El suicidio es un grave problema de salud pública y su reducción o prevención depende de la precisión con que se identifique a los pacientes en riesgo. El uso de un método de evaluación preciso de la ideación y la conducta suicidas puede ayudar a determinar de manera más exacta el riesgo en la práctica clínica y en contextos de investigación1. Con todo, la evaluación del riesgo suicida es una tarea compleja. Uno de los problemas más frecuentes que surge en la evaluación del riesgo es la imposibilidad de legitimar de manera adecuada las observaciones y juicios clínicos2. Además, aún no se ha incorporado a la práctica clínica diaria el uso de escalas psicométricas para evaluar la conducta suicida3. De hecho, una encuesta realizada a 400 psiquiatras mostró que solo el 10% utiliza habitualmente cuestionarios y escalas estructuradas para evaluar el riesgo de suicidio4.

Un examen completo del estado mental que no solo se fije en la situación actual, sino que también incluya preguntas sobre conducta suicida en el pasado es valioso desde el punto de vista preventivo, especialmente porque una tentativa de suicidio previa es el factor de riesgo más fiable para un futuro intento de suicidio o una consumación del mismo5.

Para abordar tanto las incongruencias en la nomenclatura y su impacto en la identificación precisa del riesgo de suicidio como la necesidad de una medición para evaluar la gravedad de la ideación y la conducta suicidas, y para realizar el seguimiento de los cambios en estas, un equipo de investigadores desarrolló la Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS, «Ecala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio»)6. La escala fue diseñada para: «i) ofrecer definiciones de ideación y conducta suicidas, conducta autodestructiva no suicida, y las evaluaciones correspondientes; ii) cuantificar el espectro completo de la ideación suicida y la conducta suicida, y medir su gravedad en determinados períodos; iii) distinguir entre conducta suicida y conducta autodestructiva no suicida; y iv) emplear un formato intuitivo que permita la integración de información de múltiples fuentes». Estos criterios se consideran indispensables para juzgar la utilidad de las escalas de evaluación del suicidio y la C-SSRS cumple todos estos criterios6,7.

Además, la C-SSRS también se ha utilizado en las visitas de los ensayos clínicos para evaluar todo el espectro de ideación y conducta suicida. También tiene criterios para derivación a salud mental que han mostrado suficiente poder predictivo6. La escala C-SSRS es el instrumento prospectivo equivalente al sistema de episodios adversos del Columbia Classification Algorithm for Suicide Assessment (C-CASA, Algoritmo de Clasificación Columbia para la Evaluación del Suicidio)8, encargado por la FDA. La clasificación de la tentativa de suicidio (TS) de C-CASA es necesaria en los ensayos clínicos del sistema nervioso central y de la obesidad6. La división de neurofarmacología de la FDA ha solicitado específicamente que cualquier instrumento usado de forma prospectiva para supervisar las visitas de los ensayos debería hacer referencia a las definiciones de TS de C-CASA. La C-SSRS es la única escala que actualmente se considera adecuada para hacerlo7 y así lo ha aprobado la FDA para la supervisión prospectiva9.

La C-SSRS no ha sido validada en español, el tercer idioma más hablado en el mundo. El objetivo de este estudio fue traducir y validar la versión en español de la C-SSRS para facilitar su uso y para analizar sus propiedades psicométricas (fiabilidad, validez del constructo, validez discriminante y sensibilidad al cambio) en una muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios.

La conducta suicida es un importante problema de salud pública y el desarrollo de métodos válidos para identificar a pacientes con un riesgo muy elevado de presentar conducta suicida tiene importantes implicaciones en la investigación y en la prevención del suicidio1. No obstante, el papel de la empatía es fundamental al evaluar y tratar a individuos suicidas18.

Encontramos que la Sp-C-SSRS presentó validez convergente y divergente adecuada, adecuada sensibilidad al cambio, así como una aceptable consistencia interna de las subescalas de gravedad e intensidad de la ideación, lo que corrobora que la Sp-C-SSRS es un instrumento fiable y válido para evaluar la ideación y la conducta suicidas en la práctica clínica diaria y en contextos de investigación.

