La eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el tratamiento agudo de los episodios depresivos está bien establecida y así queda recogida en las principales guías1–7. Sin embargo, es relevante señalar que más de un 50% de los pacientes depresivos que responden a un curso de TEC, y hasta un 95% de los pacientes con depresión psicótica, recaen entre los 6-12 meses posteriores a pesar de recibir un adecuado tratamiento farmacológico de continuación8–14. En este contexto, se ha sugerido que la TEC de continuación o mantenimiento (TEC-C/M) podría indicarse en algunos de los pacientes que han precisado un curso agudo de TEC para la remisión clínica, como el tratamiento farmacológico de mantenimiento se indica en los pacientes que han respondido a la farmacoterapia en la fase aguda. Además, algunos estudios sugieren que la TEC-C/M podría mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento farmacológico15,16, e incluso a la propia TEC en recidivas posteriores15,17, y que consecuentemente podría reducir los costes sanitarios16,18,19.

La TEC-C/M ha sido utilizada desde los años 40 del siglo pasado como estrategia para prolongar la mejoría obtenida tras un curso agudo de TEC («prophylactic electroshock», «convulsion dependence»)20–25. Sin embargo, el desarrollo e introducción de los fármacos psicotrópicos en la década de los 50 supuso una reducción drástica de su uso. No obstante, las limitaciones del tratamiento farmacológico en la prevención de recidivas observadas en algunos pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) severo han propiciado que la TEC-C/M recobre vigencia y que en los últimos años se haya recuperado el interés en su utilización y estudio26.

La mayoría de estudios que evalúan la utilización de la TEC como tratamiento de continuación o mantenimiento se basan en casos puntuales, estudios naturalísticos o series retrospectivas, y el número de ensayos controlados y aleatorizados es muy escaso27,28. Por todo ello, la indicación de la TEC-C/M ha sido discutida por algunos autores en base a los escasos datos disponibles en la literatura sobre su eficacia y seguridad a largo plazo3. Junto a la controversia sobre la eficacia, el grado de utilización de la TEC-C/M y los patrones de uso de la técnica son muy variables en los distintos países donde se aplica la TEC como tratamiento agudo29.

La American Psychiatric Association (APA)2 contempla la TEC como una opción terapéutica en sus recomendaciones para el manejo a largo plazo de los pacientes con TDM que han respondido a la TEC en la fase aguda y que presentan alguna de las siguientes características: a) la farmacoterapia no ha sido efectiva en el tratamiento del episodio índice o en la prevención de recidivas, b) la farmacoterapia no puede administrarse de forma segura, y por último c) el paciente prefiere la TEC, está de acuerdo con recibir TEC-C/M y es capaz, con el soporte de otros, de cumplir con el plan terapéutico.

El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura existente sobre la eficacia y el patrón de uso de la TEC a largo plazo, con la finalidad de aportar datos que den soporte al clínico en la determinación de indicar la TEC como tratamiento de continuación o mantenimiento. La APA define continuación como el tratamiento realizado durante los 6 meses posteriores a la recuperación del episodio índice y mantenimiento como el tratamiento realizado pasados estos 6 meses2. Sin embargo, en la literatura, encontramos que ambos términos son usados de forma indistinta; en el presente artículo se utilizará el término TEC-C/M para referirnos tanto a la TEC de continuación como a la de mantenimiento.

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Scopus. Se han utilizado como términos de búsqueda «terapia electroconvulsiva de continuación», «terapia electroconvulsiva de mantenimiento», «depresión» y «trastorno depresivo mayor». Se han considerado casos clínicos, estudios naturalísticos, estudios no controlados y ensayos clínicos, así como revisiones. También se ha realizado una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de los estudios revisados. Se han incluido los estudios con los criterios de búsqueda desde la década de los 40 hasta el año 2011. Nuestra revisión se ha centrado en la obtención de datos, análisis y discusión de los hallazgos referentes a la eficacia y al patrón de uso de la TEC-C/M.

