El día 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de nuevo coronavirus 2019 (nCoV) en China como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional1. Posteriormente, el 11 de marzo proclamó la pandemia mundial por el virus de la familia Coronaviridae nombrado oficialmente como severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)2, virus que puede infectar al ser humano provocando un cuadro clínico denominado coronavirus disease 2019 (COVID-19).

Estudios realizados en población china han reportado que los pacientes hospitalizados por COVID-19 presentan elevado riesgo de sufrir neumonía grave con unas tasas de mortalidad dispares que varían entre el 4,3% y el 45%3-11; cifra que se eleva al 34.5% en población mayor de 65 años12, al 90% o 100% en población mayor de 70 y 80 años, respectivamente9, y al 53,7% en pacientes neoyorquinos mayores de 80 años13. En nuestro país, una serie realizada sobre 6.424 pacientes hospitalizados por COVID-19 con rango de edad entre 18 y 102 años (23,5% mayores de 80 años) describe una mortalidad del 21,1%14.

En estos estudios se objetiva que los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes mayores afectados por COVID-19 son: fiebre, disnea, tos, mialgia y astenia12,15-19. Sin embargo, en su diseño no se tiene en cuenta la presentación atípica de la enfermedad en el paciente anciano, excepto en el estudio francés de Godaert et al.15 que incluye delirium y caídas, y el original italiano de Bianchetti et al.20 que recoge síntomas atípicos como el deterioro del estado funcional y la existencia de delirium hiper- e hipoactivo.

Algunos autores han analizado los factores asociados con la gravedad de la enfermedad y al riesgo de muerte por COVID-19, entre los que se han descrito: sexo masculino, existencia de hipertensión arterial, intensidad de la disnea, registro de leucocitosis o linfopenia, elevación de d-Dímero o complicación con insuficiencia cardiaca4-12,18,19. Pero en ninguno de ellos se contempla la posibilidad de evaluar la influencia de aspectos como la capacidad funcional o el deterioro cognitivo, variables con un elevado impacto en los resultados de salud del paciente anciano.

En definitiva, actualmente disponemos de diversas series de casos que describen las características epidemiológicas y clínicas y las tasas de mortalidad del COVID-19 en China. Sin embargo, son menos numerosas las realizadas en otros países o las que específicamente se dirigen a pacientes mayores y evalúan la presentación atípica de la enfermedad o analizan la influencia de la situación funcional y el estado cognitivo en la mortalidad de los pacientes.

El 31 de enero fue detectado el primer caso de infección por SARS-CoV-2 en España. Posteriormente la enfermedad se extendió por todo el estado confirmando altas tasas de infectividad, hospitalización, ingresos en UCI y mortalidad, que condicionaron un elevado impacto asistencial sobre nuestro sistema de salud21. De esta forma, en nuestro país, el 20 de marzo se habían contabilizado 19.980 casos y 1.002 fallecidos y en nuestra comunidad autónoma 344 casos y dos fallecidos.

Ese mismo día, tras un gran esfuerzo organizativo se abren las plantas para pacientes con COVID-19 en nuestro centro hospitalario: un total de 38 camas destinadas a pacientes mayores de 80 años con infección por coronavirus, que precisan hospitalización por presentar insuficiencia respiratoria aguda o descompensación de patología de base y que, en caso de empeoramiento clínico, no serían subsidiarios de beneficio de ingreso en UCI por sufrir algún grado de dependencia funcional y/o deterioro cognitivo22.

En este ámbito asistencial, los objetivos de este trabajo han sido: a) estudiar las características epidemiológicas, clínicas, analíticas y radiológicas de pacientes mayores de 80 años con algún grado de dependencia funcional y/o deterioro cognitivo ingresados con COVID-19 confirmado por diagnóstico de laboratorio, b) determinar la tasa de mortalidad, c) analizar las variables clínicas, terapéuticas, funcionales y mentales que se asocian a mayor riesgo de mortalidad.