Hay muchas escalas y medidas que cuantitativa y cualitativamente miden la existencia de ideación, intención y motivación suicidas, así como la intensidad, la duración, la frecuencia y las consecuencias de las TS19. Incluso cuando se utilizan las mismas medidas entre estudios y entre poblaciones –como en este estudio–, los investigadores a menudo asumen que todos los encuestados basan sus respuestas en las mismas conceptualizaciones y definiciones de términos relacionados con el suicidio. El refinamiento de técnicas e instrumentos de investigación solo puede mejorar su eficiencia, eficacia, sensibilidad y especificidad cuando describen claramente las poblaciones y conductas estudiadas19. Además, una nomenclatura estandarizada conducirá a un conjunto estandarizado de preguntas para determinar la existencia o ausencia de pensamientos, motivaciones, emociones y conductas suicidas. De hecho, Silverman et al.20 crearon una nomenclatura con miras a su aplicación en la investigación clínica.

Posner et al.6 encontraron una buena consistencia interna en la subescala de intensidad de la ideación de la C-SSRS con valores de α de Cronbach que oscilaban entre 0,73 y 0,93. Sin embargo, en nuestro ejemplo, el valor del coeficiente de Cronbach de la subescala de intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS fue 0,53, por encima de lo que se consideraría inaceptable. Esta calificación refleja la baja fiabilidad interna y muestra que tal vez la intensidad de la ideación suicida es el aspecto más complejo o heterogéneo de la conducta suicida. En este sentido, cabe señalar que 3 de los ítems de la subescala de intensidad evalúan aspectos «cuantitativos» de la intensidad de la ideación, como frecuencia, duración y controlabilidad. Mientras tanto, los otros 2 ítems están más relacionados con cuestiones «cualitativas», como elementos de disuasión y motivos de ideación.

Respecto a esto, el análisis de componentes principales llevado a cabo en el total de la muestra confirma la existencia de 2 componentes. Las incoherencias encontradas en la fiabilidad interna pueden deberse a esta nueva solución de 2 componentes. Por lo que sabemos, no se había llevado a cabo anteriormente ningún estudio sobre este tema. Hemos podido obtener una solución de un solo componente a pesar de que los 2 componentes mostraron un mejor ajuste, como se muestra en la sección de resultados. Al examinar la solución de 2 componentes, observamos que el primero, que consistía en frecuencia, duración y controlabilidad, está más relacionado con las características de la ideación suicida, mientras que el segundo estuvo representado por aspectos cognitivos (continente frente a contenido). Estos resultados evidencian la necesidad de realizar más investigación sobre la estructura de la subescala de intensidad de la C-SSRS.

Encontramos una baja validez interna en la subescala de intensidad de la ideación. Puesto que las muestras del estudio original6 y de este no son similares o comparables, se esperaba que los resultados difirieran un poco. Las muestras difieren en, al menos, 3 aspectos:

1. Edad: el estudio original6 se llevó a cabo con adolescentes, mientras que la media de edad de nuestra muestra es de casi 47 años. Se sabe que las puntuaciones tienden a estar menos dispersas en muestras de adolescentes que en otras muestras21. Además, el nivel académico y las características de la personalidad de los adolescentes frente a las de los adultos también han podido contribuir a estas diferencias.

2. Cultura: los constructos de individualismo y colectivismo se han investigado ampliamente22. La evidencia empírica apoya la idea de que los estadounidenses difieren en términos de individualismo y colectivismo de los habitantes de países mediterráneos (España). Estados Unidos ocupa el extremo individualista del espectro, mientras que España estaría en una posición intermedia. Sin embargo, los datos anteriores evidencian un posible papel del individualismo en el riesgo de suicidio en las sociedades occidentales23.

3. Las mismas influencias culturales pueden haberse dado en el trabajo respecto a los clínicos que llevaron a cabo la evaluación, pudiendo haber producido también una validez interna más baja de la Sp-C-SSRS.

