El Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study (estudio GBD), dirigido por Murray y Lopez, fue realizado por primera vez en 19901. Dicho estudio supuso el primer esfuerzo sistemático y a gran escala para aportar una evaluación comparable de la pérdida de la vida a causa de enfermedades y lesiones, tanto a nivel regional como global. En el marco del GBD, la medición que resume la carga de la enfermedad son los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), que engloban los años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad (AVD), a causa de una enfermedad específica2. Un AVAD representa la pérdida de un año de salud plena. Combinando AVP y AVD, los AVAD aportaron la comparación de la carga de las enfermedades y las lesiones que originan la muerte prematura, así como aquellas que causan discapacidad, un enfoque que ha sido pionero en cuanto a que pudo resaltar por primera vez los trastornos neuropsiquiátricos (una categoría de enfermedades que incluye a los trastornos neurológicos, mentales y por consumo de sustancias) como causas destacadas de la carga de la enfermedad.

El hallazgo más notable del estudio de 1990 fue que los trastornos neuropsiquiátricos representaban más del 25% de los AVP mundiales, incluyendo a 5 de las 10 causas principales de discapacidad dentro de la categoría neuropsiquiátrica (depresión mayor unipolar, consumo de alcohol, trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno obsesivo-compulsivo). La depresión fue la causa más importante de los AVD, y la demencia se asoció a unos índices elevados de AVD y AVP3-6.

Las investigaciones sobre la prevalencia en Europa destacan también a los trastornos mentales y neurológicos como un grupo de trastornos con un elevado impacto7-10. Por ejemplo, en España, los datos del estudio EseMed reportaron una prevalencia vitalicia de los trastornos mentales del 19,5%7. Con arreglo al Instituto Nacional de Estadística11, los trastornos neurológicos supusieron la cuarta causa de muerte en España en 2012. Murray y Lopez4 en 1997 estimaron que, para 2020, la proporción general de trastornos neuropsiquiátricos supondrá el 14,7% a nivel mundial. De igual modo, la Organización Mundial de la Salud estimó un incremento del 15%12, aunque en ambos casos los cálculos se realizaron utilizando proyecciones de datos de los años anteriores.

En 2007 se realizó un nuevo estudio Global Burden of Disease (GBD 2010), que se publicó a finales de 2012. Se introdujeron grandes mejoras metodológicas para superar las limitaciones del estudio anterior de 1990, tales como el uso de encuestas basadas en población para calcular las ponderaciones de discapacidad, que se habían calculado previamente a partir de un consenso experto, y la estimación del 95% de confianza alrededor de todos los cálculos sobre cargas13. El GBD 2010 amplió también el conjunto de trastornos neuropsiquiátricos investigados. Se incluyeron nuevas categorías (tales como los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos del comportamiento en la infancia), y se ampliaron las categorías existentes (la depresión unipolar se dividió entre depresión mayor y distimia; los trastornos por consumo de drogas se dividieron en: dependencia de cocaína, cannabis, opiáceos y anfetaminas). Los cambios metodológicos entre el estudio GBD de 1990 y su versión más reciente (GBD 2010) se resumen con más detalle en otra parte del documento6,14,15. Como dichos cambios metodológicos invalidaron cualquier comparación de los cálculos de la carga entre los 2 estudios, el GBD 2010 estimó dichas cargas para 1990 y 2010, a fin de facilitar la investigación sobre la carga a lo largo del tiempo16.

Los hallazgos del GBD 2010 subrayaron que 9 de las 20 causas principales de discapacidad estaban incluidas en la categoría neuropsiquiátrica (es decir, depresión, trastornos de ansiedad, migraña, trastornos por consumo de drogas). Los cambios relativos al crecimiento y envejecimiento de la población debidos a los incrementos de la esperanza de vida significaron también que la mayoría de la población mundial vivía hasta los años en los que existía más prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos14,17. Aunque los hallazgos mundiales del GBD 2010 en cuanto a los trastornos neuropsiquiátricos han sido previamente reportados6,14, también es importante presentar una de las tendencias de las cargas, a nivel nacional. También es necesario conocer las diferentes cargas a nivel nacional para establecer prioridades en las agendas nacionales de salud, y para desarrollar políticas sanitarias que aborden las tendencias específicas de la edad, el sexo y el año en relación a la carga, así como su impacto sobre los sistemas nacionales de salud.

En este documento, nuestro objetivo es reportar la carga de los trastornos neuropsiquiátricos en España para los años 1990 y 2010. A nuestro saber y entender, se trata del primer estudio que reporta la carga de los trastornos neuropsiquiátricos en España utilizando los datos del estudio GBD 2010.