Estudio epidemiológico observacional y prospectivo en el que se incluyeron todos los sujetos mayores de 80 años hospitalizados en nuestra Unidad de Agudos de Geriatría, con diagnóstico de COVID-19 confirmado por laboratorio, entre el 20 de marzo y el 19 de abril de 2020.

Nuestro Servicio de Geriatría está incluido en el complejo hospitalario de referencia del Área Sanitaria IV de nuestra Comunidad Autónoma. Los pacientes mayores de 80 años que acudieron al Servicio de Urgencias del complejo con diagnóstico de COVID-19 y eran independientes para actividades de la vida diaria y no presentaban deterioro cognitivo, ingresaban en el Servicio de Medicina Interna. Aquellos que presentaban algún grado de dependencia funcional y/o deterioro cognitivo, ingresaban en el Servicio de Geriatría.

De los 108 pacientes ingresados 50 fueron excluidos del estudio: 18 por presentar alta sospecha epidemiológica, clínica, analítica y radiológica de COVID-19, sin ser confirmada por laboratorio en varias muestras solicitadas de forma repetida durante todo el proceso desde su ingreso hasta el día del alta, y 32 pacientes por permanecer ingresados en el momento del análisis.

La confirmación de laboratorio de COVID-19 fue definida como resultado positivo en la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en frotis nasofaríngeo u orofaríngeo realizada por el Servicio de Microbiología de nuestro complejo hospitalario. Tal como en otros estudios se ha objetivado, esta técnica microbiológica presenta ciertas limitaciones (momento de recogida de la muestra con respecto al inicio de los síntomas, muestra insuficiente o deterioro de la misma) que disminuyen la capacidad de diagnosticar la totalidad de los casos.

Para equiparar la terminología de este trabajo a las referencias bibliográficas existentes, se ha utilizado el término «tasa de mortalidad», aunque según el «Glosario de Términos Epidemiológicos del Grupo de Análisis Científico de Coronavirus del ISCIII» se podría haber utilizado el término letalidad o «proporción de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al total de casos en un periodo de tiempo»23.

Los datos fueron recogidos de la historia clínica electrónica utilizando un protocolo estándar predefinido que incluía las siguientes variables: a) sociodemográficas: edad, sexo y domicilio (particular o residencia); b) clínicas: enfermedad cardiovascular (cardiopatía estructural, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica, arritmias), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia (DL), cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad renal crónica (ERC); c) situación funcional basal o capacidad funcional previa a la enfermedad aguda: evaluada mediante el índice de Barthel y estratificada como independiente (100-95), dependencia leve (60-90), moderada (45-55), grave (20-40) o total (0-15); d) deterioro cognitivo: evaluado mediante la Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) y estratificado como 1 (sin déficit cognitivo), 2-3 (deterioro cognitivo leve), 4-5 (moderado) y 6-7 (grave); e) sintomatología al ingreso: fiebre, tos, disnea, mialgia, deterioro del estado funcional (definido como el deterioro en alguna de las actividades básicas de la vida diaria), delirium, cefalea, dolor de faringe, náuseas/vómitos, diarrea, anorexia y caídas; f) días desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización; g) analítica al ingreso: leucocitos, linfocitos, plaquetas, hemoglobina, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), tiempo de protrombina, d-Dímero, glucosa, sodio, potasio, urea, creatinina, ferritina, proteína C reactiva (PCR), lactato deshidrogenasa (LDH), creatina cinasa (CK), troponina T (TropT), procalcitonina, albúmina, alanino aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma glutamil transferasa (GGT), bilirrubina, fosfatasa alcalina y NTproBNP; h) radiología al ingreso: infiltrados alveolares unilaterales, bilaterales e intersticiales o patrón en vidrio deslustrado; i) microbiológicas: reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 y número de copias; j) terapéuticas: prescripción durante el ingreso de hidroxicloroquina, azitromicina, ceftriaxona, otros antibióticos, esteroides, antivirales o inmunoglobulinas; k) asistenciales: días de estancia, alta a domicilio o exitus letalis.

