La multimorbilidad, el envejecimiento, la dificultad en la conciliación de las guías de práctica clínica y una atención sanitaria fragmentada determinan que los pacientes ancianos acumulen múltiples tratamientos1,2. La polimedicación generalmente se define en términos cuantitativos como la prescripción concomitante de 5 o más fármacos1-3 y la «polimedicación excesiva», la de 10 o más4.

La polimedicación es el principal determinante de la prescripción potencialmente inapropiada (PPI)5, entendida como aquella que puede conllevar un riesgo significativo de efectos adversos superior al beneficio clínico3,6. La PPI incluye también una mayor duración o frecuencia de la indicada, elevado riesgo de interacciones o fármacos duplicados6.

La polimedicación y la PPI producen un mayor riesgo de efectos adversos, interacciones, falta de adherencia, pérdida funcional, hospitalización y gasto innecesario1,2,5,7,8. La PPI afecta a una de cada 5prescripciones en Atención Primaria (AP) en personas mayores7.

En España, la prevalencia de la polimedicación se acerca al 50% en pacientes mayores de 65 años9. En un reciente estudio realizado en Lérida, el 58,1% de los pacientes ancianos atendidos en AP presentaron al menos un criterio de PPI, medido con la herramienta STOPP-START, cifra que aumentó con la edad y con la polimedicación10.

Los pacientes muy ancianos y con polimedicación excesiva son más vulnerables a los efectos adversos de los fármacos1 y su seguimiento en nuestro contexto se produce mayoritariamente en AP.

La Comarca Guipúzcoa atiende a una población de 385.060 personas mayores de 14 años. Está formada por 25 unidades de Atención Primaria (UAP), con más de 250 médicos (MAP) y 3 farmacéuticas de Atención Primaria (FAP). En el momento de la realización del estudio, el 49% de los pacientes mayores de 65 años recibía 5 o más fármacos y el 12%, 10 o más.

Diversas intervenciones han demostrado que reducen la polifarmacia y la PPI en pacientes ancianos3. Seleccionar las mejores intervenciones y evaluar su impacto es una prioridad para los sistemas de salud.

El objetivo principal de este trabajo fue evaluar la polimedicación y la PPI antes y después de una intervención que incluyó educación de profesionales, identificación de PPI y revisión estructurada de la medicación en ancianos mayores de 80 años con polimedicación excesiva (10 o más fármacos).

Los objetivos secundarios fueron describir el balance beneficio-riesgo de los medicamentos evaluados por los MAP, las decisiones terapéuticas tomadas tras la revisión y sus motivos.

Participaron en el estudio las 25 UAP de la comarca. Veintisiete MAP (9,6%) no acudieron a ninguna de las 2sesiones, por lo que sus 41 pacientes fueron excluidos. Se excluyó a otros 47 pacientes por fallecimiento, traslado o ingreso en centros residenciales. Así, de los 591 pacientes aleatorizados antes de la formación, se incluyó a 503 en el análisis de las variables principales. La figura 1 muestra el flujograma de los participantes.

Figura 1.

Flujograma de los pacientes en el estudio El análisis de las variables principales incluye a todos los pacientes aleatorizados vigentes cuyos MAP recibieron la formación, independientemente de que tuvieran o no HRD cumplimentadas y de que los pacientes fueran o no revisados por su MAP, y se realizó mediante la explotación de la historia clínica electrónica. HRD: hoja de recogida de datos. MAP: médico de Atención Primaria.

(0.23MB).

La edad media de las personas incluidas en el análisis principal fue de 84,9 años (DE: 3,8); el 68% eran mujeres. El número medio de fármacos por paciente en el momento basal fue 11,92 (DE: 2,07). El número medio de PPI por paciente fue 0,7; 271 pacientes (53,9%) no presentaron ningún PPI, 147 (29,2%) uno, 57 (11,3%) 2, 23 (4,6%) 3y 5 (1%) presentaron 4 PPI.

Se recopilaron las HRD de 365 pacientes: el 72% de los que cumplían los criterios para el análisis de las variables primarias. El 75,1% de los MAP que acudieron a la formación entregaron al menos una HRD.

El presente estudio muestra que una intervención que combina formación, identificación electrónica de PPI y la revisión estructurada de la medicación por el MAP puede obtener resultados favorables. Se observa una reducción relevante en el número de pacientes con polimedicación excesiva y en el de pacientes expuestos a PPI, tras una intervención factible en la práctica clínica habitual con los recursos disponibles.

Estos resultados son consistentes con los de diversas revisiones sistemáticas3,12,13, que muestran que es posible reducir la polimedicación y la prescripción inapropiada. No obstante, la mayoría de los estudios publicados evalúan intervenciones de atención farmacéutica y se desarrollan de forma predominante en los ámbitos hospitalario y residencial.

Respecto a experiencias en el ámbito de AP en España, un estudio antes-después evaluó un programa de revisión de medicación realizada por FAP en Galicia, y mostró una reducción del 22% en el número de pacientes con polimedicación excesiva14, similar a la observada en nuestro estudio. En otro estudio realizado en León, una intervención educativa dirigida a MAP mostró una reducción de 1,5 fármacos por paciente, con mejoría en la calidad de vida15. En un ensayo clínico realizado en Cataluña, la revisión de la medicación por el FAP redujo el número de fármacos y de PPI, sin diferencias en las visitas a urgencias y hospitalizaciones16.

