La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica crónica, que incluye manifestaciones psicopatológicas relacionadas con el pensamiento, percepción, emociones, movimiento y conducta, y que causa un deterioro considerable del funcionamiento social1. En pacientes con esquizofrenia se ha encontrado una tasa de mortalidad el doble de alta que en la población general, al igual que una esperanza de vida un 20% menor debido a la mayor prevalencia y gravedad de enfermedades. A pesar de que se ha considerado que el suicidio es la causa principal de mortalidad, con frecuencia, estos pacientes padecen enfermedades prevalentes, siendo las cardiovasculares la causa principal de mortalidad, al igual que en la población general2.

La obesidad, cuya prevalencia es alta en pacientes con esquizofrenia y se asocia con la propia enfermedad o con la administración de antipsicóticos3, es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares en estos pacientes, ya que se relaciona directamente con la aparición de dislipemia, resistencia a la insulina, diabetes e hipertensión arterial. Aunque es bien conocido que el patrón de ingesta de alimentos tiene una notable influencia en la etiología de estas enfermedades en la población general, apenas se han publicado estudios de investigación que describan los patrones de ingesta y preferencias de alimentos entre pacientes esquizofrénicos4.

En uno de los pocos estudios que han prestado atención a estos aspectos se demostró que los individuos esquizofrénicos consumían más alimentos ricos en grasas y azúcares, comparado con individuos de control, sanos. En comparación, consumían menos leche y productos lácteos, verduras y fruta fresca5.

El exceso de energía dietética, hidratos de carbono simples, ácidos grasos saturados (AGS), colesterol y sodio se considera un factor de riesgo de enfermedades crónicas y de obesidad6. Por otra parte, el consumo de fibra, fitoesteroles, antioxidantes y ácidos grasos no saturados, en particular omega 3, se relaciona con la prevención de diferentes enfermedades, con efectos sobre la salud cardiovascular7,8.

Además de estos aspectos, es posible que los factores dietéticos agraven o alivien los síntomas de esquizofrenia. Christensen y Christensen8 encontraron una asociación entre un bajo consumo de grasa total y grasa de origen animal, que están constituidas sobre todo por AGS, y una mejoría del pronóstico de la enfermedad. Además, se demostró que el bajo consumo de ácidos grasos omega 3, en particular de ácido eicosapentaenoico (EPA), se asociaba a síntomas más graves de la enfermedad9.

Por consiguiente, destacamos la importancia de la investigación para confirmar los patrones de consumo de alimentos y la presencia de parámetros antropométricos de riesgo, en especial entre poblaciones que manifiestan algún grado de vulnerabilidad, como aquellas con enfermedades psiquiátricas, tratando de valorar el riesgo cardiovascular modificable.

Se diseñó un estudio de casos-controles. Se incluyeron consecutivamente 25 individuos con un diagnóstico de esquizofrenia durante al menos un año (de acuerdo con la Clasificación Internacional de las Enfermedades [CIE-10]1, establecido por un psiquiatra) y tratados en el servicio ambulatorio de psiquiatría del Hospital de Clínicas de Porto Alegre, en Porto Alegre, Rio Grande do Sul (RS), Brasil, de 18-59 años de edad, de ambos sexos, y emparejados con 25 individuos sanos, de acuerdo con la edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). Los individuos de control se reclutaron entre amigos de los pacientes e individuos voluntarios y no presentaban alteraciones metabólicas ni enfermedades psiquiátricas.

Se excluyó del estudio a los individuos con un diagnóstico de retraso mental, a analfabetos o a aquellos que ya participaban en un programa de intervención nutricional.

Se informó a los participantes en el estudio de los procedimientos y objetivos del estudio, y autorizaron su participación firmando el formulario de consentimiento informado. El estudio se efectuó tras la aprobación del Comité de Investigación del Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brasil (protocolo #11-0106) y, por consiguiente, cumple con los estándares establecidos por la Declaración de Helsinki.

La obtención de los datos transcurrió entre abril y septiembre de 2011. Mediante una entrevista y una exploración física se obtuvieron las variables sociodemográficas (edad, sexo y posición socioeconómica), clínicas (antipsicóticos usados), antropométricas (peso corporal, estatura y perímetro de la cintura [PC]) y dietéticas (ingesta de alimentos).