El estudio fue aprobado por la dirección del centro, recibió el visto bueno por parte de del comité de ética y se recogió el consentimiento informado del propio paciente o, en su defecto, del familiar responsable o cuidador principal.

No se ha contado con ningún promotor privado, ni de la industria farmacéutica ni sociedad científica ni ninguna otra fuente de financiación. Se ha realizado una recopilación de datos con fines observacionales, sin interferir en las actividades diarias del centro en términos de gestión clínica y terapéutica de los pacientes.

No se realizó un cálculo del tamaño muestral a priori y los datos fueron recogidos por un médico interno residente según un protocolo de estudio predefinido.

Desde el punto de vista estadístico, se realizó una descripción de la población de estudio utilizando frecuencias para las variables cualitativas y media y desviación estándar para las cuantitativas. Así mismo, se calculó la mortalidad por SARS-CoV-2 durante el ingreso.

Para analizar la posible asociación estadística entre las variables independientes y la variable dependiente o muerte se realizó un análisis bivariante utilizándose los test chi-cuadrado (para las variables cualitativas) y la t de Student (para las variables cuantitativas). La fuerza de asociación de las variables cualitativas se midió mediante la Odds Ratio y sus límites de confianza (p < 0,05). Se utilizó el programa estadístico R Core Team (2013).

Un total de 58 pacientes fueron sistemáticamente valorados e incluidos en el estudio. La edad media fue de 88,3 ± 5,4 años y el 69% eran mujeres. El 70,7% estaban institucionalizados, presentaban una puntuación media en el índice de Barthel previo de 40,6 ± 36,0 y en el 65,5% de los sujetos se detectó un deterioro cognitivo moderado o grave (tabla 1).

Dentro de los antecedentes personales, los más prevalentes fueron enfermedad cardiovascular, HTA, demencia y ERC.

Los pacientes comenzaron con los síntomas 2,6 ± 3,7 días antes de la hospitalización, siendo los más frecuentes fiebre, disnea y deterioro del estado funcional. El 96,6% ingresó desde el Servicio de Urgencias y un 3,4% directamente desde su centro residencial.

En el momento del ingreso, un elevado porcentaje de pacientes presentaban linfopenia (60,3%), elevación de d-Dímero, CK, Trop-T, ferritina y LDH y en la mayoría de los casos se describieron imágenes radiológicas típicas de COVID-19 (tabla 1).

Los pacientes mostraban una carga viral media de más de 36 millones de copias de SARS-CoV-2.

El tratamiento pautado con mayor frecuencia fueron los antibióticos, destacando la utilización de azitromicina y ceftriaxona (tabla 2). Ningún paciente fue tratado con antivirales o inmunoglobulinas.

Se detectó una tasa de mortalidad del 41,4%. Al analizar los posibles factores asociados al riesgo de muerte, de todas las variables incluidas en el estudio únicamente mostraron asociación estadística la puntuación en el índice de Barthel, la existencia de deterioro cognitivo y la presencia en los antecedentes personales de ERC (tablas 3 y 4). De forma que a mayor grado de dependencia funcional los pacientes presentaban mayor riesgo de muerte. Así mismo, se objetivó que la presencia de deterioro cognitivo moderado-severo podría ser un factor de mal pronóstico.

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la importancia del problema planteado. Nuestra población de estudio, pacientes mayores de 80 años hospitalizados por COVID-19 con algún grado de dependencia funcional y/o deterioro cognitivo, presenta el doble de tasa de mortalidad que la obtenida en el estudio SEMI-COVID-19 realizado sobre población general14, siendo aquellos con dependencia funcional grave los que tienen peor pronóstico vital.

El perfil de los pacientes incluidos en nuestro estudio es el de mujer de 88 años de edad, con deterioro cognitivo y dependencia funcional moderada-grave para actividades básicas de la vida diaria. Este perfil de pacientes nos impide saber de forma fehaciente si podemos comparar nuestros resultados con los obtenidos en el resto de series publicadas hasta el momento, debido a que en ellas no se recoge ni describe la situación funcional de los sujetos incluidos3-13,15-19.