La TEC-C/M se aplica de forma heterogénea y con gran variabilidad15. Algunos de los centros en los que se realiza la TEC como tratamiento agudo no disponen de programas de TEC-C/M. Además, la proporción de pacientes a los que se les indica la TEC-C/M y la frecuencia con la que se realizan las sesiones varía según los países y los centros15.

Los datos publicados sugieren una frecuencia de uso inferior a la utilización de TEC aguda, con tasas de utilización que oscilan entre 14 y el 25,5%66–68. En un estudio realizado en un grupo de 86 psiquiatras estadounidenses con experiencia en la utilización de TEC, únicamente un 60% de ellos indicaba la TEC-C/M69. En los 59 centros de Nueva York donde se realizaba TEC en 2001, el 15,9% de los pacientes recibían TEC-C/M67. En otro estudio realizado en un centro de Nueva York, la TEC-C/M se indicó, durante un período de 6 años, en solo el 19% de los pacientes que recibían TEC como tratamiento agudo9. En Noruega, la TEC-C/M se aplicaba en el 88% de las unidades que respondieron a una encuesta sobre el patrón de uso de la TEC y se indicó en el 14% de los casos, 60 pacientes de un total de 42068. En España, los resultados obtenidos en 2006 señalaron que la TEC-C/M fue indicada en el 16% de los pacientes que fueron tratados con TEC aguda70. Asimismo, los autores reportaron que en 26 unidades de psiquiatría, donde se aplicaba la TEC como tratamiento agudo, la TEC-C/M no fue indicada a ningún paciente en 12 meses70. En un estudio anterior, realizado en Barcelona, el 60% de los hospitales que realizaban TEC agudo (8/12) disponían de un programa de TEC-C/M71. Por otra parte, en la India, únicamente el 25,5% de los psiquiatras que respondieron a una encuesta, realizada por la Indian Psychiatric Society, indicaban TEC-C/M66.

La frecuencia con la que han de realizarse las sesiones durante la TEC-C/M y la duración de la TEC-C/M no está todavía bien establecida28,51,72. En general, el intervalo temporal entre sesiones se incrementa tras finalizarse la TEC aguda, siguiendo una pauta fija o una pauta flexible. En la pauta flexible, el intervalo temporal entre sesiones se modifica en función de los síntomas y de la tolerancia que presenta el paciente al tratamiento con TEC-C/M. En la pauta fija, al preestablecerse la cadencia de sesiones, resulta más difícil la detección de los signos tempranos de recidiva y los pacientes pueden recibir más sesiones de las necesarias, hecho que puede favorecer la aparición de efectos indeseables72.

Fink73 propone, como una posible aproximación a una pauta de tratamiento estándar, una sesión a la semana durante 3-4 semanas, una sesión cada 15 días durante 4 semanas y proseguir mensualmente durante 4-6 meses. Asimismo, sería recomendable que el paciente se encontrara enteramente libre de síntomas durante 16-26 semanas antes de dar por finalizado el tratamiento74,75. En la misma línea, en España la pauta de tratamiento más recomendada consiste en realizar sesiones semanales el primer mes, quincenales durante el segundo y tercer mes y finalmente mensuales5.

Para muchos autores, sería preferible utilizar una pauta flexible e individualizada, con los intervalos recomendados (semanal-quincenal-mensual), en función de la evolución clínica y los efectos secundarios observados en cada paciente, administrando el mínimo número de tratamientos necesarios para conseguir la remisión sostenida2,5,27,39,63,76. En la TEC-C/M, se deberá evaluar al paciente antes del inicio (estado basal) y posteriormente antes de cada tratamiento2, con la finalidad de valorar tanto la el estado clínico, como la aparición de posibles efectos adversos. Es importante reseñar que no existe un número máximo de tratamientos en la TEC-C/M2. Sin embargo, se considera que debería revisarse la indicación de la TEC-C/M cada 6 meses2,5.

