Estudio no aleatorizado de tipo cuasiexperimental pre-pos con grupo control no sincrónico, donde el grupo intervención lo conforman los pacientes atendidos bajo el modelo de atención intermedia y el grupo control los pacientes atendidos bajo el modelo sociosanitario habitual.

El grupo control preintervención se reclutará, durante un período de dos años (año 0 a 2). Con posterioridad, se desarrollará e implantará el modelo de atención integrada por procesos asistenciales integrados en el mismo centro. Durante dicho período coexistirán los dos modelos de atención por lo que se ha definido este lapso de tiempo (años 3 a 5) como período de lavado (wash-out period). Finalmente, el grupo intervención se reclutará durante un período equivalente al grupo preintervención (años 6 y 7).

Criterios de inclusión: todo paciente mayor de 18 años, ingresado durante un mínimo de 24 h en las unidades de convalecencia y larga estancia del Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos, sita en el Centro sociosanitario el Carme (CSS) y perteneciente a la organización sanitaria integral Badalona Serveis Assistencials (BSA).

Criterios de exclusión: se excluirán los pacientes ingresados en cualquier unidad diferente a las mencionadas en el apartado de criterios de inclusión.

El CSS es un hospital público de Atención Intermedia orientado a la atención subaguda y postaguda de pacientes ancianos que precisan de una valoración e intervención geriátrica con posterioridad a un proceso agudo. Los pacientes son admitidos desde tres hospitales públicos, uno de tercer nivel y dos de comarcales de la región sanitaria del Barcelonés Nord y Baix Maresme (BNyBM).

El Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos de BSA tiene su ubicación en el CSS El Carme, un centro de 209 camas (65 camas de convalecencia, 129 camas de larga estancia y 15 camas de cuidados paliativos) situado en el municipio de Badalona. Está situado en el marco de la Región Sanitaria del BNyBM, con una población de referencia total de 447.410 habitantes en 2012, de los cuales 70.477 (15.7%) tenían más de 65 años12. El CSS dispone de un equipo interdisciplinar compuesto por médicos geriatras, enfermeras especialistas en geriatría, neuropsicólogas, equipo rehabilitador (médico rehabilitador, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopeda) y trabajadoras sociales. Dispone de posibilidad de analíticas las 24 h del día y la posibilidad de radiografía simple los días laborables. El CSS es un centro docente para estudiantes de pregrado de Medicina, estudiantes de pre- y posgrado de Enfermería, Trabajo Social y colabora en la formación de residentes de Geriatría de otras unidades docentes.

De tipo multifactorial basada en la aplicación de dos intervenciones complejas simultáneas que requieren de un período de aprendizaje y desarrollo para poder evaluar su impacto.

1.- Creación de procesos o rutas asistenciales integradas: al contrario del modelo sociosanitario tradicional, donde la atención se basa en tipologías de pacientes (convalecencia o larga estancia). El modelo de atención integrada se basará en la creación, implementación y evaluación de diferentes rutas asistenciales integradas en el territorio objeto del estudio. Estas rutas asistenciales son incentivadas desde el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya13,14 y obligan a ser pactadas por todos los proveedores sanitarios de la región sanitaria del BNyBM. De forma inicial se incentiva en todos los territorios de Cataluña el diseño de rutas integradas para la enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, depresión e insuficiencia cardíaca. De forma proactiva, desde el Servicio de Geriatría, se promocionará el desarrollo de rutas específicas para los problemas de salud más frecuentes (fractura de fémur, neurorrehabilitación, final de vida,…) que requieran en ese territorio ingreso postagudo en un centro de atención intermedia15–17.

2.- Creación e implantación de equipos interdisciplinares especializados por procesos: para mejorar la atención de los pacientes que ingresarán en el centro de atención intermedia se crearán y formarán equipos para la atención específica de los pacientes en cada una de las rutas asistenciales integradas diseñadas.

En la tabla 1 se pueden observar las diferencias principales entre los dos modelos de atención.

A fin de comparar la homogeneidad de las muestras, se registrará al ingreso (T0) en los dos grupos de estudio las variables demográficas, variables clínicas al ingreso y síndromes geriátricos al ingreso. En el momento del alta del paciente (T1) se recogerán variables clínicas al alta y las variables de gestión.

La tabla 2 enumera las variables recogidas, el método y momento de su recogida durante el seguimiento.

