En la sexagésimo sexta Asamblea Mundial de Salud durante el año 2013 se adoptó por primera vez el Plan de Acción en Salud Mental de la OMS. La prevención del suicidio es una parte integral de dicho plan con la meta de reducir la tasa de suicidio alrededor del 10% en todos los países para el año 20201. La tasa anual global de suicidio con edad estandarizada fue de 11,4 por 100.000 habitantes (15 para hombres y 8 para mujeres). Sin embargo, se considera que es una cifra subvalorada por ser el suicidio un tema sensible, incluso ilegal en algunos países y por lo mismo no reportado; adicionalmente, en los países donde se reporta adecuadamente es frecuentemente mal clasificado como muerte accidental u otras causas de muerte2. Por cada suicidio existen muchas más personas con intento de suicidio cada año. El intento es el factor de riesgo más importante para el suicidio en la población general.

En Colombia, para el año 2014 el sistema médico legal reportó una tasa de mortalidad por suicidio de 4,33 casos por cada 100.000 habitantes, similar a la reportada durante los últimos 9 años. La mayor tasa por 100.000 habitantes (6,5) se presentó en los grupos de 20 a 24 y de 70 a 74 años3.

El suicidio es un problema de salud pública prevenible utilizando intervenciones basadas en evidencia y de bajo costo2. Por lo tanto, es importante implementar herramientas para la detección temprana de los pacientes con riesgo suicida.

Estas deben evaluar los factores de riesgo. En la literatura se han descrito un sinnúmero de factores de riesgo, entre los cuales se menciona la desesperanza2.

Las escalas e instrumentos de autorreporte han demostrado ser una buena alternativa para esta evaluación en servicios de urgencias y consulta externa, por ser de fácil y rápida aplicación4,5. Con el fin de hacer uso de estas herramientas se deben realizar validaciones en cada comunidad para que el personal de salud tenga a su alcance instrumentos útiles que les permitan ser más eficientes a la hora de intervenir este tipo de pacientes.

Son varias las escalas utilizadas, sin embargo, la más antigua y una de las pocas en que se ha evaluado la validez predictiva es la Escala de Desesperanza de Beck (BHS, por sus siglas en inglés)5. La desesperanza es definida como pesimismo o expectativas negativas acerca del futuro y está asociada con el suicidio6. Específicamente, la desesperanza ha estado relacionada con la ideación suicida, el antecedente de intento suicida y comportamiento suicida en la comunidad adolescente y de pacientes mentales; además está asociada con intentos suicidas pasados y futuros7,8. El objetivo principal de la escala es medir la desesperanza, sin embargo, varios estudios mostraron que era un buen predictor de intentos suicidas y de suicidio consumado9,10.

Se ha seleccionado esta escala dado que es la primera diseñada exclusivamente para valorar desesperanza y esto se ha correlacionado con presentar mayor riesgo suicida.

El objetivo de la presente investigación es determinar la validez y confiabilidad de la BHS en pacientes con suicidabilidad que acuden a consulta especializada en la ciudad de Bucaramanga, Colombia.

Se realizó un estudio de validación de una prueba diagnóstica. El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma Bucaramanga. Se solicitó el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de iniciar el estudio, quienes dieron su consentimiento después de recibir una explicación y comprender los objetivos de esta investigación, de la participación voluntaria y de la garantía de confidencialidad, según las normas colombianas vigentes para la investigación en salud y la declaración de Helsinki11,12. En el caso de menores de edad se requirió el asentimiento del adolescente y el consentimiento de un familiar o tutor.

Se entrevistaron 258 pacientes, de los cuales 14 quedaron fuera del estudio por cumplir criterios de exclusión; 244 aceptaron participar voluntariamente en el estudio; 67 pacientes no concluyeron el estudio porque no fue posible contactarlos. En la figura 1 se presenta el esquema del estudio. La mayoría fueron mujeres, lo cual es esperado dado que es la población que más consulta; la edad promedio fue de 30,65años±13,2, con una escolaridad de 11años±3,4. En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de la población. En la tabla 2 se muestran los factores protectores o de riesgo de suicidio que fueron evaluados clínicamente por medio de la entrevista semiestructurada. En la tabla 3 se observan los diagnósticos principales de la población de estudio. No se presentaron suicidios consumados y se presentaron 10 intentos suicidas en los 30 días de seguimiento.

Figura 1.

Esquema del estudio.

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La puntuación promedio del BHS fue de 7,8±5,3, la mínima fue 0 y la máxima 20. Para las mujeres el total promedio fue de 7,9±5 y para los hombres, 7,8±5,8.

