En los próximos 40 años, el número de españoles mayores de 64 años podría duplicarse y pasar a representar más del 30% del total de la población en nuestro país1. Se prevé que en España, en el año 2061, habrá más de 16 millones de personas mayores (38,7% del total), con un envejecimiento mucho más acentuado en las poblaciones rurales2. Por otro lado, se producirá un envejecimiento dentro de la población mayor, ya que el grupo de personas de 80 o más años también irá en aumento3.

Uno de los puntos clave del Plan de Salud de Canarias es la necesidad de mejorar la integración asistencial y potenciar las líneas de trabajo en la atención a la enfermedad crónica y gestionar cuidados en usuarios de grupos poblacionales y usuarios de mayor complejidad y demanda4. En la última década, ha cobrado especial interés la identificación del paciente en situación de fragilidad, ya que esta condición genera en el anciano un alto riesgo de mortalidad5,6, discapacidad7,8 e institucionalización7.

A partir de los años 90, ha crecido la necesidad de buscar un método de detectar la fragilidad, aunque por el momento no existe un consenso definitivo en el concepto y el método de detección9-12. Se considera que existen diferentes factores que influyen en la aparición de la fragilidad, como las características físicas o aspectos psicológicos y sociales de la persona9.

En 2001, Fried et al.13 desarrollaron el Cardiovascular Health Study, el estudio más reproducido14 a través del constructo de fenotipo de fragilidad medido a través de 5criterios. Estos criterios incluyen la pérdida de peso no intencionada, debilidad muscular, agotamiento referido, lentitud al caminar y baja actividad física. Este estudio estableció una prevalencia de fragilidad del 7%, que puede llegar a incrementarse hasta el 17% en poblaciones mayores de 65 años según otros estudios basados también en los mismos criterios de Fried15.

Los resultados obtenidos en las prevalencias medidas por los criterios de esta autora son dispares cuando se comparan en diferentes países. Cuando nos referimos a población española, esta disparidad se mantiene en las regiones valoradas16. Que se establezcan estas diferencias podría ser en parte debido a una diferencia metodológica en las valoraciones, pero también a posibles diferencias entre las poblaciones estudiadas. Esta situación de incertidumbre conlleva la necesidad de hacer uso de los sistemas de cribado de pacientes frágiles dentro de la Atención Primaria, buscando acercarnos a la prevalencia de este problema real para, posteriormente, articular los recursos desde los distintos niveles asistenciales.

La isla de La Palma está organizada en municipios con diferentes densidades de población, algunos de difícil acceso en transporte público y con recursos sociales y sanitarios limitados a áreas más grandes en municipios adyacentes. Por esta razón, mucha de la población mayor se encuentra aislada en el medio rural, hecho que ha sido constatado en nuestra experiencia clínica. Consideramos que esta situación y las repercusiones que pueda ocasionar la falta de disponibilidad de recursos cercanos puede hacer que los ancianos de la isla tengan una prevalencia mayor de fragilidad.

Este estudio parte de la hipótesis de que la prevalencia de fragilidad en la isla de La Palma es superior a la esperada en otras poblaciones similares. En correspondencia con esta hipótesis, el objetivo principal de este estudio es estimar la prevalencia de fragilidad y determinar el perfil de persona frágil en la isla de La Palma.

Estudio transversal en el ámbito de la atención sociosanitaria al anciano en la isla de La Palma con aprobación del Comité de Ética en Investigación Clínica del Hospital Universitario de Canarias. La población diana objeto del estudio la constituyeron las personas mayores de 70 años residentes en domicilios de la isla, excluyendo a los usuarios de los centros residenciales. El aumento de la esperanza de vida ha generado un enlentecimiento del proceso de envejecimiento, convirtiendo los 70 años en un corte de edad preferible para el cribado de la fragilidad15. La población de la isla de La Palma, según los datos del Instituto Canario de Estadística, estaba conformada por 83.456 personas en el año 2014. De acuerdo con el registro de tarjeta sanitaria, con el que se accede a los participantes de este estudio, se encuentran registradas 8.872 personas de 70-85 años y 2.075 mayores de 85 años, geográficamente distribuidos en 14 municipios que, a su vez, se subdividen en 9 zonas básicas de salud (ZBS). Para estimar la prevalencia de fragilidad en mayores de 70 años en intervalos de confianza del 95% (IC 95%) en una población de tamaño conocido, esperando que se halle en torno al 20%, con una precisión del 3%, se requiere de 650 sujetos, tamaño que permitiría el empleo de modelos de regresión logística con un máximo de 12 factores potencialmente relacionados con la fragilidad. Esta muestra se escogió de manera proporcional a su distribución por ZBS, sexo y grupo de edad.