Hemos detectado una elevada carga de patología cardiovascular, HTA, dislipemia y enfermedad renal crónica que supera las observadas en estudios previos. Mientras que nuestros pacientes presentan enfermedad cardiovascular en el 75,9% de los casos e HTA en el 74,1%, otros autores han descrito prevalencias de enfermedad cardiovascular que varía del 1,4-40% y de HTA entre el 15 y el 56,6%. Esta diferencia puede estar condicionada por la edad media de nuestra población que es notablemente superior a la del resto de estudios, especialmente los realizados con población china que suele estar en torno a los 60-70 años3-5,7-19.

Se ha descrito que la fiebre, la tos y la disnea son los principales síntomas de presentación de la infección por SARS-CoV-2, de forma que la fiebre suele referirse en más del 90% de pacientes y la tos en más del 70%3-5,7,9-12,14,17-19. Sin embargo, en nuestra muestra pierden fuerza estas manifestaciones tradicionales, la fiebre solo aparece en el 60% de los casos, la disnea en el 53,4% y la tos en el 41,4%. Así mismo, adquieren importancia síntomas atípicos como el delirium, las caídas o el deterioro del estado funcional. Este último, estando tan presente como en la serie de Bianchetti et al.20, supone el tercero en frecuencia, por delante de la tos. Estos resultados confirman la importancia de tener en cuenta, en todo momento y ante cualquier patología, la posibilidad de presentación atípica de la enfermedad en el anciano. Por ello, en función de la situación epidemiológica, en pacientes mayores que sufren deterioro del estado funcional, delirium o caídas, deberíamos sospechar la presencia de infección por SARS-CoV-2 independientemente de la existencia de fiebre o tos24.

Respecto a las pruebas analíticas y radiológicas realizadas, nuestros resultados muestran que los pacientes mayores hospitalizados por COVID-19 suelen presentar linfopenia, elevación de d-Dímero, ferritina, PCR, LDH, CK y TropT y un patrón radiológico compatible con neumonía bilateral o con infiltrados periféricos múltiples. Estos resultados son congruentes a los descritos tanto en población general como en pacientes mayores de China3-5,10-1217,18.

Los sujetos incluidos en nuestro estudio reciben en su mayoría tratamiento con antibioterapia, con especial relevancia de azitromicina y ceftriaxona. En contraste con esta afirmación, se objetiva que son un número menor de pacientes los que son tratados con hidroxicloroquina o esteroides, y que ninguno recibe tratamiento con antivirales o inmunoglobulinas, a diferencia de lo descrito en otras series12,16,17.

Estas diferencias en el manejo terapéutico y la escasa prescripción de estos fármacos en nuestra población, pueden estar motivadas por varias causas: 1) ninguno ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de personas mayores infectadas por SARS-CoV-2 y su prescripción se hace de forma empírica25,26; 2) algunos de ellos pueden tener efectos secundarios indeseables muy graves, especialmente en pacientes que presentan un intervalo QT largo27; 3) pueden desencadenar interacciones graves con otros fármacos prescritos con relativa frecuencia como antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos28; 4) la situación de gravedad clínica podría condicionar escasa o nula tolerancia oral que impidiera la administración de fármacos orales como la hidroxicloroquina; 5) muchos de los pacientes mayores hospitalizados por COVID-19 presentan situaciones de dependencia funcional grave, deterioro cognitivo severo y pluripatología con enfermedades crónicas en fases avanzadas. En todos estos casos la prescripción de los fármacos referidos no mejoraría ni su expectativa de vida ni su calidad de vida. Por ello, en estas personas estaría indicado prescribir un tratamiento sintomático, aplicar medidas de bienestar y gestionar un acompañamiento familiar con el objetivo de paliar el sufrimiento en la fase de final de vida29.