Análisis de factores. La prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa (χ2=1.419,01, gl=190, p<0,001). El test de adecuación de la muestra de KMO fue adecuado (0,90). El análisis de factores por rotación oblicua (Promax) encontró 4 dimensiones que explicaban el 50% de la varianza. Estas dimensiones fueron denominadas así: 1) expectativas hacia el futuro (autovalor 6,34; explica el 31,7% de la varianza); 2) motivación (autovalor 1,54; explica el 7,7% de la varianza); 3) pesimismo acerca del futuro (autovalor 1,19; explica el 6,0% de la varianza), y 4) percepción individual del futuro (autovalor 1,0; explica el 5,0% de la varianza) (tabla 4).

Consistencia interna. El coeficiente 20 Kuder-Richardson fue de 0,88 para la BHS total. Los valores Kuder-Richardson para cada una de las dimensiones fueron los siguientes: 0,81 para el primer factor; 0,70 para el segundo factor; 0,65 para tercer el factor, y 0,64 para el cuarto factor.

Validez concurrente. Se halló una correlación positiva con el SBQ (Spearman 0,48, p<0,001); número de intentos suicidas (Spearman 0,25, p<0,001), y severidad del riesgo suicida clasificado por el investigador (Spearman 0,23, p<0,001). La correlación con el inventario RFL fue negativa (Spearman –0,52, p<0,001).

Validez predictiva. El área bajo la curva ROC fue de 0,78 (IC 95%: 0,64-0,92) (fig. 2). En esta población el mejor punto de corte fue ≥12. Con este punto de corte el valor predictivo negativo fue de 98,4% (IC 95%: 94,2-99,8) y el valor predictivo positivo fue de 14,8% (IC 95%: 6,6-27,1). El RR de los pacientes con suicidabilidad con puntuaciones ≥12 fue de 9,1 (IC 95%: 2-41,5).

Figura 2.

Área bajo la curva ROC del BHS.

(0.07MB).

En este estudio se muestra que la BHS en población colombiana presenta unas dimensiones similares a la versión original, con adecuada confiabilidad y una buena validez concurrente, sin embargo, la utilidad de la escala puede verse afectada por el bajo valor predictivo positivo.

La estructura factorial de la BHS en población colombiana, aunque fue similar a la original, presentó un factor adicional. En la validación original de Beck et al. en 1974 se hallaron 3 factores: sentimientos hacia el futuro, pérdida de motivación, expectativas hacia el futuro, similar a una validación en Argentina10,14. En esta validación el factor sentimientos hacia el futuro se dividió en pesimismo y percepción individual del futuro. En una posterior validación realizada por Steer et al. en 199728 fueron hallados 2 factores: pesimismo acerca del futuro, el cual fue similar al nuestro, y resignación, que correspondería a expectativas hacia el futuro, motivación y percepción individual del futuro en el presente trabajo. Adicionalmente, en una validación realizada en el 2006 en Lima, Perú, hallaron 6 factores, sin embargo, 2 de estos solo contenían un ítem9. Las diferencias observadas podrían explicarse por el tipo de población puesto que Beck incluyó población general y pacientes con riesgo suicida o simplemente con depresión14,28. Por otro lado, las diferencias en la interpretación de las preguntas podrían atribuirse a factores culturales, que hacen que las dimensiones varíen con la población pero en todo caso siguen una lógica intrínseca relevante y representativa respecto al concepto de desesperanza.

A pesar de la diferencia en el constructo, la BHS funcionó correctamente en nuestra población puesto que la consistencia interna del total de la escala fue excelente y cada uno de los factores presentó una consistencia interna entre buena y muy buena. Esto señala que no hay preguntas redundantes en la escala, pero que tampoco hacen falta ítems en cada factor.

Tal como se esperaba, la BHS presentó una correlación divergente con el RFL puesto que esta última está construida con enunciados positivos hacia la vida, los hijos, la familia o la religión. También es lógico que tuviese una correlación convergente con el SBQ-R y número de intentos suicidas puesto que la desesperanza previamente se ha asociado a esos comportamientos. La correlación con el número de intentos suicidas ya se había determinado previamente29. También se había documentado la correlación positiva con el SBQ-R30. Sin embargo, la correlación de esta escala con la severidad del riesgo suicida valorado por el investigador es la primera vez que se documenta.