Entre los métodos disponibles para identificar la fragilidad como, por ejemplo, el SHARE17 o el FRAIL18, empleamos el de Fried porque valora de una forma más objetiva los componentes de este estado. En algunos estudios, se ha considerado que este instrumento es de difícil empleo en Atención Primaria19, pero en nuestra experiencia su uso en la consulta resulta ser rápido, objetivo y de fácil aplicación. A cada sujeto incluido en la muestra, conformada por pacientes que asistían a su consulta en los centros de salud de Atención Primaria, captados de forma incidental y con su consentimiento informado de participación, se le valoró la condición de fragilidad mediante los 5criterios de Fried:

• 1.

  Pérdida de peso no intencional: pérdida de 4,5 kg en el año anterior o un 5% del peso corporal calculado como «peso previo último año - peso actual medido/peso previo ≥ 0,05». Cuando se desconozca el peso previo, se considera pérdida de peso un IMC < 21kg/m2.

• 2.

  Debilidad: fuerza de agarre medida con dinamómetro, ajustado por sexo e índice de masa corporl (IMC), según los valores de referencia de Fried del 2001.

• 3.

  Pérdida de energía: autorreferida identificada por 2preguntas de la escala de depresión CES-D: «¿Sentía que todo lo que hacía suponía un esfuerzo en la última semana?» y «¿Sentía que no podía ponerse en marcha en la última semana?». El criterio de fragilidad corresponde a responder una de ellas como «moderada cantidad de tiempo (3-4 días)» o «la mayor parte del tiempo».

• 4.

  Lentitud en la marcha en 4 m en línea recta, ajustado por sexo y altura. Se consideran positivos los resultados en hombres los 7 s o más, si la estatura es inferior a 1,73 m, y de 6 s o más para estaturas mayores; para las mujeres son los mismos tiempos, pero referidos a una estatura de 1,59 m.

• 5.

  Bajo nivel de actividad física: este criterio ha sido modificado del original que empleaba el test de Minnesota. Al igual que en estudios similares en el ámbito español, como es el realizado en Lérida20, se medirá mediante la Escala de Actividad Física para Personas Mayores (PASE) sobre la frecuencia de distintas actividades. Se clasifica como activos a aquellos que realicen trabajos ligeros diarios o actividades deportivas por semana e inactivos o frágiles a aquellos que no realicen actividades.

Se considerará frágil al que cumpla al menos 3 de estos 5 criterios, prefrágil al que cumpla 1 o 2 y robusto si no presenta ninguno.

A los sujetos de la muestra se les valoró, además, como factores con potencial asociación a la fragilidad: la edad, el sexo, el estado civil, nivel de estudios, convivencia, peso, talla e IMC. Por declaración se obtuvo si practicaban actividad física de forma regular, padecimiento de insuficiencia cardíaca, hipertensión o infarto agudo de miocardio, polifarmacia y situaciones clínicas adversas en los 6 meses previos, como antecedentes de caídas, ingresos hospitalarios y uso de servicios de urgencias. También se valoró la capacidad para actividades básicas e instrumentales con el índice de Barthel y la escala de Lawton y Brody. El estado nutricional fue valorado con el MNA-SF, el deterioro cognitivo con el MMSE en su versión validada en español, la presencia de trastornos depresivos con la escala GDS y el riesgo social mediante la Escala Socio-Familiar de Gijón.

Se conformó una muestra de 592 sujetos distribuidos en estratos con tamaño proporcional al total de habitantes de las diferentes ZBS de la isla de La Palma, sexo y edad de los mayores de 70 años. La distribución conjunta de muestra y población por ZBS se presentan en la figura 1.

Figura 1.

Distribución de los tamaños de muestra del estudio y población de La Palma por zonas básicas de salud.

(0.13MB).

Las características de la muestra del estudio se describen en la tabla 1. En la figura 2 se presenta la frecuencia con que se identificaron cada uno de los criterios de fragilidad y su agrupación para el etiquetado de fragilidad o prefragilidad, según el número de criterios cumplidos. La prevalencia de fragilidad se sitúa en un 20% (17-23%). La prevalencia de prefragilidad sería del 57% (53-61%) con un solo criterio y de 25% (22-29%) con 2.

Figura 2.

Frecuencia con que aparece cada criterio de fragilidad de Fried en la muestra del estudio y su agrupación para conformar los subgrupos de fragilidad y prefragilidad empleando 1 o 2 criterios.

