Los criterios STOPP-START, en su segunda versión1, constituyen una herramienta útil en gran parte de la población geriátrica. Sin embargo, consideramos necesario matizar algunos aspectos referidos a los ancianos con problemas de salud mental.
Estos criterios consideran que existe un mayor riesgo de prescripciones inadecuadas si hay diagnósticos psiquiátricos2, lo que lleva a la pregunta: ¿En psicogeriatría se medica habitualmente de forma inadecuada o estos criterios son particularmente severos con psicofármacos que son opciones adecuadas para trastornos mentales en los que tienen reconocida su indicación incluso a largo plazo3? En algunos trabajos se muestra cómo las recomendaciones farmacológicas realizadas a los psiquiatras en función del cumplimiento de los criterios STOPP-START no eran aceptadas por estos y por tanto no procedían al cambio de tratamiento al considerar dichas propuestas como inadecuadas en función de la realidad clínica4.
Cada vez más pacientes con trastornos psiquiátricos graves alcanzan una edad avanzada. Antipsicóticos clásicos y antidepresivos tricíclicos tienden a ser considerados prescripciones inadecuadas por su acción anticolinérgica según criterios STOPP, pero su empleo continuado puede ser una estrategia exitosa en casos seleccionados de psicosis o depresión resistente. Ante trastornos crónicos graves el beneficio de eliminar efectos anticolinérgicos o caídas puede ser inferior al riesgo de recaída. Podría intentarse una sustitución por antidepresivos duales o por antipsicóticos atípicos o incluso, en esquizofrenia, una reducción lenta de dosis hasta su cese, pero esas estrategias puede que hayan fallado previamente o hacerlo en la actualidad en determinados pacientes.
Mención aparte merece la clozapina, único fármaco con indicación en esquizofrenia refractaria. Presenta una acción antipsicótica diferencial en esquizofrenias graves, por lo que cuestionar su empleo solo parece adecuado en circunstancias que comprometan la seguridad (agranulocitosis, íleo paralítico...). Además es el único fármaco comercializado en Europa con indicación en psicosis parkinsoniana y existen datos metaanalíticos que muestran su eficacia única en demencia con cuerpos de Lewy con psicosis5. Con los datos existentes, limitar su empleo en cuadros parkinsonianos con psicosis grave o emplear otros antipsicóticos con «mejor prensa» pero ineficaces no parece una opción terapéutica adecuada.
Con respecto a los antidepresivos, datos recientes muestran mayor riesgo de arritmias con el citalopram o el escitalopram, lo que restringe su empleo a la utilización de dosis bajas que pueden ser ineficaces en muchos casos. Tampoco la trazodona está libre de potencial arritmogénico, a pesar de ser el hipnótico de elección, por defecto, según criterios STOPP.
Además se echan en falta recomendaciones acerca de los fármacos antiepilépticos. Su empleo en Psiquiatría está creciendo progresivamente al ser utilizados como sustitutos de las benzodiacepinas, aunque aún existen dudas no aclaradas acerca de su eficacia y seguridad diferencial ante la escasez de estudios al respecto.
Con relación al empleo de antipsicóticos en demencia, el uso de los mismos está sujeto a controversia. Sin embargo, los criterios STOPP no desaconsejan su empleo en esta indicación sino que lo limitan a los casos graves y resistentes a tratamientos no farmacológicos. Conviene recordar que los problemas de seguridad cerebrovascular se han referido principalmente a pacientes con enfermedad de Alzheimer, existiendo datos discordantes con respecto a la relación de los antipsicóticos con un mayor riesgo cerebrovascular en otras demencias. Además, no se ha establecido la relación riesgo-beneficio del empleo de antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar, para los que sí existe una indicación de uso, en ausencia o no de un proceso neurodegenerativo adicional.
Por último, reseñar que dada la gravedad que pueden alcanzar los episodios psicóticos a cualquier edad consideramos recomendable incluir un criterio START acerca del empleo de antipsicóticos en esta población.
En resumen, creemos necesario llamar la atención acerca del empleo de psicofármacos en geriatría, ya que la práctica farmacológica puede incluir casos de prescripción claramente inadecuada y de abuso de psicofármacos, como también ocurre por ejemplo con los antibióticos, pero existen otros muchos donde su uso está sin duda indicado y aún otros en que pueden ser considerados un «mal necesario» ante la ausencia de mejores alternativas. Estas cuestiones deberían llevar a una modificación futura de los criterios STOPP-START respecto a los psicofármacos o a una aplicación más matizada e individualizada de los actuales.