Algunos autores, sugieren el uso de escalas psicométricas, especialmente la HDRS y el mini-examen del estado mental (MMSE) como herramientas de evaluación estandarizada en estos pacientes56. En este sentido, el grupo de Lisanby72 ha diseñado un algoritmo (STABLE, symptom-titrated algorithm-based longitudinal ECT) basado en la titulación de síntomas depresivos medidos a través de la HDRS24 y la aparición de efectos cognitivos a través del MMSE. El objetivo de este algoritmo es conseguir la reducción del riesgo de recaída en el crítico primer mes tras la TEC aguda y evitar el sobre-tratamiento y la aparición de posibles efectos adversos. Durante la primera semana los pacientes recibirían 2 sesiones, una sesión en la segunda semana y una sesión tras 10 días (4 sesiones en 24 días). La frecuencia de sesiones en las siguientes semanas (de la 5 a la 24) sería flexible (aplicación del algoritmo): en función de las puntuaciones semanales obtenidas en la HDRS24 y el MMSE, los pacientes podían recibir 0-2 sesiones de TEC en esa semana (tabla 4). El algoritmo está diseñado para ser implementado a través de la gestión de casos y con un seguimiento intensivo, que incluye visitas cada semana con la finalidad de detectar los primeros síntomas de recaída y los posibles efectos adversos, a nivel cognitivo, que podrían conducir al abandono del tratamiento. Los datos derivados de este estudio retrospectivo sugieren que este algoritmo podría ser útil72, no obstante, se trata de un algoritmo de aplicación compleja en la práctica clínica habitual al implicar un elevado número de visitas y su utilidad debería confirmarse en estudios controlados aleatorizados.

El tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos que han remitido tras un tratamiento con TEC agudo sigue siendo, hoy en día, objeto de controversia. La evidencia actual sobre la eficacia de la TEC-C/M se basa en publicaciones que incluyen casos clínicos y series de casos, estudios retrospectivos y estudios prospectivos, de los cuales 5 son aleatorizados, circunstancia que implicaría un nivel de evidencia I77. No se puede obviar, por tanto, que existen varios factores que limitan la interpretación global de los resultados. En primer lugar, las características metodológicas de la mayoría de estos estudios, que incluyen muestras pequeñas y uso de datos administrativos o recogidos en la historia clínica, en vez de datos recogidos de forma prospectiva. Además, estos estudios son difícilmente comparables por diversos motivos: 1) la heterogeneidad de las muestras, que incluyen pacientes con TDM, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo; 2) las diferentes características de aplicación de la técnica (en cuanto al tipo de onda y a la colocación de los electrodos); además, en la mayoría de los estudios no se recogen otros factores técnicos que pueden condicionar la efectividad de la terapia, como la carga aplicada o la amplitud del pulso; 3) un número significativo de estudios no dispone de grupo control; 4) la TEC-C/M se aplica en monoterapia o asociada a distintos psicofármacos; el uso concomitante de fármacos, a pesar de tratarse de la práctica clínica habitual78, podría constituir un factor de confusión50; 5) los estudios comparativos incluyen distintos tipos de estrategias (ausencia de tratamiento, fármacos diversos, en monoterapia o en combinación u otras estrategias). Así mismo, la introducción o modificación de la pauta farmacológica durante el estudio constituirían factores que dificultarían la evaluación de la contribución específica de la TEC-C/M39; 6) el período de seguimiento y aplicación de TEC-C/M es muy variable; y, por último, 7) algunos estudios retrospectivos, incluían únicamente aquellos pacientes que habían recibido TEC-C/M durante un determinado período de tiempo (por ejemplo 4 o 12 meses) y excluían a los que no, hecho que podría suponer un sesgo a favor de los respondedores a la TEC-C/M39,49.

A pesar de todas las limitaciones analizadas, los datos derivados de la revisión sugieren que la TEC-C/M podría constituir una estrategia terapéutica eficaz en la prevención de recidivas depresivas después de un curso agudo de TEC, con un grado de recomendación B (tratamiento recomendable: al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios)77. Factores como la reducción de tasas de recidiva, del número de episodios u hospitalizaciones o la mejoría en el funcionamiento global del paciente son medidas que reflejan la potencial eficacia del tratamiento con TEC-C/M.