(0.09MB).

En la tabla 2 se presentan los resultados de la comparación de los factores con potencial asociación con la fragilidad que alcanzan una significación menor o igual al 5%. Según se observa en esta tabla, se preestablece un perfil de fragilidad con factores como el de ser mujer, mayor de edad, ser viudo y vivir solo.

Aunque no se ha podido valorar la significación de las diferencias, debido a la dispersión de las categorías de la malnutrición, cuya agrupación le haría perder el sentido al gradiente, esta se presenta en el 65% de los frágiles. El estado predominante en el paciente frágil es el de riesgo de malnutrición, mientras en el no frágil lo es la ausencia de ese riesgo en el 74%. Lo mismo sucede con el riesgo sociofamiliar, la agrupación de cuyas categorías anularía su poder discriminante, para el que se observa entre los frágiles un 3% con problemas sociales, 67 casos (56%) en riesgo social y 49 (41%) con buena situación familiar frente a 284 casos (86%) en esta categoría entre los no frágiles.

En el caso de los trastornos de salud, no se alcanza la significación estadística en la asociación con la fragilidad respecto a la insuficiencia cardiaca, el infarto agudo de miocardio, la obesidad (a pesar de que el 40% de los frágiles lo eran), la hipertensión, con un 75% entre los frágiles, y la diabetes, con un 23%.

En la tabla 3 se presentan los resultados del ajuste del modelo de regresión empleando como factores asociados a la fragilidad aquellos cuya presencia anterior a la fragilidad no es verificable. Cuando el modelo se ajusta con las caídas, hospitalizaciones y uso de servicios de urgencias, asumiendo que sean previas a la condición de fragilidad, el modelo rechaza el último factor y estima para las hospitalizaciones una razón de prevalencia de 2,6 (IC 95%: 1,5-4,4; p < 0,001) y para las caídas de 2,3 (IC 95%: 1,5-3,6; p < 0,001).

Acorde a los resultados de este estudio, la prevalencia de fragilidad en la isla de La Palma se sitúa en el 20% (17-23%), por encima de la estimada en otros estudios en población española, comparación adecuada sin estandarización de las prevalencias locales si se considera la similitud de la distribución de sus pirámides poblacionales para este grupo de edad. El estudio de Toledo21, que halló una prevalencia del 7-10% y de Peñagrande22, del 8-13%, comparten un método idéntico al empleado en este estudio de valoración de la fragilidad, aunque su población diana fueron los mayores de 65 años. En el estudio de Leganés23 y de Lérida20, la edad de inicio del cribado fue más de 75 años, con una prevalencia estimada del 20%, en el primer caso, y del 8,5% en el segundo, aunque los métodos de valoración se modificaron en algún punto respecto al método original. En la tabla 4 se presenta un resumen de la comparación de las características y resultados de los estudios de fragilidad en población española, incluyendo el presente estudio. En el estudio multicéntrico SHARE17 se incluyó un grupo de población anciana española para el que se estimó una prevalencia de fragilidad del 25-29% mediante los criterios modificados de Fried. La variación en las estimaciones de prevalencia de fragilidad entre estudios se puede deber a diferencias metodológicas o a características peculiares de la población estudiada.

Tomando como válido el resultado multifactorial de nuestro estudio, el perfil del sujeto frágil en La Palma es el de una persona viuda que no realiza actividad física específica y que posee una serie de características comunes a las que plantean otros estudios asociadas a la fragilidad, como la polimedicación24 y la depresión21. Una de las diferencias notables de este perfil respecto a los de otros estudios es que no se encontró relación entre la fragilidad y el nivel de educación15,22,24,25. Hay que tener en cuenta que, al vivir la población palmera mayor en el ámbito rural, muchas de estas personas no han tenido acceso a niveles de estudios superiores y, la mayoría de ellas, ni siquiera tuvieron la oportunidad de finalizar los estudios primarios por la situación de la época, que precisaba de la participación laboral de los hijos desde temprana edad.

Es de suponer que, siendo la esperanza de vida mayor en las mujeres, el perfil de fragilidad sería el ser mujer de edad avanzada y en estado de viudedad. La mayoría de los estudios corroboran este perfil respecto al sexo, sin embargo, no hemos hallado relación cuando se considera esta variable de forma conjunta con otros factores. Este fenómeno podría deberse a que, en nuestra muestra, el 85% de los sujetos se hallan en el rango de edad 70-85 años, cuando la supervivencia en ambos sexos se mantiene más estable que en edades superiores, cuando prevalece la supervivencia de la mujer.