De hecho, las puntuaciones de gravedad e intensidad de la ideación no presentan coeficientes de correlación tan altos como se esperaba (de 0,44 a 0,19). Sin embargo, en el estudio inicial6, las subescalas de gravedad e intensidad de la ideación de la C-SSRS estaban moderadamente correlacionadas (de 0,56 a 0,52). Las correlaciones de Pearson entre las puntuaciones de la Sp-C-SSRS fueron muy bajas en pacientes sin TS anterior (0,19). Tal vez, ello refleja la compleja relación entre gravedad e intensidad de la ideación suicida, que puede generar diferentes tipos de perfiles de pacientes (por ejemplo, pacientes con una puntuación alta en la subescala de intensidad de la ideación, pero sin plan específico ni intención de actuar, o pacientes con ideación suicida activa grave, pero con frecuencia, duración o controlabilidad bajas de esas ideas).

En cuanto a la validez de constructo, se encontró una moderada relación entre las puntuaciones de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS y el ítem 3 relacionado con el suicidio de la HDRS, lo que mostró una buena validez convergente de la muestra total. Sin embargo, esta correlación fue menor en pacientes con TS (0,20). Este hallazgo probablemente se debió al hecho de que la subescala de gravedad de la ideación de la C-SSRS ofrece una evaluación retrospectiva de la gravedad de la conducta suicida de toda la vida, mientras que el ítem 3 relacionado con el suicidio de la HDRS solo lo hace en relación con las últimas 2 semanas. En nuestro estudio, la mayor correlación que se encontró en la submuestra de pacientes sin TS apoyó esta hipótesis.

La subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS se correlacionó moderada pero significativamente con la SIS (este análisis se realizó solo en los pacientes con TS). Posner et al.6 también encontraron solo una moderada validez convergente entre las 2 medidas. Por consiguiente, se esperaba este hallazgo y probablemente se debió a la falta de superposición de ítems y a la diferente operacionalización del constructo6. Es decir, la subescala de gravedad de la ideación de la C-SSRS se diseñó para reflejar 5 tipos diferentes de ideación de creciente gravedad, mientras que la SIS se diseñó para medir la gravedad de la intención de cometer suicidio entre los pacientes que realmente habían intentado suicidarse.

Por otro lado, es esencial llevar a cabo análisis de validez divergente con medidas de otros constructos6. Se encontró que la subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS discrimina entre los 5 niveles de las puntuaciones del ítem 3 de la HDRS relacionados con el suicidio en la dirección esperada. Los pacientes con mayor puntuación en el ítem 3 de la HDRS («ideas o gesto suicida» y «tentativas de suicidio») obtuvieron puntuaciones significativamente más altas en la subescala de gravedad de la ideación de la Sp-C-SSRS, mientras que los pacientes con puntuaciones bajas en el ítem 3 de la HDRS («ausente», «la vida no vale la pena» y «deseos de morir») obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas en esta subescala de la Sp-C-SSRS que los otros 2 grupos. Es digno de mención que la prueba post-hoc de Duncan estableciera una diferencia significativa precisamente entre la ideación (de «ausente» a «deseos de morir») y la conducta («gesto suicida» y «tentativas de suicidio»). Posner et al.6 también demostraron una fuerte validez divergente de la C-SSRS con algunos ítems de las escalas para la evaluación de la depresión (Inventario de Depresión de Beck y Escala de Depresión de Montgomery-Asberg).

Asimismo, la subescala de letalidad de la conducta suicida de la Sp-C-SSRS demostró una buena validez discriminante con el punto de corte de la MDS, de forma similar a los resultados de Posner et al.6, quienes encontraron una fuerte correlación entre estas 2 medidas.

En cuanto a la sensibilidad al cambio, Posner et al.6 encontraron que una disminución en la gravedad de la ideación (de «pensamientos suicidas activos» a «deseos de morir» o «sin ideación») estaba acompañada por la correspondiente disminución en la puntuación de la SIS, lo que evidencia que la subescala de gravedad de la ideación de la C-SSRS es sensible a los cambios clínicos. Nuestro estudio encontró que la disminución en las puntuaciones de las subescalas de gravedad e intensidad de la ideación de la Sp-C-SSRS se asociaron con una disminución en el ítem 3 relacionado con el suicidio de la HDRS. Sin embargo, se alcanzó significación estadística solo con la subescala de intensidad de la ideación. Estos datos demuestran que ambas subescalas de ideación del suicidio de la Sp-C-SSRS (es decir, subescalas de gravedad e intensidad) son sensibles a los cambios clínicos. La falta de concordancia entre los modelos de regresión lineal y las gráficas de interacción posiblemente puede deberse a la falta de poder estadístico asociado con el pequeño tamaño de la muestra utilizado en el estudio de seguimiento a 3 meses.

