II36.
Valoración de la fragilidadSon diversas las aproximaciones para evaluar fragilidad. Destaca entre ellas el fenotipo de fragilidad propuesto por Fried et al.39, que enmarca las siguientes caracterÃsticas: pérdida involuntaria de peso (más de 5kg o más del 5% del peso corporal en los últimos 12 meses), falta de fuerza, cansancio, disminución de la velocidad de la marcha y poca actividad diaria. No obstante, en la actualidad no existe un consenso sobre la forma más adecuada de evaluar la fragilidad en el anciano, por lo que se han propuesto múltiples Ãndices y escalas (Clinical Frailty Scale40, Cardiovascular Health Study Frailty Screening Scale39, Comprehensive assessment of frailty41, Frailty Index42). Sà existe consenso sobre el concepto de fragilidad, que se considera un sÃndrome clÃnico, no equivalente a discapacidad, que incrementa la vulnerabilidad en la que un mÃnimo estrés puede causar incapacidad funcional y que puede ser reversible o atenuada con una adecuada intervención43. También existe acuerdo en cuanto a que su análisis debe incluir aspectos como: evaluación del rendimiento fÃsico, incluyendo la velocidad de la marcha y la movilidad, el estado nutricional, la salud mental, y la cognición44.
Desde el punto de vista de la evaluación de la fragilidad en los pacientes que necesitan reemplazo valvular, la velocidad de la marcha es la variable, que quizá, esté apareciendo como la más útil y fácil para evaluar la condición de fragilidad45,46. Este parámetro se correlaciona estrechamente con la dependencia en las actividades básicas de la vida diaria y muy débilmente con los escores de riesgo quirúrgicos tradicionales47. Este hecho puede significar que los pacientes con marcha lenta no solo tienen un riesgo quirúrgico elevado, sino que además tienen mayor riesgo de pérdida funcional, circunstancia que va a condicionar sustancialmente la calidad de vida en el futuro inmediato. Lo que no está claro es cuál es el punto de corte significativo en la velocidad de la marcha, ya que suelen ser pacientes con una velocidad de la marcha habitualmente lenta, en ocasiones también por la propia EA45,48. En el trabajo de Green et al.47 el 63% de los pacientes evaluados para TAVI presentaban una velocidad de marcha<a 0,5m/s. Este punto de corte es más bajo del habitual de 0,8m/s, el cual tiene muy bajo poder discriminativo en estos pacientes al estar presente en el 84% de los candidatos a TAVI7. Asimismo, existe controversia sobre qué criterios de fragilidad aplicar en esta población, puesto que con los criterios de Fried vamos a encontrar una prevalencia muy alta en los pacientes susceptibles de TAVI, incluso usando puntos de corte bajos en la velocidad de la marcha. Por ello, se ha propuesto aplicar parámetros más duros, como la incapacidad para caminar, la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria o la hipoalbuminemia, que nos permitÃan discriminar mejor el riesgo49. En todo caso, debemos dejar claro que la fragilidad no puede convertirse por sà misma en una herramienta de exclusión para la indicación de TAVI, no solo porque la EA puede ser causa sustancial de la fragilidad que presenta el paciente, sino porque hay aspectos de la misma que pueden ser reversibles con el adecuado abordaje. Por ello, la valoración de la fragilidad debe incluirse en un concepto amplio de valoración geriátrica integral (VGI) del paciente realizada por profesionales conocedores de la misma.
¿Podemos disminuir el riesgo de tener pobres resultados en los pacientes susceptibles de Transcatheter aortic valve implantation?Existen diversas vÃas para mejorar los resultados tras el reemplazo valvular en los pacientes de edad avanzada. Entre ellas destacamos: 1) conocer y compensar la comorbilidad que presenta el pacientes; 2) disminuir los condicionantes modificables de fragilidad con un abordaje global adecuado, y 3) reducir la complicaciones posreemplazo; como siempre en esta revisión hablamos de complicaciones no cardiacas, fundamentalmente la presencia de delirium e insuficiencia renal aguda, ambas muy frecuentes y de gran relevancia pronóstica en los pacientes a los que se les ha realizado cirugÃa cardiaca en general y TAVI en particular50-54.
Debemos tener presente que la fragilidad es un estado dinámico que por tanto puede mejorar haciendo un abordaje adecuado de los factores modificables, de forma que un paciente que presenta un riesgo quirúrgico inasumible por ser frágil, puede ser operable más tarde. La VGI en este terreno nos apuntará las posibles áreas de mejora: reestructuración de medicación, modificación de objetivos en comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes, EPOC, etc.), mejorÃa en la fuerza y masa muscular con ejercicio adaptado, modificación de aspectos nutricionales, anemia, déficit vitamÃnicos (con espacial atención a los déficit de vitamina D y B12, que son muy prevalentes en los mayores de 80 años), entre otros43.