En cuanto a la validez predictiva, se encontró un valor predictivo negativo alto, lo cual hace a la escala útil en servicios donde sea difícil la valoración rápida por un psiquiatra, puesto que la escala asegura con un bajo margen de error que aquellos que puntúan menor de 12 presentarían menor probabilidad de intentar el suicidio. Sin embargo, el valor predictivo positivo fue muy bajo, originando un alto porcentaje de falsos positivos. Esta característica de la escala tiene como consecuencia que cuando sea mayor o igual que 12, no se pueda determinar un verdadero riesgo suicida alto, por tanto no es posible utilizar solo la escala como única herramienta en la valoración del riesgo suicida: debe valorarse por un psiquiatra o experto en la valoración de riesgo. Estos valores predictivos son similares a los encontrados en estudios anteriores, con esto la APA recomendó que estas escalas no deben ser utilizadas en la práctica clínica para estimar el riesgo suicida31. Sin embargo, probablemente la APA desestimó el valor de la escala en países con dificultades en la consecución de recurso humano especializado y no tuvo en cuenta que en fenómenos de baja recurrencia como es el del suicidio es inevitable un número importante de falsos positivos.

Beck et al. realizaron un estudio en el cual observaron la relación entre desesperanza y suicidio, analizando el desenlace de cada paciente para muerte por suicidio. Tomaron una muestra de 1.958 pacientes con trastornos afectivos e ideas suicidas a partir de septiembre de 1978. Cada paciente debía completar la BHS. El seguimiento se hizo con los pacientes que terminaron tratamiento en el centro hasta 1982. Para documentar si alguno de los participantes había cometido suicidio se realizó un seguimiento por 43 meses de los certificados de defunción registrados en las oficinas locales de Filadelfia o nacionales; 31 participantes murieron (1,6%), de los cuales 17 se suicidaron (0,86%). Encontraron que los pacientes que cometieron suicidio tenían un puntaje mayor en la escala frente a los pacientes que murieron por causas naturales. Hallaron un punto de corte para la BHS de 9 —a diferencia de este estudio, en que se halló un punto de corte para la BHS de 12—, la sensibilidad fue de 94,1% y la especificidad de 41%, valores que aparentemente fueron buenos pero que representan propiedades intrínsecas de la escala y que no tienen valor práctico por sí solos. El valor predictivo positivo en el estudio de Beck et al. fue de 2,28% y el valor predictivo negativo fue de 96,6%, datos que no fueron mostrados en el estudio pero que se pueden hallar a partir de la sensibilidad y la especificidad. Mirado de esta manera, el estudio de Beck et al. tiene conclusiones similares al presenta estudio32.

La principal limitación del presente estudio es que no se alcanzó el número de muestra necesario para la validez predictiva, sin embargo, el intervalo de confianza del valor predictivo negativo es adecuado. Este es uno de los pocos estudios que evalúa la validez predictiva de la BHS y el primero con población latinoamericana. Adicionalmente, el RR, aunque fue significativo, presenta un intervalo de confianza amplio por el mismo motivo de una muestra insuficiente. Sin embargo, el tamaño de muestra fue suficiente para hallar la validez de constructo, concurrente y la confiabilidad. Otra debilidad fue el tiempo de seguimiento; aunque en el primer mes después de detectado el riesgo suicida se espera la mayor proporción de suicidios o intentos suicidas, también es el momento en que se despliegan la mayor cantidad de alternativas terapéuticas y no queda descartado que el suicidio suceda posteriormente.

Los hallazgos del presente estudio podrían ser empleados por clínicos sin suficiente entrenamiento que valoran pacientes con riesgo suicida en servicios de atención primaria y en aquellos en que se dificulte el acceso rápido a psiquiatras por motivos geográficos o deficiencias propias del sistema de salud. Teniendo en cuenta que la BHS es la herramienta más conocida que evalúa desesperanza y que esta a su vez es uno de los factores de riesgo más importante en la evaluación del riesgo suicida, el presente trabajo aporta una escala válida para evaluar la desesperanza en Latinoamérica. Es recomendable, sin embargo, replicar estos resultados en poblaciones similares y con un seguimiento mayor.

• 1.

  Se encontró una validez predictiva negativa alta, lo cual hace que esta escala sea útil en servicios de consulta externa y urgencias dado que con una alta probabilidad el paciente que puntúe menor de 12 no intentará suicidarse en los próximos 30 días.

• 2.

  El hallazgo de validez predictiva positiva baja y por ende mayor probabilidad de falsos positivos hace que sea necesaria una valoración por experto previo a tomar cualquier medida con el paciente. Sin embargo, no quiere decir que la escala no sea útil como medida inicial para la valoración del riesgo suicida.

• 3.

  La BHS en pacientes colombianos con suicidabilidad presenta unas dimensiones similares a la versión original, con adecuada confiabilidad y moderada validez, tanto concurrente como predictiva.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos a los médicos María Teresa López, Kelly Guzmán y Alexander Blanco por su colaboración en el presente trabajo.