En cuanto al estado civil, se ha relacionado la fragilidad con estar casado o soltero24. En nuestro estudio, el estar viudo produce la mayor probabilidad de ser frágil. Respecto a la convivencia, los sujetos frágiles viven solos, lo que podría relacionarse con su estado de viudedad.

La polifarmacia no ha sido un factor tenido en cuenta en la mayoría de los estudios españoles. Sin embargo, la población polimedicada posee, según nuestros resultados, una posibilidad de hasta 7 veces más de ser frágil. Este resultado podría relacionarse con la alta prevalencia de personas polimedicadas en La Palma.

Se ha relacionado la presencia de deterioro cognitivo con la fragilidad24,26, pero nuestros resultados no identifican tal relación al considerar otros factores en el análisis. Para el deterioro cognitivo, como para la depresión, se precisan de estudios de corte longitudinal que permitan establecer una temporalidad de estos factores y, con ello, una posible asociación con el riesgo de ser vulnerable.

A diferencia de otros estudios, como el de Albacete15, en el nuestro no encontramos relación entre fragilidad y visitas previas a los servicios de urgencias, como sí se logra establecer con haber sufrido caídas y estar hospitalizado en los últimos 6meses.

Nuestro estudio se encuentra afectado, como aproximación empírica a la identificación de un problema sanitario, por varias limitaciones. La primera es su carácter transversal, que impide atribuir relaciones de causalidad a la fragilidad. Tal descubrimiento, aunque deseable por su valor práctico, se encuentra fuera del objetivo propuesto de este estudio. La segunda es la obtención de la información por declaración del participante sobre muchos de los factores considerados, que podría estar afectada en su veracidad. Sin embargo, la asignación de las etiquetas de frágil, prefrágil y robusto, cuestión central para la obtención de resultados fidedignos relacionados con el objetivo fundamental del estudio, se basó en mediciones objetivas con instrumentos de reconocida validez y fiabilidad, por lo que tal limitación, de existir, afectaría solo a exploraciones de asociaciones colaterales o secundarias. Otra posible limitación es la exclusión en el estudio de las personas mayores institucionalizadas. Respecto a esta potencial limitación, consideramos que el anciano institucionalizado tiene cubiertas sus necesidades respecto a las limitaciones identificadas en su autonomía. Dispone de la estructura de atención y cuidados como soporte en caso de empeoramiento de su estado de salud, por lo que la diana de este estudio es el anciano en su domicilio particular, que no tiene un seguimiento tan individualizado, ni unos recursos tan accesibles como en el medio institucionalizado. De haber incluido en el estudio a los ancianos que permanecen en instituciones, la prevalencia de fragilidad sería aún mayor a la estimada. Por otro lado, el estudio no incluye ancianos que no acuden a los centros de salud, es decir, aquellos confinados o que por su estado de salud no pueden ni siquiera acudir a los servicios sanitarios. Esta exclusión se ha debido a limitaciones logísticas del estudio, ya que incluir a este grupo de ancianos requiere de unos recursos de los que los investigadores no disponían. Esta limitación apunta a la descripción de un escenario de prevalencia de fragilidad en La Palma mucho más benigno del que se podría presentar al incluir a estos 2grupos de ancianos. Por último, no fue posible completar los tamaños de muestra previamente estimados para dotar al estudio de la potencia suficiente, debido al tiempo disponible para la realización del estudio. No obstante, el que se alcanzara la significación estadística preestablecida en la mayoría de las comparaciones realizadas permite suponer, de forma razonable, que cuando no se alcanzara se pudiera deber a la irrelevancia de las diferencias y no a una baja sensibilidad del estudio.

Considerando estas limitaciones, a la luz de los resultados obtenidos, podemos llegar a la conclusión de que, en la isla de La Palma, los mayores de 70 años presentan una fragilidad del 20% (17-23%). Si se incluye el estado de prefragilidad, esta prevalencia se sitúa en el 57% (53-61%). Ambas prevalencias se encuentran por encima de las de otras poblaciones españolas. El perfil del anciano frágil en La Palma corresponde al de una persona viuda y que vive sola, toma más de 5fármacos de forma continua, padece de depresión y no practica ejercicio físico de forma activa con regularidad.

Se requieren más estudios sobre prevalencia de fragilidad en Canarias que eviten las limitaciones del que presentamos para confirmar los extremos hallados en el nuestro.

Este estudio ha sido financiado con una beca de la Fundación Canaria de Investigación Sanitaria.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.