El estudio GBD 2010 incluyó una amplia evaluación de la carga de 291 enfermedades y lesiones, y 67 factores de riesgo para 20 grupos de edad en 187 países, distribuidos en 21 regiones mundiales2,13-15. La carga se valoró en términos de AVP, AVD y AVAD. Aquí resumimos brevemente las definiciones y métodos del estudio GBD 2010, según han sido descritos con detalle en otras publicaciones13-15.

En este documento se presentan los resultados para España con relación a los trastornos neuropsiquiátricos. Dichos trastornos incluyen a los trastornos neurológicos, mentales y por consumo de sustancias, definidos utilizando el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales18 y la Clasificación Internacional de Enfermedades19. Más específicamente, los trastornos neurológicos incluyeron: enfermedad de Alzheimer y otras demencias, enfermedad de Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple, migraña y cefalea tensional. Los trastornos mentales y por consumo de sustancias incluyeron: esquizofrenia, dependencia de alcohol, opiáceos, cocaína, anfetamina, y cannabis, trastornos depresivos (depresión mayor y distimia), trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos generalizados del desarrollo (autismo, síndrome de Asperger), trastornos del comportamiento en la infancia (trastornos de hiperactividad con déficit de atención, trastornos de la conducta) y discapacidad intelectual idiopática, incluyéndose 3 grupos residuales de otros trastornos neuropsiquiátricos para los trastornos sin datos suficientes para una evaluación individual14.

A pesar de la baja contribución de los trastornos neuropsiquiátricos a los AVP globales, este grupo de trastornos fue el más incapacitante, representando el 30,7% de los AVP totales en España en 2010. En general, la carga de la mayoría de los trastornos neuropsiquiátricos se incrementó entre 1990 y 2010. Este incremento fue impulsado por los cambios en el crecimiento y el envejecimiento de la población y, en ciertos casos (trastornos por consumo de sustancias), incrementos en la tasa de prevalencia. Los trastornos depresivos fueron la causa más incapacitante de los trastornos neuropsiquiátricos debido a la elevada prevalencia y ponderación de la discapacidad asociada a la depresión mayor6. Sin embargo, es importante destacar que, según lo ilustrado por Whiteford et al. (2013), otros trastornos neuropsiquiátricos tales como la esquizofrenia y la enfermedad de Parkinson fueron clasificados con una elevada ponderación de discapacidad en el GBD 2010, aunque representaron un porcentaje menor de AVD y AVAD debido a que sus prevalencias fueron menores6,24.

La carga de los trastornos neuropsiquiátricos varió a lo largo del abanico vital. La carga fue elevada en jóvenes adultos y ancianos. La elevada proporción de carga debida a los trastornos neuropsiquiátricos en jóvenes adultos podría explicarse en ciertos casos por la aparición temprana de los trastornos asociados a una elevada prevalencia, tales como los trastornos por consumo de sustancias, los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos. Los resultados reflejaron una elevada proporción de carga debido a los trastornos neurológicos en la ancianidad. Esto se explica ampliamente por el incremento de la prevalencia de los trastornos neurológicos altamente incapacitantes, tales como la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Parkinson. Como la población envejece debido al incremento de la esperanza de vida, se prevé que también se incremente la carga de las enfermedades que se producen en los ancianos, lo que convierte a los trastornos neuropsiquiátricos en un importante objetivo de la salud actual y futura de la población española25.

Se encontraron diferencias considerables al comparar los datos de España con los resultados globales. En 2010, los trastornos neuropsiquiátricos representaron el 10,4% de todos los AVAD a nivel mundial, y el 15,4% en los países desarrollados15, mientras que en la población española la cifra fue del 18,4%. Aunque las tendencias son similares en España y en el mundo durante los diferentes años, los trastornos neuropsiquiátricos aportan una mayor contribución a la carga de la enfermedad en España.

En relación con la carga de la enfermedad en otros países europeos, observamos que, en general, la carga atribuible a los trastornos neuropsiquiátricos fue también similar. Todas las enfermedades neuropsiquiátricas incluidas en las 20 causas principales de AVAD incrementaron su contribución porcentual desde 1990. De hecho, la depresión fue el trastorno más incapacitante entre los trastornos neuropsiquiátricos en países como Francia, Reino Unido, Alemania e Italia, clasificándose entre la tercera y la séptima posición en términos de AVAD absolutos. Otros trastornos, situados también entre las 20 causas principales de AVAD en Francia, Reino Unido, Alemania e Italia, fueron la enfermedad de Alzheimer, el trastorno por consumo de drogas, la migraña, los trastornos de ansiedad o el trastorno por consumo de alcohol, con porcentajes variables26-29.