En los participantes el peso corporal se determinó en una báscula digital (Urano®, Canoas, RS, Brasil), con una capacidad máxima de 300kg y una precisión de 100g. Se les proporcionaron instrucciones para que se colocaran en el centro de la báscula sin calzado y con ropa ligera. La estatura se determinó sin calzado utilizando un tallímetro portátil, con una longitud de 2,1m y una precisión de 1mm (Sanny®, São Bernando do Campo - SBC, São Paulo- SP, Brasil), permaneciendo el individuo de pie con los talones en contacto con el plano vertical del tallímetro, los tobillos juntos, los brazos extendidos a ambos lados del cuerpo y manteniendo la cabeza en el plano de Frankfort. Para la determinación del PC se usó una cinta métrica flexible e inextensible de 200cm (Sanny®, SBC, SP, Brasil); el individuo se mantuvo en bipedestación, permaneciendo erguido, con el abdomen relajado, los brazos a ambos lados del cuerpo y los pies juntos. El parámetro se mesuró a nivel de la cintura natural del individuo, que es la parte más estrecha del tronco. El IMC se calculó dividiendo el peso corporal total (en kilogramos) por la estatura en metros al cuadrado (en m2), y la clasificación del estado nutricional correspondió a los puntos de corte establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La determinación del PC también se clasificó de acuerdo con las directrices de la OMS, representando valores de ≥94cm o ≥80cm, en hombres y mujeres, respectivamente, un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y metabólicas10.

Se estimó el consumo de alimentos durante el último mes utilizando un cuestionario validado y reproducible de frecuencia de alimentos (FFQ), que contenía 127 alimentos, considerado apropiado para una valoración semicuantitativa de la ingesta alimentaria de la población adulta del área metropolitana de Porto Alegre, RS, Brasil11. La frecuencia mensual de consumo de cada alimento se multiplicó por el contenido en nutrientes de la ración respectiva, dividido por 30 días, lo que proporcionó el consumo medio diario. La ingesta calórica total y las cantidades relacionadas con los macronutrientes y micronutrientes se calcularon individualmente a través del programa informático NUTRIBASE Clinical Edition, versión 7.18.

La evaluación del poder adquisitivo de los individuos se efectuó utilizando el Critério de Classificação Econômica Brasil (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa [ABEP]). De acuerdo con la puntuación obtenida, se estiman los ingresos familiares de cada individuo y, por consiguiente, su poder adquisitivo, que se clasifica en 5 grupos: A a E, representando el primero la parte más rica de la sociedad y el último, la más pobre.

Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes y las variables continuas como media y desviación estándar (DE) o mediana y límites intercuartil. Para probar la asociación entre variables categóricas se usó la prueba de la χ2 y para comparar la media o la mediana, respectivamente, se usó la prueba de la t de Student o la U de Mann-Whitney. Se usaron pruebas paramétricas o no paramétricas en función de la normalidad de la distribución de los datos. Los datos se analizaron utilizando el programa estadístico SPSS, 18.0 para ciencias sociales y se consideraron significativos cuando el valor de p fue ≤0,05.

En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas y antropométricas de la población estudiada, no encontrando diferencias entre grupos con respecto a la edad, sexo, PC e IMC. La edad media de toda la muestra fue de 38,9±10,9 años, el IMC medio fue de 28,0±5,5kg/m2, y se les clasificó en su mayor parte como individuos con sobrepeso y obesos. Según lo determinado por el PC, con respecto a la obesidad centrípeta, alrededor del 70% de participantes corrían riesgo de complicaciones metabólicas. Aunque la clase económica B se asoció a individuos de control y la clase C se asoció a los casos, una alta frecuencia de pacientes e individuos de control se clasificaron como de clase C (tabla 1). La obesidad estaba presente en el 40% de pacientes. Cuando se considera junto con el sobrepeso, este porcentaje aumenta hasta el 80%, que concuerda con el elevado perímetro de la cintura obtenido (tabla 1).

Con respecto al uso de fármacos, el 68% utilizaban antipsicóticos atípicos, el 28%, antipsicóticos típicos, y el 4%, ambos. No se identificó una asociación entre la distribución del estado nutricional de acuerdo con el IMC y el tipo de antipsicótico utilizado (χ2; NS). A pesar de esto, de los 10 pacientes obesos, 9 eran tratados con antipsicóticos atípicos y, entre los 10 pacientes con sobrepeso, 6 eran tratados solo con antipsicóticos atípicos o combinados con antipsicóticos típicos (datos no mostrados).