Cabe señalar algunas limitaciones de este análisis. En primer lugar, el diseño del estudio impedía el examen de otras propiedades psicométricas: i) ningún evaluador independiente evaluó la conducta suicida, por lo que no se pudo analizar la sensibilidad al cambio de la subescala de conducta suicida de la Sp-C-SSRS; ii) no se evaluó la fiabilidad interevaluador (los datos sobre la identidad de los clínicos no estaban disponibles), aunque los datos anteriores han demostrado una buena fiabilidad interevaluador de la escala original C-SSRS24. En segundo lugar, solo se incluyó a pacientes con un diagnóstico actual de trastornos afectivos como grupo de control no suicida y solo se llevó a cabo un seguimiento a medio plazo. Para este seguimiento a 3 meses, solo se utilizaron la Sp-C-SSRS y la HDRS como medidas de evaluación, lo que limitó nuestra capacidad de llevar a cabo un estudio de validación más sólido. Además, el pequeño tamaño de la muestra utilizado en el estudio de seguimiento puede limitar la potencia estadística para detectar la concordancia entre los análisis de regresión y las gráficas de interacción. Asimismo, los grupos de comparación (pacientes con TS y sin ella) no son totalmente similares en algunos datos sociodemográficos y clínicos, y solo se incluyen los trastornos afectivos en el grupo de quienes no intentaron suicidarse. Sin embargo, las diferencias demográficas entre quienes intentaron suicidarse y quienes no lo intentaron reflejan las características típicas de poblaciones con conducta suicida. En tercer lugar, quizás el ítem de suicidio de la HDRS (ítem 3) no sea el mejor comparador de la ideación suicida, ya que la máxima puntuación del ítem corresponde a la realización de una tentativa suicida. La Escala de Depresión de Montgomery-Asberg o incluso alguna pregunta aislada de otras escalas de evaluación hubieran resultado más interesantes para evaluar la ideación suicida. En cuarto lugar, la escala C-SSRS no evalúa realmente la intención, por lo que utilizar la SIS para determinar la validez de constructo de la submuestra de pacientes con TS quizá no sea la mejor opción. Sin embargo, la letalidad médica de una TS se asocia con frecuencia, pero no siempre, con la gravedad de la ideación. Además, se utilizaron versiones validadas en español de todas las medidas, excepto de la MDS, que no ha sido validada en español.

En conclusión, nuestros datos indican que la Sp-C-SSRS es un instrumento adecuado para la evaluación y la supervisión de la conducta y la ideación suicidas en pacientes psiquiátricos tanto en la práctica clínica como en contextos de investigación. El impacto de nuestros resultados es doble si tenemos en cuenta que la FDA requiere que en todos los ensayos clínicos relacionados con fármacos del sistema nervioso central se incluyan instrumentos de evaluación para la aparición de conducta e ideación suicida compatibles con el C-CASA (Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment)7.

El Ministerio de Economía y Competitividad financió parcialmente este trabajo (ayudas PI10/01632, PI080247 y PI1200906). La Fundación para el Fomento en Asturias de la Investigación Científica Aplicada y la Tecnología (FICYT) financió a P. Burón con una beca predoctoral Severo Ochoa. El Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer, IDIBAPS, financió a E. Jiménez con una beca predoctoral.

El Dr. Benabarre ha recibido una beca de investigación y trabajó como conferenciante de las siguientes empresas: Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag y Pfizer, y del Ministerio de Economía y Competitividad.

La Dra. Oquendo recibió derechos de autor por el uso de la Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio y ha recibido una retribución económica por parte de Pfizer por el estudio de seguridad de un centro clínico, ajeno a este estudio. Ha recibido becas educativas y honorarios por conferenciante de Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen, Otsuka, Pfizer, Sanofi-Aventis y Shire. Su familia es propietaria de acciones de Bristol-Myers Squibb.

La Dra. Posner ha recibido apoyo salarial de la Research Foundation for Mental Hygiene. Ha trabajado como directora del Center for Suicide Risk Assessment.

El resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereses.