La fractura de cadera es, de las fracturas por fragilidad ósea, la que comporta un mayor impacto en el paciente, siendo uno de los problemas sociosanitarios más importantes de los países occidentales1. La fractura de cadera en el 90% de los casos se da en mayores de 50 años con una edad media de unos 80 años. De todas las fracturas osteoporóticas, aproximadamente un 20% de las mismas se localizan a nivel de fémur. Las fracturas de cadera tienen una mortalidad intrahospitalaria del 4 al 8%2, según distintas series. Al cabo de un año esta mortalidad puede llegar al 25% e incluso puede incrementarse hasta el 40% en los siguientes dos años3–7. Además, la fractura de cadera es un condicionante de deterioro funcional que a menudo precipita a la institucionalización del paciente y conlleva elevados costes económicos3,4.

En el estudio Maluc Anoia8,9 hemos estado interesados en analizar, de los pacientes con fractura de cadera hospitalizados en un entorno geriátrico (Unidad Geriátrica de Agudos, [UGA]), aquellos factores pronósticos de mantener el domicilio8, de mantener la funcionalidad9 y por otro lado, siendo motivo del presente artículo, el analizar la mortalidad a los 12 meses, de cara a poder tener más conocimiento sobre aquellos pacientes que requieren de un enfoque distinto en relación a nuestra intensidad terapéutica y a una posterior toma de decisiones.

La mortalidad, después de sufrir una fractura de cadera, se duplica al compararla con la de las personas de la misma edad sin fractura y el riesgo de mortalidad se mantiene durante años. La causa de defunción no difiere de las habituales en la edad avanzada. Entre los pacientes que fallecen observamos mayor fragilidad y comorbilidad existiendo, además, otros factores como el vivir en residencias de ancianos. Los principales factores involucrados, en estos pacientes, son aquellos relacionados con la situación previa a la fractura como la edad avanzada, el sexo masculino, la comorbilidad asociada, el estado funcional basal, el deterioro cognitivo, el tipo de fractura, características del entorno social habitual y otras circunstancias como el vivir solo o acompañado10. La mortalidad hospitalaria muestra diferencias en función de los procedimientos terapéuticos empleados y a la rapidez con que se realiza la cirugía11,12. Finalmente comentar que en la mortalidad a largo plazo puede influir la patología de base (estado de salud) y aquellos factores sociales y de atención sanitaria que acompaña a cada uno de los pacientes13.

Nuestro objetivo es describir los factores pronósticos de mortalidad, al año de una fractura de cadera por fragilidad ósea (FCFO), de aquellos pacientes atendidos en un entorno geriátrico como es la UGA, en referencia a los factores descritos en la literatura como serían la edad14,15, el sexo6,14–16, la comorbilidad17, el tiempo de espera quirúrgico18, los electrólitos y la función renal19, el estado funcional previo20, el tipo de fractura20,21 y el estado funcional al alta20,22, entre otros.

Se han analizado 371 pacientes, en el seguimiento a los 12 meses se han perdido siete pacientes quedando una muestra de 364 pacientes. Las características basales de la muestra completa la encontramos en la tabla 1.

En este estudio observamos que aquellos factores pronósticos (relacionados y predictores) de mortalidad al año de la FCFO, son varios de los factores no modificables que determinan un mal estado de salud previo a la fractura (menor IL; mayor puntuación en el GDS; mayor IC; presencia de enfermedad renal crónica (MDRD < 60) y de anemia en el momento del ingreso) y varios de los modificables no evitados, durante el ingreso hospitalario, con el modelo ortogeriátrico implantado en la UGA de nuestro centro (menor IB alta; menor FAC alta; mayor tiempo de espera quirúrgica; presentar complicaciones hidroelectrolíticas y/o deterioro del filtrado glomerular y presentar delirium).

Diferentes estudios, en los que nos hemos basado, han descrito los principales factores pronósticos de mortalidad al año de la fractura de cadera 2,14–22,30,31. En ellos evidenciamos como una mayor edad2,14,15,30, el sexo masculino2,14–17,30,31, un peor estado de salud determinado por un mayor IC o una mayor puntuación del ASA2,16,30, una peor funcionalidad representada por una peor ejecución de la actividades básicas de la vida diaria (IB) y una mayor limitación en la movilidad (FAC)2,20,30,31, un mayor tiempo de espera quirúrgico18,32, la presencia de deterioro cognitivo y/o de demencia33,34 y el delirium35,36, se relacionan con una mayor mortalidad.