En la tabla 2 se muestran los datos relacionados con la ingesta de alimentos. Entre los casos hubo una mayor ingesta de calorías totales, calorías y proteínas por kilogramo de peso corporal, porcentaje de hidratos de carbono y ácidos grasos trans (AG trans). Por otra parte, entre los casos, era evidente una menor ingesta de AGS, ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), ácidos grasos monoinsaturados (AGMI), ácidos grasos omega 6, fitoesteroles, vitamina A y α-tocoferol, junto con ausencia de consumo de alcohol. Aunque no difirió entre grupos cuando se ajustó para la energía total, el consumo de hidratos de carbono simples fue mayor entre pacientes cuando se consideró en valores absolutos, con una ingesta de 151g (59-349) entre los casos y 111g (45-303) entre individuos de control (p=0,016). Lo mismo ocurrió con la ingesta de vitaminas B6, B12, folato, al igual que cinc y selenio (p=0,038, p=0,034, p=0,023, p=0,006 y p=0,018, respectivamente).

Con respecto al consumo de grasa total, AGS, AGMI y AGPI, aunque es más alto en el grupo de control cuando se ajusta para la energía total (como puede observarse en la tabla 2), no difiere entre grupos cuando se considera en valores absolutos (datos no mostrados). Sin embargo, entre los casos (tabla 2), el mayor consumo de AG trans persiste cuando se consideran los valores absolutos, con una ingesta de 0,17g (0-1,24) en este grupo y de 0,05g (0-0,25) entre individuos de control (p=0,001). El consumo de colesterol no difirió entre grupos, con independencia de la forma de expresión, siendo de 365±152mg entre los casos y de 313±146mg entre individuos de control (p=0,226). Lo mismo ocurrió con el consumo de fibra y vitamina C. Por lo que respecta al consumo de ácidos grasos omega 6 y omega 3, tanto el consumo absoluto en gramos (p=0,854 y 0,691, respectivamente), como el cociente omega 6: omega 3 (tabla 2) no difirió entre grupos; sin embargo, cuando se consideró relativo a la energía total, el consumo de ácidos grasos omega 6 fue mayor entre individuos de control (tabla 2). Con independencia de la forma de expresión, el consumo de EPA no difirió entre grupos (p=0,464 para los valores absolutos en gramos). Lo mismo ocurrió con el consumo de sodio (3.499±1.695mg entre los casos y 2.874±800 entre individuos de control, p=0,104).

La elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad en pacientes esquizofrénicos, atendidos en un ámbito ambulatorio, observada en el presente estudio, también se describe en un estudio sobre pacientes hospitalizados en el área metropolitana de Porto Alegre, Brasil, donde se encontró un exceso de peso del 57,2%12. Por otra parte, en diversas investigaciones efectuadas en Europa y Norteamérica, se encontró que alrededor del 36% de pacientes esquizofrénicos tenían sobrepeso; en el primero, el 20% eran obesos13 y en el segundo, efectuado en Canadá14, la tasa del 36% solo hacía referencia a la obesidad, mientras que, en la población canadiense en general, la prevalencia disminuye hasta el 14%14. Los datos del Ministerio Brasileño de Salud demuestran una prevalencia de sobrepeso del 32% y una prevalencia de obesidad del 8% en la población general, por lo que los datos del presente estudio sugieren que la obesidad se ha convertido en un problema más frecuente entre pacientes con esquizofrenia que en el resto de la población.

Además de la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad, observada en la muestra del presente estudio, una elevada obesidad central indica una posible influencia en la salud cardiovascular de los pacientes, que, con frecuencia, se asocia a procesos como dislipemia, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y diabetes, que favorecen los acontecimientos cardiovasculares, en particular la coronariopatía15.