Respecto a la mortalidad, hemos detectado una tasa del 41,4%, resultado superior a los registrados en poblaciones chinas mayores de 60 años (5,6-19,2%)17,18 y 65 años (34,5%)12, inferior a la de Yang et al. en población mayor de 70 y 80 años (90 y 100%, respectivamente)9 y algo inferior al obtenido por Richardson et al. en pacientes mayores de 80 años ingresados en hospitales de la ciudad de New York (53,7%)13. Esta diferencia puede estar condicionada porque nuestra población está constituida por pacientes de edad avanzada, un factor de riesgo para desarrollar COVID-19 grave al estar asociada a situaciones de imnunosenescencia y mayor prevalencia de fragilidad y vulnerabilidad, vinculadas a una disminución de la reserva fisiológica, de la capacidad intrínseca y la resiliencia30.

El SARS-CoV-2 es un patógeno respiratorio que penetra en las células alveolares utilizando los receptores ACE2 (angiotensin converting enzyme 2 receptor) y provoca una serie de cambios patológicos que tienen como final común la disfunción alveolar. Este proceso se acompaña de una tormenta inflamatoria mediada por citocinas, interleucinas e interferón que, unida a la diseminación viral, extienden el proceso inflamatorio afectando al endotelio de todo el árbol vascular y al sistema de coagulación, pudiendo llegar a desencadenar complicaciones cardiovasculares graves y fallo multiorgánico31,32.

Estas manifestaciones fisiopatológicas se ven potenciadas en las personas mayores, en las que el envejecimiento se acompaña de disfunción endotelial e incremento de los mediadores inflamatorios y los productos resultantes del estrés oxidativo, provocando un estado de inflamación sistémica permanente con marcada tendencia a la agregacion, coagulacion y vasoconstriccion33. Este estado proagregante y procoagulante en el que viven las personas mayores les confiere mayor vulnerabilidad y gravedad ante la infección por SARS-CoV-2 y tasas más altas de mortalidad.

A diferencia de otros estudios, no hemos detectado asociación entre sexo, presencia de HTA o enfermedad cardiovascular, síntomas como la disnea y niveles de linfocitos, ferritina, troponina-T, d-Dímero, leucocitos o procalcitonina con el riesgo de muerte. Se ha descrito que estos factores podrían estar reflejando la presencia de distress respiratorio, alteraciones del sistema de coagulación, complicaciones cardiovasculares y sobreinfecciones bacterianas32. En nuestro caso, podríamos establecer como hipótesis que no llegan a mostrar una asociación significativa debido al pequeño tamaño de la población de estudio que condiciona menor potencia estadística.

Respecto a la edad, los estudios realizados sobre población general hospitalizada por COVID-19 que incluyen sujetos jóvenes, adultos y ancianos, describen un incremento progresivo de las tasas de mortalidad a medida que aumenta la edad6,8,11,12,17-19. En nuestra población de estudio, al igual que en aquellos dirigidos a sujetos mayores de 80 años, no encontramos asociación estadística entre edad y riesgo de mortalidad. Esta situación podría estar motivada bien por la baja potencia estadística, o por ser este grupo etario un conjunto de pacientes muy homogéneo en el que la diferencia de edad entre 80 y 90 o más años no condicione diferencias clínicas ni fisiopatológicas que incrementen el riesgo de mortalidad.

En sentido contrario, la afectación radiológica unilateral se asoció a mayor supervivencia, posiblemente relacionado con que una menor extensión de parénquima pulmonar lesionado conlleve menor gravedad y mortalidad.

Hemos objetivado que la presencia de ERC se asocia con un aumento del riesgo de desenlace fatal. En pacientes mayores que sufren infección por SARS-CoV-2 la ERC podría incrementar la probabilidad de sufrir daño renal agudo, una de las principales complicaciones de la enfermedad9,11,13 y un predictor de mortalidad18.

