La conducta suicida es causa principal de consumo de recursos sanitarios y mortalidad a nivel mundial, especialmente en jóvenes1, y una prioridad de salud pública para la Unión Europea. La conducta suicida (ideación, intentos, suicidio consumado) es heterogénea por la compleja interacción de factores genéticos, biológicos, psicológicos y ambientales2,28. La investigación en conducta suicida está limitada por las dificultades en valorar estos aspectos, por ello en muchas ocasiones se estudia subordinada a diagnósticos del eje I (trastornos afectivos y por abuso de sustancia) o eje II (trastorno limite de personalidad límite) sin unos instrumentos específicos de valoración, cuando su impacto clínico y sanitario merece que se trate como una entidad nosológica independiente3.

En la actualidad, el gold standard para la valoración de la conducta suicida es la evaluación clínica4. Sin embargo, el uso de protocolos y escalas ha demostrado ser muy útil para mejorar la forma en que se documenta la información y aumentar la exhaustividad de la evaluación clínica5. Además, el hecho de emplear protocolos y escalas clínicas puede tener valor legal y servir para sustentar la decisión clínica6,7. No obstante, algunos estudios recientes han puesto de manifiesto que en nuestro medio la documentación que acompaña a la valoración de la conducta suicida es deficiente8,9. El grupo español para la investigación en conducta suicida (GEICS), consciente de esta situación, ha diseñado un Protocolo breve de evaluación del suicidio que incluye las escalas más utilizadas para valorar todo el espectro de la conducta suicida, desde la ideación hasta el intento de suicidio9, y examina los factores de riesgo y protectores más importantes (Apéndice).

Para construir el Protocolo breve de evaluación del suicidio se utilizaron las escalas, preferentemente autoaplicadas, más utilizadas en la literatura de los últimos 40 años en suicidiología, y preguntas que englobasen los factores sociodemográficos con una mayor capacidad descriptiva y predictiva7.

Uno de los requisitos esenciales de los instrumentos de valoración es su reproducibilidad10. Esta noción se superpone con la noción de acuerdo (agreement), que se usa indistintamente para hablar de medidas de consistencia (fiabilidad, reproducibilidad, repetibilidad), que se refieren al acuerdo entre varias medias en las que ninguna es la «correcta», y a medidas de conformidad (validez, exactitud), que se refieren al acuerdo entre una medida y otra que actúa de referencia11. El diseño prototípico para poner a prueba la fiabilidad inter-examinador (interexaminer reliability) utiliza un pequeño número de examinadores independientes (generalmente 2) que valoran una muestra grande de sujetos (más de 30). La fiabilidad se mide utilizando los coeficientes Kappa, el weighted Kappa (Kappa ponderado) o el coeficiente de correlación intraclase, en función de que el tipo de instrumento que se vaya a evaluar sea una escala cualitativa nominal, cualitativa ordinal o cuantitativa 12–16. El uso de estos índices necesita una muestra mayor de un único sujeto para realizar apropiadamente el estudio de fiabilidad, ya que no es posible calcular el acuerdo por azar (chance agreement) con muestras de un único paciente. Su poder estadístico depende tanto del número de examinadores como de sujetos, lo que supone una limitación de recursos muy importante17.

Para estimar el acuerdo entre-examinadores del instrumento de valoración de la conducta suicida que se presenta, se empleó la estrategia de un solo caso valorado por múltiples investigadores. Para ello, utilizamos el método propuesto por Cicchetti et al17, que permite generar índices, interpretables clínica y estadísticamente, que permitan evaluar el acuerdo global de los examinadores en cada uno de los ítems de las escalas. Por otra parte, permite identificar a los examinadores que diverjan del acuerdo global (entendido como la puntuación media, ya que no se asume un patrón de referencia previo).

El objetivo de este trabajo fue evaluar la fiabilidad de un protocolo de evaluación de la conducta suicida (protocolo breve de evaluación del suicidio) para su uso en la investigación en un proyecto multicentrico utilizando las valoraciones de múltiples examinadores en una muestra de un solo paciente. Los resultados obtenidos en este estudio permiten afirmar que las escalas clínicas que componen el Protocolo breve de evaluación del suicidio tiene una fiabilidad buena. Es más, los problemas de fiabilidad observados son atribuibles a examinadores concretos y, en el caso de las escalas con más de un ítem, están relacionados con el hecho de que algunos examinadores han dejado sin responder alguno de los ítems.

No obstante, no hay que olvidar que, al tratarse de un diseño con un solo paciente, los resultados sobre la fiabilidad de los instrumentos no pueden generalizarse a la población de la que el paciente ha sido seleccionado. De cara a construir un instrumento aplicable a la clínica, el planteamiento para estimar su fiabilidad sería diferente. Requeriría la valoración de varios pacientes grabados en video (aproximadamente 10 por cada observador incluido) y el uso de otros parámetros estadísticos como el weighted Kappa (Kappa ponderado) o el coeficiente de correlación intraclase para escalas ordinales o cuantitativas. Nuestro estudio podría indicar a los desarrolladores de este trabajo las áreas de baja consistencia de estos instrumentos y por tanto que se podrían inicialmente eliminar.

El diseño de un solo caso controla las fuentes de variabilidad relacionadas con el examen y el paciente examinado, de esta forma la variabilidad de la evaluación se reduce únicamente a las dependientes del examinador. De hecho, tal y como se expuso anteriormente, identificar a los evaluadores cuyas valoraciones discrepaban más del conjunto era uno de los objetivos de este trabajo. En la fase de preparación de todo tipo de estudios multicéntricos (incluidos ensayos clínicos), el uso de este tipo de diseños (acuerdo de múltiples evaluadores sobre un solo paciente) ha demostrado ser útil para la detección de áreas de baja consistencia e identificación de evaluadores que discrepan del conjunto17. No obstante, cabe destacar que este tipo de diseño es muy infrecuente en la literatura, fundamentalmente debido a la complejidad del tratamiento estadístico que implica16. Solventado este problema con los procedimientos propuestos por Cicchetti y Showalter16, el procedimiento aquí descrito puede hacer más eficiente la fase de preparación de investigadores de un estudio multicéntrico. Una de las características más importantes de esta preparación es la formación de los examinadores hasta garantizar una fiabilidad entre-examinadores adecuada. La identificación de ítems y examinadores con bajos niveles de fiabilidad, seguida de un entrenamiento específico en estos ítems más conflictivos, podría ayudar a corregir las fuentes potenciales de variabilidad de la evaluación de los participantes en el ensayo clínico. Este hecho, a su vez, contribuye a aumentar el poder del diseño sin tener que incrementar el tamaño maestral del estudio17.

En resumen, tal y como ponen de manifiesto los resultados del presente estudio, la técnica desarrollada por Cicchetti et al16 ayuda a cumplir estos objetivos de forma eficiente, ya que requiere un tamaño muestral muy pequeño (un sujeto), una única sesión de valoración que se puede hacer diferida, y no necesita que todos los investigadores evalúen al sujeto en el mismo momento, puesto que los índices pueden calcularse posteriormente. Además, las nuevas tecnologías, como las videoconferencias, permiten que las evaluaciones tengan lugar al mismo tiempo pero desde diferentes lugares. En cuanto al Protocolo breve de evaluación del suicidio, podemos concluir que presenta un el acuerdo entre-examinadores adecuado para los propósitos de investigación al tiempo que se han identificado las áreas de bajo acuerdo y los examinadores que se alejan del acuerdo global. De esta manera, con objeto de utilizar el instrumento con mayor fiabilidad, se han puesto en marcha medidas de adiestramiento de los investigadores.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.