Aunque hay pruebas de que la esquizofrenia en sí y/o la administración de antipsicóticos se asocian con el aumento de peso observado en esta población3, en el presente estudio no hubo una asociación significativa entre el tipo de antipsicótico utilizado y el sobrepeso. Sin embargo, la mayoría de pacientes que habían utilizado antipsicóticos atípicos tenían sobrepeso. La potencia y las características de los efectos adversos de los antipsicóticos son muy variables. En diversas publicaciones se menciona un aumento del peso corporal en más del 50% de pacientes con esquizofrenia que reciben estos fármacos16; sin embargo, los antipsicóticos atípicos se asocian con un aumento de peso significativamente mayor con un tratamiento tanto a corto como a largo plazo, comparado con los antipsicóticos típicos16. De acuerdo con Leitão-Azevedo et al.17, a los efectos de la medicación se añade la creciente epidemia de exceso de peso que se observa en la población general, que induce mayores efectos lesivos sobre estos pacientes que ya experimentan los problemas inherentes de su enfermedad, como discapacidad, una jubilación temprana y una disminución de la calidad de vida.

A pesar de que los efectos adversos metabólicos de los fármacos contribuyen sustancialmente al elevado grado de exceso de peso, en pacientes con esquizofrenia no tratados con antipsicóticos también se observan obesidad tanto total como central18,19, lo que demuestra aspectos relacionados con el estilo de vida, entre los que los hábitos de alimentación y el sedentarismo podrían exacerbar este problema.

Es importante destacar que, incluso antes de la administración de antipsicóticos, los pacientes esquizofrénicos experimentan diversos tipos de alteraciones metabólicas20 y antropométricas21 que podrían interferir con estos resultados.

Los resultados del presente estudio demuestran una mayor ingesta de energía entre pacientes esquizofrénicos, comparado con individuos de control, sanos. En un estudio, Amani5 ha demostrado un mayor consumo de refrescos y bebidas dulces por parte de pacientes esquizofrénicos, lo que posiblemente podría contribuir a la obesidad, aunque el análisis del consumo se efectuó prestando atención a los grupos de alimentos y no a la ingesta calórica o de nutrientes, lo que dificulta el objetivo de la comparación con el presente estudio.

A diferencia de Archie et al.14, no observamos un mayor consumo de grasa total entre pacientes del presente estudio. Encontramos un elevado cociente omega 6: omega 3, lo que podría significar un exceso de los primeros y un déficit de los segundos. Esta situación podría ser motivo de preocupación, porque en un estudio, una alimentación deficiente en ácidos grasos omega 3 (en especial, EPA), en pacientes con la enfermedad, se asoció con una agravación de los síntomas psicóticos22 y con complicaciones derivadas de los mayores riesgos cardiovasculares en esta población23. Sin embargo, los valores absolutos de ingesta de ambos se encuentran dentro de los límites recomendados24. Además, el mayor consumo de ácidos grasos trans (cuyo efecto sobre el aumento de la concentración de colesterol unido a LDL es similar al de los ácidos grasos saturados) entre pacientes, aunque es motivo de preocupación, se sitúa por debajo de la ingesta energética diaria recomendada del 1%25. No obstante, encontramos un bajo consumo de fitoesteroles, cuyo efecto se relaciona con la competición en la absorción intestinal de colesterol y, por lo tanto, con la modulación de la concentración plasmática de colesterol total25. Por otra parte, el consumo de ácidos grasos saturados, aunque representó menos del 10% de la ingesta calórica total (valor asociado con niveles plasmáticos más apropiados), sigue siendo superior a los valores establecidos como óptimos (<7%) en presencia de hipercolesterolemia25.

Junto a esto, el consumo de colesterol también fue alto entre pacientes y entre individuos de control. De acuerdo con la publicación de las IV Guías Brasileñas sobre Prevención de las Dislipemias y Aterosclerosis6, el consumo de colesterol debe ser inferior a 300mg/día, porque su ingesta excesiva se asocia a un aumento de la concentración de lipoproteínas de baja densidad (LDL)7.

El consumo de hidratos de carbono totales permanece dentro de los valores recomendados. Sin embargo, el consumo de azúcares no debe superar el 10% del consumo energético diario (además de la cantidad presente en los alimentos naturales). En caso de requerir una reducción de peso o de hipertrigliceridemia se recomiendan valores más bajos de ingesta25.