La forma en que se realiza la revisión de la medicación y quién la realiza son aspectos relevantes12,17. En el trabajo actual, la revisión fue realizada por el MAP, ya que en nuestra organización la revisión por el FAP es poco viable actualmente fuera del contexto de la investigación o de experiencias piloto, debido a la limitación de recursos. Sin embargo, la estrecha colaboración FAP-MAP, con el apoyo de Geriatría y de Medicina Interna, facilitó el consenso y el proceso de revisión de la medicación.

Este estudio exploró las razones que llevan al MAP a modificar o no los tratamientos. Los MAP decidieron no modificar la mitad de las prescripciones en las que consideraron un balance desfavorable o incierto, esgrimiendo como razones principales la prescripción inducida por atención especializada y las relacionados con el paciente (miedo a recaídas, fragilidad, creencias y expectativas). Estos motivos coinciden con los de los estudios sobre barreras para reducir la prescripción inapropiada en otros ámbitos18-23.

La mejora en la comunicación entre los diferentes profesionales es reclamada tanto por los MAP como por los pacientes21,23 y es más necesaria aún en nuestro medio debido a la alta prevalencia de la denominada prescripción inducida24 y a los conflictos que genera25.

Médicos y pacientes reconocen la dificultad de la toma de decisiones en el contexto de la polimedicación. Las expectativas del paciente deberían abordarse mejorando la toma de decisiones compartida. Jansen et al.23 señalan también que una de las razones que mejor explica el comportamiento de los prescriptores de mantener los tratamientos es el statu quo o inercia terapéutica.

La principal limitación del estudio es la ausencia de un grupo control. Esta viene dada por su diseño pragmático, en el que se evaluó una intervención en medio asistencial real. No obstante, el corto intervalo de tiempo entre la intervención (formación e identificación de PPI, para su revisión) y la extracción de datos y la consistencia en la disminución de todos los criterios de PPI hacen que sea improbable que los cambios observados se deban a causas distintas a la intervención. Cabe aquí mencionar que los datos recogidos de la población de interés en el conjunto de la comarca, correspondientes a los 6 meses previos de este estudio (en ausencia de intervención) no mostraron una modificación en el número de fármacos por paciente (media de 11,79 en enero y 11,84 en julio de 2014). Además, la tendencia temporal en el número de polimedicados, monitorizada mensualmente desde 2016 en nuestra organización, es al alza, al igual que ocurre en otros trabajos realizados en España26 y en otros países27.

Una segunda limitación es la de los instrumentos utilizados para evaluar y mejorar la adecuación de la prescripción y su comparabilidad con otros trabajos11,28. La utilización de instrumentos implícitos validados como el MAI, frecuentes en los trabajos de investigación3, consumen mucho tiempo y son difíciles de utilizar en condiciones de práctica clínica habitual en AP. Por ello, se optó por utilizar una selección de criterios explícitos y el número de fármacos como variables principales. Para la revisión estructurada de la medicación se utilizó una HRD de diseño propio como instrumento implícito, acompañada de instrucciones para su implementación. Su explotación ha proporcionado información relevante para profundizar en el proceso de la revisión de la medicación y para mejorar el diseño de futuras intervenciones en el contexto clínico. Los criterios de PPI utilizados son una selección, a criterio del grupo promotor, de los criterios STOPP-START, Beers y de las alertas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios automatizables en OBI. Por lo tanto, no son directamente comparables con otros trabajos de nuestro entorno, que utilizan sobre todo criterios STOPP-START, obtenidos de forma manual en contextos de investigación. En Osakidetza, en la actualidad, no es posible obtener de forma automática estos últimos.

Una tercera limitación es que los datos de las variables secundarias corresponden a los pacientes con HRD, es decir, presumiblemente a aquellos revisados por el MAP y no a la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio. No obstante, el objetivo era tratar de cuantificar el balance beneficio-riesgo evaluado por el propio MAP y explorar las causas que conducen a sus decisiones. La información disponible ofrece una primera aproximación sobre estas variables.

Por otro lado, el impacto sobre la polimedicación y las PPI se mide sobre la totalidad de los pacientes, hayan sido o no revisados por su MAP. Aunque ello puede diluir el efecto de la intervención, se aproxima más a la práctica clínica, ya que los MAP pueden implementar o no los conocimientos adquiridos en la formación o las propuestas de los FAP de revisar los pacientes con PPI.

Las principales fortalezas del estudio son el carácter multidisciplinar del grupo, la alta participación de los MAP, el carácter aleatorizado de la muestra y la factibilidad de la intervención en la práctica asistencial habitual en AP. A diferencia de otros estudios, en los que tienden a participar MAP o centros con alta motivación, en este estudio el 90% de los MAP recibieron formación, por lo que los resultados son aplicables a una amplia proporción de pacientes. La intervención es extensible a otras poblaciones diana, organizaciones sanitarias y criterios de PPI, y puede ser sostenible en el tiempo con los recursos disponibles.

Se requieren estudios cualitativos que exploren las actitudes de los profesionales de atención especializada con relación a la polimedicación inapropiada en nuestro medio, así como estudios que evalúen el impacto clínico de la revisión de la medicación. Es necesario diseñar y evaluar herramientas que faciliten la identificación automatizada de PPI en la revisión de la medicación, en el momento de la prescripción y en su renovación, así como intervenciones que fomenten la colaboración entre diversos ámbitos asistenciales (AP, atención especializada, centros residenciales).

Cuenta con financiación procedente del Departamento de Salud, convocatoria de proyectos Bottom up 2014 (10.000 euros). Proyecto 14BU404, «Programa de polimedicación, uso prudente del medicamento y desprescripción en la Comarca Guipúzcoa: ampliación del programa e implementación de intervenciones en problemas priorizados».

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.