La información sobre la eficacia de la TEC-C/M comparada con otras estrategias farmacológicas es muy escasa. Los pocos trabajos que realizan algún tipo de análisis comparativo obtienen resultados poco uniformes; mientras que unos sugieren una mayor eficacia de la TEC-C/M respecto a los psicofármacos46,58,64,65, otros no detectan diferencias57,61–63 y otros indican una mayor eficacia de los psicofármacos8,29. Del mismo modo, llama la atención que en aproximadamente la mitad de los estudios, incluido el estudio multicéntrico del grupo CORE63, no se utilice la TEC-C/M combinada con psicofármacos, a pesar de tratarse de una estrategia muy habitual en la práctica clínica y con un perfil de tolerancia y seguridad bien establecido78.

De forma global, se ha sugerido que la TEC-C/M debería ser considerada en aquellos pacientes depresivos que han respondido a la TEC aguda y donde la farmacoterapia no puede ser indicada o ha mostrado su ineficacia9,29,39,45,46,48–50,52,59, en aquellos con una historia de enfermedad recurrente que curse con frecuentes hospitalizaciones, especialmente si existen síntomas psicóticos9,50, y en pacientes de edad avanzada47,48,64,65. Más allá de la eficacia, en todos los estudios revisados no se informó de ningún efecto adverso significativo, hecho que permite concluir que TEC-C/M es una técnica bien tolerada y con un buen perfil de seguridad, incluso en pacientes frágiles con alta complejidad somática.

La elevada tasa de recaídas tras un curso agudo de TEC ha puesto en relieve la necesidad de identificar los posibles factores de riesgo para la recidiva. Determinar la presencia de posibles factores de riesgo en aquellos pacientes que han completado un curso agudo de TEC puede ayudar en la selección de los candidatos a recibir TEC-C/M y en su planificación. Algunos estudios sugieren que una mayor resistencia farmacológica14,79–82 o la presencia de síntomas psicóticos10,83,84, facilitarían la aparición de recidivas. Sin embargo, en pocos de los estudios incluidos en nuestra revisión se han evaluado los posibles factores de riesgo para la recidiva tras un curso de TEC. La duración del episodio depresivo y un mayor número de episodios en los 2 años previos al episodio índice podrían constituir factores de riesgo57. Sin embargo, la resistencia a fármacos o la presencia de clínica psicótica no contribuían a la aparición de una nueva recidiva. Las diferencias metodológicas entre los estudios dificultan la interpretación de resultados y explicarían la escasa réplica en el hallazgo de estos factores de riesgo o la ausencia de factores de riesgo para las recidivas tras la TEC aguda en muchos otros estudios46,55,58.

Finalmente, a pesar de la ausencia de estudios que comparen pautas de sesiones fija o flexible en el uso de la TEC-C/M, determinados factores clínicos, como el riesgo de realizar tratamientos subóptimos o innecesarios, el patrón individual de recidivas y la existencia de síntomas residuales, entre otros, nos orientan a recomendar la individualización en la pauta inicial de sesiones de TEC-C/M para cada paciente (pauta flexible). Esta pauta permite realizar modificaciones en función de la evolución clínica y de la tolerancia al tratamiento, con el objetivo de abordar precozmente los signos tempranos de recidiva, los síntomas residuales específicos y reducir el riesgo de aparición de posibles efectos adversos2,5.

Los datos derivados de la presente revisión permiten concluir que la TEC-C/M podría considerarse una estrategia de tratamiento recomendable a largo plazo en pacientes depresivos que han precisado de TEC en la fase aguda. La utilidad de la técnica radica en datos de eficacia, en el impacto favorable en el curso de la enfermedad depresiva y en su buen perfil de tolerabilidad. Aún así, dicha utilidad debería ser refrendada con estudios prospectivos aleatorizados que superen las limitaciones de los estudios publicados hasta la fecha y que permitan una evaluación fidedigna de la TEC-C/M.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.