Una vez entrevistado el paciente, las variables serán registradas en el registro informatizado del Conjunto mínimo básico de datos de los recursos sociosanitarios (CMBD-RSS)18. Desde el año 2003 existe un registro común de la actividad asistencial para todo el ámbito sociosanitario catalán, este registro llamado CMBD-RSS, es la norma de comunicación de la actividad asistencial generada por pacientes a las diferentes unidades proveedoras de Cataluña, permitiendo describir la complejidad clínica de la población asistida, evaluar la calidad de la atención dada, planificar recursos y ajustar el sistema de financiación de las unidades1.

Dentro de los datos utilizados por el CMBD-RSS se recogen variables clínico-asistenciales bajo el modelo del Resource Utilization Groups version 3 (RUG-III)19. Este modelo desarrollado a nivel de ámbito residencial en EE. UU. a mediados de los 8020, ha sido validado en múltiples países, para evaluar la complejidad de los pacientes ingresados en dispositivos residenciales, dispositivos de larga estancia, postagudos o convalecencia21 y finalmente para permitir la comparación y adecuación de los recursos de internamiento en función de las características clínicas de los pacientes registrados en el RUG-III22.

Además el RUG-III ha demostrado tener un poder predictivo de la utilización de recursos muy superior al que tiene el DRG en el ámbito hospitalario de agudos y postagudos23. Esta mayor información, se basa en el hecho de que el DRG no mide, para un mismo diagnóstico, qué impacto ha tenido en la persona, mientras que en el caso del RUGIII este valora qué necesidades de atención precisa la persona o, dicho de otra manera, estudia como una misma enfermedad puede generar diferentes grados de complejidad.

La obtención de cada una de las variables se detalla a continuación:

Edad: expresada en años y obtenida de la resta de la fecha de ingreso y la fecha de nacimiento.

Sexo: se obtendrá de la variable del mismo nombre del CMBD-RSS que se codifica con los valores siguientes: 0 hombre y 1 mujer.

Proceso de atención: variable agrupada para los pacientes atendidos en cada uno de los modelos. En el grupo de pacientes atendidos bajo el modelo sociosanitario la agrupación se realizará a imagen de la hecha en el ámbito sociosanitario por parte de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña24, en base a diagnósticos codificados de la versión oficial de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª revisión, modificación clínica (CIE-9-MC)25. En el caso de pacientes atendidos bajo el modelo de atención intermedia corresponderán a la inclusión en procesos de atención integrados desarrollados por el propio servicio15–17 recogidos en el plan funcional del Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos de BSA26, para los mismos grupos de diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª revisión, modificación clínica (CIE-9-MC).

Se clasificarán pues los siguientes procesos/grupos:

• •

  Ortogeriátrico.

• •

  Medicoquirúrgico.

• •

  Neurorrehabilitador.

• •

  Final de vida.

• •

  Alta dependencia funcional.

• •

  Psicogeriátrico.

Barthel al ingreso y al alta: se utilizará para poder evaluar la funcionalidad el Índice de Barthel (IB). Este índice ha sido validado para poder evaluar la funcionalidad de los pacientes27 y puntúa desde 0 (dependencia funcional total) a 100 puntos (independencia funcional total).

Grado de dependencia al ingreso y alta: para poder evaluar la situación funcional inicial de forma más clara se convierte el valor de Barthel inicial, en 5 categorías según la interpretación sugerida por Shah28.

Case mix (RUG-III): El RUG-III clasifica los pacientes en 44 subgrupos que a su vez quedan agrupadas en 7 categorías, de mayor a menor complejidad, que son:

• •

  Rehabilitación especial (categoría de mayor complejidad clínica).

• •

  Tratamientos extensivos.

• •

  Cuidados especiales.

• •

  Complejidad clínica.

• •

  Deterioro cognitivo.

• •

  Problemas de comportamiento.

• •

  Funciones físicas reducidas (categoría de menor complejidad clínica).

Número de síndromes geriátricos al ingreso: resultado de la suma de los problemas geriátricos que presenta el paciente en el momento del ingreso.

Síndromes geriátricos en el ingreso: estos síndromes fueron inicialmente definidos por parte de Kane29 aunque de forma posterior, otros problemas relevantes en el anciano han sido llamados como nuevos síndromes geriátricos, como por ejemplo: disfagia, úlceras por presión, deterioro funcional y terminalidad entre otros30.