La hiperhomocisteinemia, un importante factor de riesgo independiente de enfermedad vascular, trombosis y aterosclerosis, incluida la coronariopatía, refleja un déficit de folato, vitamina B6 y B1226. Haidemenos et al.27 sugieren que la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo de la propia esquizofrenia, puesto que se considera un aminoácido neurotóxico en concentraciones elevadas. Las recomendaciones para la ingesta de estas vitaminas se cumplían en el grupo estudiado24.

Entre individuos esquizofrénicos se observó una elevada ingesta diaria estimada de sodio, que ascendía a alrededor de 9g/día de cloruro sódico. La recomendación actual de la American Heart Association28 es de 6g/día. Una ingesta elevada de sodio se ha asociado a una alta prevalencia de hipertensión arterial, que ha demostrado ser un importante factor de influencia en la morbimortalidad cardiovascular29.

Por otra parte, el presente estudio demuestra una ingesta adecuada de fibra, un factor protector frente a las enfermedades cardiovasculares. El consumo recomendado de fibra es de 25-40g/día, en forma de verdura, legumbres, cereales y fruta25. Los datos del presente estudio difieren de los documentados por Amani5, en cuyo estudio, un menor consumo de fruta y verdura sugiere un menor consumo de fibra.

Aunque los resultados de los estudios epidemiológicos e intervencionistas que han evaluado el efecto cardiometabólico de los antioxidantes son controvertidos, indican algunas asociaciones beneficiosas30. A pesar de que se ha demostrado una disminución de la ingesta de vitamina A en el grupo de casos, cuando se ajustó para la energía, ambos grupos alcanzaron la cantidad diaria recomendada (CDR). Por otra parte, la ingesta de vitamina C, cinc y selenio también alcanzó la CDR. No obstante, la ingesta de α-tocoferol fue inferior a las recomendaciones24.

Es necesario considerar que, aunque hubo diferencias de la ingesta energética entre los casos y los individuos de control, no difirieron en relación con el IMC, lo que puede generar algunas cuestiones sobre la precisión de los relatos de los individuos. Es preciso considerar que hay limitaciones en la aplicabilidad de los instrumentos de evaluación de la ingesta de alimentos. Los déficits cognitivos de la esquizofrenia, al igual que la falta de conocimientos y de comprensión de la asistencia sanitaria podrían haber dado lugar a una sobreestimación de la ingesta de alimentos, comparado con individuos sin la enfermedad. También es predecible que, por lo que respecta a los individuos de control, hubieran subestimado su consumo energético en la valoración de la ingesta dietética.

Entre pacientes con una enfermedad mental, los investigadores apenas han prestado atención a la obesidad, lo que queda patente por la falta de estudios de valoración de las intervenciones sobre la prevalencia creciente de obesidad, riesgo cardiovascular y enfermedades metabólicas en esta población19. De acuerdo con Archie et al.14, muchas de las estrategias de control de peso usadas en la población general podrían aplicarse a individuos con enfermedades mentales, pero apenas se conoce el efecto de estas estrategias o si hay una necesidad de adaptarlas a esta población. Los autores sugieren que muchos pacientes pueden estar preparados para considerar cambios en el estilo de vida. Con frecuencia, los profesionales expertos en salud mental pasan por alto el cambio de la alimentación y de la actividad física como una intervención viable para esta población. Aunque apenas hay estudios, algunos demuestran que, a través de las intervenciones en el estilo de vida, pueden obtenerse mejoras modestas31,32.

El presente estudio es una investigación exploradora con algunas limitaciones, como el uso de cuestionarios FFQ inespecíficos para esta población, la interferencia de los factores cognitivos y subjetivos en los FFQ y la imposibilidad de emparejarlos por posición socioeconómica, lo que puede ser una fuente sustancial de variación no tenida en cuenta. Es preciso efectuar nuevos estudios con muestras de mayor tamaño.

En conclusión, el presente estudio preliminar indica una elevada ingesta de calorías, sodio, colesterol y un bajo consumo de α-tocoferol y fitoesteroles en este grupo de pacientes esquizofrénicos. Estos aspectos, al igual que la elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad central son potenciales factores de riesgo cardiovascular y justifican la introducción de cambios en el estilo de vida, poniendo el acento en la mejoría de los patrones de consumo de alimentos.

Los autores agradecen la ayuda del Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos (FIPE/HCPA) en la financiación del presente estudio.

Los declaran no tener ningún conflicto de intereses.