Por otro lado, el pronóstico mejorará si somos capaces de reducir las complicaciones posreemplazo:
DeliriumEl delirium es un cuadro de aparición aguda o subaguda (en horas o pocos dÃas) que cursa con alteración de la atención, donde además pueden estar afectadas otras esferas cognitivas (orientación, nivel de consciencia, etc.) y de curso fluctuante. Es un sÃndrome de una trascendencia pronóstica relevante, aumentando la morbimortalidad, tanto de los pacientes con patologÃa médicas como quirúrgicas55. Un trabajo reciente encuentra una incidencia alta de delirium, en torno al 30%, en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico tanto por cirugÃa como con TAVI, aunque cuando se analiza emparejándolos mediante el ajuste estadÃstico «propensity-matched»; los intervenidos con cirugÃa abierta presentan una incidencia sustancialmente superior (51% vs. 29%; p =0,004). La aparición de delirium tras el reemplazo ensombrece el pronóstico en los pacientes: prolonga la estancia en cuidados intensivos (70 vs. 27 h), aumenta la readmisión en Unidad de Cuidados Intensivos (7% vs. 2%), aumenta la estancia hospitalaria (8 vs. 6 dÃas) e incrementa la mortalidad a corto plazo (7% vs. 1%; p >0,001) y al año (21% vs. 8%; p < 0,001)50. Estudios previos mostraron resultados similares51. Es importante resaltar que existen métodos multicomponentes de prevención de delirium. La actuación en medidas educativas en cuanto a reconocimiento de los primeros sÃntomas y a la forma de actuación con el paciente por parte del personal, asà como acciones especÃficas en 7 áreas de riesgo (orientación, deterioro sensorial, sueño, movilización, hidratación, nutrición y revisión de fármacos) han mostrado su utilidad en la prevención del cuadro56.
Deterioro de la función renalEl deterioro de la función renal tras el reemplazo valvular también se ha mostrado como una variable relacionada con el aumento de la morbimortalidad en los pacientes con TAVI52-54. Los factores que predisponen a su aparición son el estado basal de función renal, la edad, la presencia de EPOC, anemia y sangrado en el procedimiento52, el uso de transfusiones57 y la deshidratación54. Es controvertido si el volumen de contraste empleado en el procedimiento es una causa de agravamiento de la función renal53,54. La administración de solución salina isotónica en proporción a la diuresis forzada con furosemida ha mostrado capacidad de prevención del fracaso renal postintervención58. Por tanto, se hace necesario el control adecuado de la patologÃa asociada previa y posterior a la TAVI, resolver los estados anémicos, los estados de deshidratación y de bajo gasto como medios de prevención de la insuficiencia renal aguda53.
¿Cómo hacemos todo esto?Es básico realizar un enfoque individualizado de los pacientes mayores con enfermedades cardiovasculares que incorpore conocimientos y habilidades tanto provenientes de la cardiologÃa, como de la geriatrÃa59. En este contexto, serÃa relevante implementar equipos interdisciplinares que incluyan a cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, anestesistas y clÃnicos especializados en la VGI que orienten la terapia en consonancia con las preferencias del paciente, los cuales deben estar implicados en la toma de decisiones. Para optimizar los resultados se requiere, además de la excelencia en las técnicas de reemplazo valvular aórtico, abiertas o mediante TAVI, un adecuado equipo de soporte que incluya a geriatras48. En la serie de Codner et al.37 la mortalidad asociada a la TAVI fue sustancialmente baja (8,6% al año y 22% a los 5 años), muy inferior a la comunicada en el STS registre (23,7% al año), que incluye a más de 1.2000 pacientes14. Una de las razones esgrimidas para explicar esta baja mortalidad es la adecuada selección de los pacientes por el equipo interdisciplinario. Los pacientes que van a ser evaluados para TAVI son ingresados en planta de geriatrÃa para una VGI 36 h antes del procedimiento37. Es importante que estos equipos puedan sentirse cómodos con la decisión de no proseguir con la TAVI en pacientes en los que los beneficios esperados no son mayores que los riesgos. Cuando el equipo interdisciplinar determina que la TAVI será fútil, es imprescindible planificar la atención continuada de los pacientes y sus familias. La TAVI es una herramienta terapéutica sumamente prometedora pero debe emplearse de manera responsable en un marco de atención que permita la toma de decisiones compartida con el objetivo de procurar las metas deseadas por el paciente y asegure su bienestar48.
ConclusionesLA EA es la valvulopatÃa más frecuente en la población anciana y representa en la actualidad uno de los grandes retos de la cardiogeriatrÃa.
Para decidir la estrategia terapéutica óptima resulta imprescindible, además de conocer las preferencias del paciente, una valoración global que interrelacione la evaluación cardiaca con una VGI, lo que actualmente no es la norma en los centros donde se realiza TAVI.
Es necesario generalizar los equipos interdisciplinares donde se incluyan expertos en VGI. La generalización del trabajo interdisciplinar en la evaluación de estos pacientes nos dará una perspectiva de progreso en el reemplazo valvular.
La atención a una población cada vez más envejecida y de mayor complejidad constituye un reto asistencial de primer orden y requiere un replanteamiento de la organización tradicional hospitalaria compartimentada en servicios. En este escenario, el trabajo en equipos estables interdisciplinares representa una necesidad irrenunciable que, sin duda, redundará en un extraordinario enriquecimiento de los profesionales sanitarios y en una asistencia más humana a los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores no tienen conflicto de intereses que declarar.