Los hallazgos del GBD 2010 están en línea con los hallazgos de los estudios epidemiológicos previos que demostraron el elevado impacto de los trastornos neuropsiquiátricos en la población8,10. Por ejemplo, el estudio ESEMeD reportó una elevada prevalencia de los trastornos mentales en España, particularmente la depresión7. Los análisis separados de la carga en España han subrayado también el impacto de los trastornos neuropsiquiátricos, aunque existieron diferencias en cuanto a la metodología utilizada para calcular la carga. Dichos estudios también destacaron a los trastornos neuropsiquiátricos como principales contribuidores a los AVAD totales, especialmente en mujeres y en edades comprendidas entre los 15 y los 30años30,31. De igual modo, la demencia fue también destacada como gran contribuidora a la carga de la enfermedad en los ancianos32. La investigación centrada en las regiones españolas de Valencia y Andalucía obtuvo resultados comparables33,34.

A pesar de estos hallazgos, los costes directos e indirectos de los trastornos neuropsiquiátricos no están debidamente cubiertos en muchos países35. El presupuesto fijado para los trastornos neuropsiquiátricos en España representa menos del 10% del gasto público sanitario36, no estando en línea con nuestros resultados, que destacan a los trastornos neuropsiquiátricos como los principales contribuidores a la discapacidad. Nuestros hallazgos subrayan la importancia de priorizar los trastornos neuropsiquiátricos en las políticas sanitarias nacionales, asignando recursos para su prevención y gestión.

A pesar del progreso realizado en comparación con los estudios GBD previos, a la hora de interpretar los hallazgos debemos considerar las limitaciones asociadas al GBD 2010. En primer lugar, como el número de trastornos incluidos fue limitado, la carga de los trastornos neuropsiquiátricos puede haberse subestimado. Los trastornos se incluyeron cuando existieron datos suficientes para derivar unos cálculos de la carga defendibles. Por tanto, no se incluyeron los trastornos tales como los de personalidad, trastornos somatoformes y abuso de sustancias.

En segundo lugar, los trastornos neuropsiquiátricos fueron definidos con arreglo a las directrices DSM e ICD, que pueden no capturar todas las presentaciones de los mismos. Sin embargo, ello fue necesario para facilitar la comparación de los datos epidemiológicos y los cálculos de las cargas entre los diferentes centros. El trabajo futuro sobre la carga de la enfermedad deberá explorar el modo en que los cambios recientes en dichas directrices (por ejemplo, los cambios propuestos en la última versión de DSM) tienen un impacto sobre la carga estimada de los trastornos neuropsiquiátricos en España. En tercer lugar, los trastornos neuropsiquiátricos contribuyeron en una proporción menor a los AVP en comparación a los AVD. Las directrices ICD-10 utilizadas en las asignaciones de las causas de muerte en el GBD 2010 pueden atribuir únicamente las muertes a una causa directa (en lugar de subyacente). Por ello, las muertes debidas a los trastornos neuropsiquiátricos fueron asignadas a otras causas en el GBD 2010 (es decir, muertes por suicidio debidas a trastornos mentales que se asignaron a lesiones)9,22,37.

En cuarto lugar se encuentra la no inclusión de las consecuencias sociales en la estimación de las ponderaciones de la discapacidad. No se incluyó el impacto de los trastornos neuropsiquiátricos en la funcionalidad y en la sociedad a la larga, aun habiendo sido divulgado38,39. Por último, aunque se presentaron intervalos de confianza del 95% para todos los hallazgos de alto nivel en el GBD 2010, dada la falta de datos disponibles sobre la epidemiología de los trastornos neuropsiquiátricos, dichos intervalos fueron a menudo grandes y superpuestos. Esto debe considerarse a la hora de interpretar los hallazgos. Con una investigación epidemiológica continua, y actualizaciones de los cálculos del GBD, confiamos en poder reducir las fuentes de confianza inexplicadas que se sitúan alrededor de los cálculos de la carga de los trastornos neuropsiquiátricos.

Este estudio contribuye a la comprensión de la carga de los trastornos neuropsiquiátricos en España, demostrando que deben considerarse como un componente integral del sistema sanitario público. Los hallazgos subrayan la urgente necesidad de que la política sanitaria se centre en el desarrollo de enfoques efectivos y razonables para reducir la carga existente de los trastornos neuropsiquiátricos en España, así como de programas de prevención para reducir los casos incidentales de estos trastornos en la población. Dicho esto, se precisa más investigación para una mejor comprensión de la carga. Los estudios futuros deberán considerar también la contribución de los determinantes sociales y económicos a la carga de los trastornos neuropsiquiátricos.

Este estudio fue financiado por la Fundación Bill & Melinda Gates. Fue realizado como parte del GBD 2010.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a todos los miembros que han aportado su contribución al estudio Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010). En especial, nos gustaría agradecer su contribución al Grupo Experto en Trastornos Neurológicos, Mentales y por Consumo de Sustancias y Drogas Ilícitas del GBD 2010. También nos gustaría expresar nuestro más profundo agradecimiento a todos los participantes españoles en el estudio.