En el estudio Maluc Anoia8,9,23, la mortalidad global acumulada al año de la fractura de cadera es del 27.5%, similar a la descrita en diferentes estudios2,5,37. En el análisis de la mortalidad global acumulada, hemos incluido la mortalidad intrahospitalaria correspondiente a una corta muestra de cinco pacientes (1,3%)11 que no podía haber sido analizada de forma aislada. Es por ello que podríamos pensar que distintos factores, ya descritos en la literatura18,19, como las complicaciones hidroelectrolíticas y/o el deterioro del filtrado glomerular durante el ingreso y el prolongado tiempo de espera quirúrgico puedan llegar a ser factores pronósticos relacionados con la mortalidad al año de la fractura de cadera. En la misma línea, también reportado en la literatura20,22, aquellos pacientes con una peor recuperación funcional en el momento del alta, expresada por una menor recuperación del IB y del FAC respecto al de ingreso, también tienen mayor probabilidad de fallecer a lo largo del año siguiente de la fractura de cadera.

Sin embargo, los factores pronóstico predictores de mortalidad, al año de la factura de cadera, recaen en aquellas variables no modificables que determinan un peor estado de salud previo (mayor puntuación IC y menor puntuación IL basal), un peor estado funcional previo (menor puntuación IL basal), un mayor número de condiciones médicas previas (mayor puntuación IC) y un mayor tiempo de espera quirúrgica (debido a inestabilidad clínica ocasionada por descompensación de patología médica de base), siendo determinantes para valorar la mortalidad al año con un potente valor predictivo.

Con nuestro cambio de modelo asistencial, aun habiendo mostrado importantes mejoras respecto al modelo traumatológico clásico23, no hemos sido capaces de controlar al 100% dichos factores que, a nuestro entender, son modificables con la intervención geriátrica en la UGA. Intervención geriátrica que contempla el trabajo interdisciplinar en la prevención de los riesgos asociados a la hospitalización, el inicio precoz de rehabilitación física durante su ingreso y una correcta planificación de alta23,38,39.

Si bien nuestro modelo ortogeriátrico colaboracionista, aplicado en un entorno geriátrico como es la UGA, nos ha aportado favorables resultados en salud en comparación con el modelo traumatológico clásico23, también hemos observado que el tiempo de espera quirúrgica (el hecho de ser intervenido pasadas las primeras 24 horas y especialmente las primeras 48 horas), así como la presencia de complicaciones intrahospitalarias como son las alteraciones hidroelectrolíticas y/o deterioro de la función renal, serían factores pronósticos predictores modificables, sugestivos de mejora en el modelo de ortogeriatría adoptado en nuestro UGA. Modelo con gran implicación por parte de equipo multidisciplinar e interdisciplinar, que consta de equipo médico (geriatras, traumatólogo, anestesiología), enfermería, terapia ocupacional, fisioterapia, asistencia social; todos trabajando con el mismo objetivo: que nuestros pacientes retornen a la comunidad, recuperen y mantengan su funcionalidad el mayor tiempo posible. En el caso de los pacientes en los que nos hemos centrado en este estudio de mortalidad al año de la FCFO, el objetivo debería ser el dar la asistencia adecuada a su estado de salud previo; priorizando los cuidados y el mantenimiento de la funcionalidad adaptada a sus actividades de la vida diaria aún preservadas.

El estudio Maluc Anoia8,9,23, del que en este artículo aportamos la mortalidad al año de una fractura de cadera, apoya las recomendaciones actuales para la atención de los pacientes mayores con fractura de cadera, evidenciando cómo el manejo pre y postoperatorio de estos pacientes en unidades ortogeriátricas predice resultados asistenciales a corto y mediano plazo40–47.

Las fortalezas de nuestro estudio son: haber aplicado un modelo ortogeriátrico colaboracionista en un entorno geriátrico como es la Unidad Geriátrica de Agudos y que la muestra obtenida es una clara representación de los pacientes geriátricos, precisamente aquellos que más necesitan de una intervención en unidades especializadas que se adapten a sus necesidades. Además, evidenciamos como principales limitaciones la ausencia de seguimiento presencial y el no recolectar eventos intermedios durante el seguimiento.

En nuestra población con fractura de cadera por fragilidad ósea, hemos encontrado que los factores pronósticos de mortalidad al año de una FCFO son aquellas variables que reflejan un peor estado de salud previo, la presencia de complicaciones durante el ingreso hospitalario y un mayor tiempo de espera quirúrgica. La realización de estudios multicéntricos, en la línea del Registro Nacional de Fractura de Cadera (RNFC)48,49, permitirán la validación de los resultados de este estudio, así como la de otros, refrendando los resultados de las unidades ortogeriátricas, especialmente de aquellas en un entorno UGA, como un modelo especializado validado para la atención integral del paciente mayor con fractura de cadera por fragilidad ósea.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses al realizar este estudio.