Los pacientes con dependencia funcional severa y deterioro cognitivo presentaron más riesgo de fallecer durante el ingreso por COVID-19. Estos resultados confirman una vez más las afirmaciones de la OMS que establecen que en las personas mayores la capacidad funcional es el mejor marcador predictivo a escala individual o que la salud en el anciano como mejor se mide es en términos de función34,35. La dependencia funcional ha demostrado asociarse a peores resultados de salud en todas las disciplinas médicas y quirúrgicas, aumentando la incidencia de iatrogenia y eventos adversos, el riesgo de complicaciones y estancias hospitalarias prolongadas y las tasas de institucionalización, reingresos y mortalidad. La dependencia funcional aumenta el riesgo de muerte a cualquier edad y la dependencia funcional en actividades de la vida diaria es el predictor de mortalidad más potente en personas mayores, haciéndose más visible cuando la persona mayor es sometida a una situación de máximo estrés como es la hospitalización por enfermedad aguda36.

Existen ciertas limitaciones en nuestro trabajo que han de ser consideradas para poder interpretar adecuadamente los resultados. La primera es que es un estudio realizado en una Unidad de Agudos de un Servicio de Geriatría y, por ello, no podemos extrapolar los resultados a otros niveles asistenciales (Unidades de Convalecencia, Centros de Larga Estancia, Residencias para Mayores, Hoteles Medicalizados, Hospitales de Campaña, etcétera). Así mismo, al ser un estudio unicéntrico, los resultados pueden no ser extrapolables a otros centros. La segunda es que las variables clínicas, analíticas y radiológicas se recogieron solamente al ingreso por lo que no se puede analizar la asociación entre posibles cambios en estos parámetros y el riesgo de muerte. La tercera es que al incluir a los pacientes ingresados durante el primer mes de actividad asistencial en las plantas COVID-19, el tamaño muestral es pequeño, por lo que aun siendo superior al de otras series disponibles en el momento actual, se ve disminuida la capacidad de inferir las conclusiones a la población de pacientes mayores de 80 años con algún grado de dependencia funcional. Por último, no se han incluido ninguna de las escalas pronósticas y de severidad que se están utilizando en nuestro país durante la pandemia COVID-19: CURB-6537, Pneumonia Severity Index (PSI)38, Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA)39 o criterios de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA)40. Estos instrumentos de valoración del riesgo no están adaptados a población anciana, por lo que al ser aplicados sobre mayores de 80 años todos los pacientes serían clasificados como severos/críticos restando la posibilidad de discriminar e identificar sujetos con más posibilidades de resultados favorables.

Como fortalezas, se trata del primer estudio en nuestro país que incluye exclusivamente a octogenarios y nonagenarios ingresados por COVID-19 y en el que se tiene en cuenta la situación funcional y el estado cognitivo de los pacientes y su relación con la mortalidad. Con ello, se proporciona un primer acercamiento al estudio de personas mayores de 80 años con algún grado de dependencia funcional o deterioro cognitivo hospitalizadas por infección por SARS-CoV-2. Es necesario diseñar nuevos estudios que profundicen en cuestiones tan relevantes como la presentación atípica de la enfermedad, las características de los pacientes al ingreso, la efectividad de los tratamientos prescritos o la influencia de la situación basal sobre variables resultado como mortalidad, reingresos o deterioro funcional tras el alta hospitalaria. Todo ello contribuirá a ampliar la escasa evidencia científica existente acerca de la COVID-19 en mayores de 80 años y nos ayudará a tomar decisiones y a prepararnos para futuros brotes epidémicos.

Los pacientes mayores de 80 años con dependencia funcional o deterioro cognitivo que presentan infección por SARS-CoV-2, sintomatología con criterios de hospitalización y que son ingresados por COVID-19 presentan una elevada tasa de mortalidad.

Al evaluar la sintomatología en pacientes mayores con infección por SARS-CoV-2 a los síntomas típicos como la fiebre, tos y disnea, debemos añadir síntomas atípicos como el delirium, el deterioro del estado funcional y las caídas.

El grado de dependencia funcional de estos pacientes es un factor pronóstico de forma que las situaciones de dependencia funcional severa presentan mayor riesgo de muerte.

La valoración funcional en actividades básicas de la vida diaria en el momento del ingreso puede ser útil para predecir evolución clínica y establecer estrategias diagnósticas y de intervención farmacológica o implementar programas de cuidados paliativos.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.