La identificación de los síndromes geriátricos en este estudio se realizará mediante el consenso de expertos. En este proceso participan dos geriatras expertos con más de 10 años de experiencia en atención geriátrica y experiencia científica en el ámbito nacional e internacional31–33.

Los pasos a realizar son:

• •

  Identificación de las variables clínicas del RUG-III según el manual del CMBD-RSS.

• •

  Selección de forma independiente aquellas variables del RUG-III que puedan de alguna forma identificar las diferentes síndromes geriátricos.

• •

  Evaluación de forma independiente por parte de los 2 geriatras de la capacidad de identificación de las variables seleccionadas.

• •

  Puesta en común de las variables identificadas, seleccionadas y evaluadas. Establecimiento como variables definitivas indicativas de síndrome geriátrico si el consenso es por unanimidad.

• •

  Una vez obtenido el consenso para cada una de las variables, se recodificará para obtener la variable resultante definitoria de presencia o ausencia de síndrome geriátrico.

En la tabla 3 se pueden observar las variables identificadas/seleccionadas y su recodificación en síndromes geriátricos.

Hay una serie de síndromes geriátricos que no se podrán detectar en base a esta metodología: alteraciones de los sentidos, caídas, deterioro funcional, disfagia, problemática social e infecciones de repetición.

Ganancia funcional (GF): formulada como ganancia funcional (GF)=IB alta (RIBA) - IB al ingreso (IBI). La ganancia funcional es una variable que equivale a mejoría si el resultado es positivo y empeoramiento si es negativo. Algunos estudios marcan como valor de referencia la ganancia de 20 puntos o más en el 50% de los pacientes, es decir que el 50% de los pacientes ingresados en unidades sociosanitarias finalizan el proceso de atención con una ganancia igual o superior a 20 puntos que se considera clínicamente relevante34.

Eficiencia rehabilitadora o eficiencia de la ganancia funcional: formulada como eficiencia rehabilitadora=ganancia funcional/estancias consumidas a la unidad, es un parámetro, así como el GF, a menudo utilizado en la evaluación de eficiencia para estos tipo de dispositivos35.

La ganancia funcional como la estancia hospitalaria y la eficiencia rehabilitadora, pueden estar condicionadas por la complejidad de las características de los pacientes35. Un índice inferior a 0,5 puntos se considera una unidad de baja intensidad rehabilitadora, entre 0,5 y un punto se considera una actividad rehabilitadora moderada y superior a uno intensa.

Proveedor de servicios: la estructura asistencial de la Región del BNyBM hace que haya dos proveedores de servicios. BSA (BSA) y el Instituto Catalán de Salud (ICS).

Tipología de ingreso: se trata del tipo de tratamiento al ingreso que precisa el paciente y que se codificará de la siguiente forma: convalecencia o larga estancia.

Procedencia del ingreso: referida a la procedencia del paciente en el momento del ingreso en unidad de postagudos que se agrupará en los 3 ámbitos de salud:

• •

  Asistencia hospitalaria: todo paciente que el ingreso procede de una Unidad Productiva hospitalaria, ya sea desde el servicio de Urgencias o de las propias plantas hospitalarias.

• •

  Asistencia Intermedia: todo paciente que procede de una Unidad Productiva identificada como sociosanitaria, incluye procedencia de otro CSS, de consultas externas de los centros sociosanitarios, hospital de día sociosanitario o de otra línea de internamiento sociosanitario (p.ej. convalecencia, cuidados paliativos, …)

• •

  Asistencia Primaria: ingreso pedido desde atención primaria que no ha sido valorado de forma previa a ningún dispositivo sociosanitario y que ingresa por tanto desde el domicilio del paciente).

Hospital de procedencia: obtenida del CMBD-RSS y que para este estudio se recodificará en tres grupos:

• •

  Hospital Municipal de Badalona - BSA.

• •

  Hospital Universitario Germans Trias i Pujol - ICS.

• •

  Otros.

Motivo de alta: se refiere a cualquier motivo que genere la finalización del proceso de atención del paciente en las unidades sociosanitarias. Incluye las siguientes tipologías:

• •

  Alta a domicilio: ya sea retorno a domicilio o residencia.

• •

  Alta por traslado a centro de agudos: retorno por agudización o inestabilidad clínica no asumible en el centro que conlleva que el paciente sea derivado a un hospital de agudos de forma urgente o programada.

• •

  Alta por traslado a CSS: paciente que al final de la intervención necesita continuar internado en un CSS (ya sea en una unidad diferente (convalecencia, larga estancia o cuidados paliativos) o sea trasladado a otro CSS (a petición de familia por proximidad, necesidades específicas del caso, …).

• •

  Éxitus: se entiende como muerte del paciente en la unidad sociosanitaria durante su proceso de atención.

Estancias en hospital de agudos: los días de estancia se computarán desde el día de ingreso al día de alta, no precisando continuar los cuidados en ámbito hospitalario y finalizando el proceso asistencial.

Estancias en CSS: los días de estancia se computarán desde el día de ingreso en una unidad sociosanitaria hasta el día de alta para cualquier motivo que generara no precisar continuar sus cuidados a la unidad, dando por finalizado el proceso asistencial.

Modelo de atención: variable que se recogerá a partir del modelo de atención aplicado al paciente ingresado en las unidades sociosanitarias. Se codificará como:

• •

  Modelo sociosanitario: aquellos pacientes incluidos como grupo control en el estudio en el período comprendido entre el año 0 y 2.

Modelo de atención intermedia: pacientes incluidos en el estudio en el período comprendido entre el año 6 y 7.

Los datos serán registrados en los formularios creados a tal fin en la historia clínica del paciente. La extracción y explotación posterior de dichos datos desde el sistema informático de la organización se realizará garantizando el derecho a la confidencialidad de los datos del paciente, procediendo a generar una base de datos anónima antes de proceder a su análisis.

Se realizará en primer lugar el análisis descriptivo de las variables registradas. En las variables cuantitativas se utilizarán medidas de tendencia central, de dispersión y posición. Para las variables cualitativas, se calcularán las frecuencias relativas. Todos los datos se presentarán con sus intervalos de confianza para el 95% de seguridad (IC 95%).

Para identificar los posibles factores asociados a una mejor efectividad del modelo integrado respecto al sociosanitario, se realizará un análisis bivariante de las variables demográficas, clínicas y descriptores del abordaje de tipo cualitativo mediante el test de Chi-cuadrado, usando el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas en alguna celda no alcanzarán al menos las 5 unidades.

Respecto a las variables de tipo cuantitativo, si presentan una distribución normal, comprobada de forma previa a través del test de Kolmogorov-Smirmov, el análisis bivariante se realizará mediante el test T para muestras independientes, en las variables dicotómicas, y mediante ANOVA de un factor, en las variables con tres o más categorías, en caso contrario la comparación se realizará mediante pruebas no paramétricas: U de Mann-Whitney, para variables dicotómicas y Kruskal-Wallis para variables con tres o más categorías. Las comparaciones múltiples entre grupos se analizarán mediante el test de Bonferroni en caso de homocedasticidad y mediante el test de Games-Howell en caso de heterocedasticidad, esta se analizará de forma previa mediante el test de Levenne.

Una vez realizado el análisis bivariante se procederá a realizar un análisis multivariante con el objetivo de determinar las variables explicativas asociadas al modelo de atención intermedia. Se incluirán en el análisis las variables que muestren significación estadística en el análisis bivariante o aquellas que, a pesar de no ser estadísticamente significativas en el análisis bivariante, los autores consideren de relevancia clínica.

Por otra parte se realizará análisis multivariante, mediante regresión de Cox, para determinar los factores predictores independientes para mortalidad. Se realizarán curvas de supervivencia de Kaplan-Meier en el caso de encontrar algún proceso predictor de mortalidad a fin de comparar la supervivencia de los pacientes incluidos en estos procesos.

Todos los contrastes se realizarán a nivel bilateral y se considerará significativo un valor de p inferior a 0,05.

Todos los análisis se llevarán a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 21© (Released 2012. Armonk, NY: IBM Corp).

El estudio se regirá por los principios éticos básicos contenidos en la Declaración de Helsinki. El protocolo de estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (código PI-15-082). La información de la base de datos se anonimizará antes de llevar a cabo ningún análisis. Los investigadores serán responsables de que la base de datos de este estudio guarde la confidencialidad de los datos marcada por la ley. Los datos de los sujetos se someterán a un proceso de disociación, de modo que se preserve la identidad del paciente tal como se establece en la LO 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.