La velocidad de procesamiento es un constructo central en el campo de las alteraciones cognitivas que afectan a los pacientes con esquizofrenia1,2. Se ha definido como «el número de respuestas correctas que una persona es capaz de ofrecer en una prueba que requiere una serie de operaciones cognitivas en un tiempo limitado de ejecución»3. Entre las pruebas que tradicionalmente se han venido utilizando para la medición de esta capacidad se encuentran la fluidez verbal, el test de codificación de símbolos y el Test del Trazo (TMT)4. Algunos estudios han mostrado que estos test pueden ser indicadores válidos y eficientes del funcionamiento cognitivo global5, y el bajo rendimiento en ellos se ha asociado a dificultades en el funcionamiento global psicosocial6,7, resolución de problemas de la vida diaria8, permanencia en el trabajo9 y habilidades sociales10. Por otro lado, la atención sostenida o vigilancia, definida como «la capacidad para mantener el foco atencional en una tarea durante un período prolongado de tiempo», se ha demostrado también deteriorada en la esquizofrenia11. Un bajo rendimiento en pruebas que evalúan la atención sostenida, como el Test de Ejecución Continua (Continuous Performance Test [CPT]), parece asociado a factores de riesgo genético12 y se encuentra presente tanto en las primeras etapas13 como en las tardías de la enfermedad14.

Algunos estudios de laboratorio han tratado de diferenciar las unidades más elementales de la velocidad de procesamiento, mediante pruebas que valoran el tiempo de reacción, en paradigmas de respuesta simple y electiva15. Aunque estrechamente relacionado, el tiempo de reacción se define, y diferencia de la velocidad de procesamiento, como «el tiempo requerido para que se inicie la respuesta motora tras la captación de un estímulo por los órganos sensoriales y se establece en etapas tempranas del procesamiento de la información»16. La diferencia fundamental, por tanto, es que su valor «no es el tiempo ocupado por la ejecución de una respuesta, sino el tiempo requerido para que se inicie la respuesta externa»17. Aunque existen diferencias conceptuales entre la velocidad de procesamiento y el tiempo de reacción, son muy escasos los estudios que abordan de forma discriminativa ambos constructos en la esquizofrenia.

Por último, un dominio cognitivo que ha recibido gran atención en los últimos años es el procesamiento emocional, elemento de la cognición social que incluye la capacidad para identificar, facilitar, entender y manejar emociones18. Dada su relevancia en el campo de la psicosis, la cognición social se ha incluido en la Batería de Consenso para la evaluación de la esquizofrenia de la Investigación de Medidas y Tratamientos para Mejorar la Cognición en la Esquizofrenia (MATRICS)19. Diversos estudios han encontrado que los pacientes con esquizofrenia tienen un déficit en el reconocimiento y en la discriminación de las emociones faciales14,20, especialmente las de miedo y enfado21,22. Recientemente se ha sugerido una relación entre los procesos atencionales y el procesamiento emocional23, lo que podría explicar el impacto sinérgico de ambas dimensiones cognitivas en la funcionalidad.

Nuestra hipótesis de partida es que el tiempo de reacción, la velocidad de procesamiento y la atención sostenida son variables relacionadas pero distintas, y que tienen un impacto diferencial sobre el funcionamiento social de los pacientes con esquizofrenia. El objetivo de este trabajo es medir el rendimiento en tiempo de reacción, velocidad de procesamiento y atención sostenida de un grupo de pacientes con esquizofrenia y analizar su impacto diferencial sobre el procesamiento emocional y la funcionalidad.

El presente trabajo trata de profundizar en el análisis de la relación entre el déficit de velocidad de procesamiento que presentan los pacientes con esquizofrenia y su deterioro funcional. En primer lugar hemos discriminado entre variables relacionadas, como el tiempo de reacción (simple y electiva), la velocidad de procesamiento y la atención sostenida. Nuestros resultados indican que son unidades de análisis diferenciables y con impacto diferente sobre la funcionalidad. Así, aparece que la velocidad de procesamiento (medida a través de la BACS) —pero no la fluidez verbal o el TMT—, el tiempo de reacción electiva (pero no simple) y la atención sostenida correlacionan significativamente con el grado de deterioro funcional. El tiempo de reacción (o tiempo de respuesta) es una variable cognitiva escasamente medida en los estudios sobre esquizofrenia y mide el tiempo que transcurre entre la estimulación de un órgano sensorial y el inicio de una respuesta o reacción manifiesta. Su componente simple (con mayor influencia refleja motora) mide la latencia de respuesta a una serie de estímulos básicos, y su componente electivo (más relacionado con la atención sostenida y la velocidad de procesamiento) implica el procesamiento de mayor carga de información. Nuestros resultados sugieren que este segundo componente basado en la dificultad de procesar información mínimamente compleja en poco tiempo tiene mayores consecuencias funcionales en los pacientes con esquizofrenia. Esto concuerda con otros estudios que señalan que los test de velocidad de procesamiento (en concreto, la BACS) no se basan tanto en la velocidad de respuesta psicomotora (como lo hace el tiempo de reacción simple), sino en procesos asociados con la atención, la memoria y la función ejecutiva40. A este respecto, resulta oportuno analizar el papel de la medicación antipsicótica sobre esta variable cognitivo-motora. En nuestra muestra, la dosis de medicación no se asoció a peor tiempo de reacción (ni simple ni electiva), aunque sí a peor velocidad de procesamiento y atención sostenida. Asimismo, los pacientes en politerapia presentaron igual tiempo de reacción que aquellos en monoterapia, aunque sin embargo presentaron peor atención sostenida.

Otra aportación del estudio es mostrar cómo la interacción entre déficit de velocidad de procesamiento y reconocimiento de emociones faciales impacta significativamente sobre la funcionalidad (tal como muestra el modelo de regresión múltiple desarrollado). Hasta la fecha se ha investigado con profusión el déficit de reconocimiento emocional en pacientes con esquizofrenia (ver metaanálisis de Savla et al.20) a través de imágenes estáticas que expresan una determinada emoción, que el sujeto debe adivinar. En la vida real, la expresión de estas emociones no es fija sino dinámica y multimodal (es decir, procesada a través no solo de la percepción visual de gestos faciales, sino de gestos corporales, señales auditivas o táctiles, contexto, etc.), lo que ha generado una crítica metodológica al paradigma de evaluación del procesamiento emocional41,42. La hipótesis que emerge de nuestro estudio es que el déficit que impacta mayoritariamente sobre la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia no es tanto la dificultad para reconocer emociones, sino la interacción de este déficit (estático) con la lentitud en el procesamiento de la información. Es decir, en la vida real el paciente se ve inundado de señales sociales que debe procesar y que aparecen durante cortas unidades de tiempo. Esto colisiona con la dificultad de los pacientes para atribuir significado a los múltiples estímulos de la realidad (la salience o asignación de relevancia aberrante) —mediada a través de la disfunción dopaminérgica meso-estriatal43,44— y su demostrada lentitud de procesamiento de información2. Esta interacción entre los déficits de cognición social y velocidad de procesamiento explicaría en parte el poder predictivo de esta última variable sobre la funcionalidad, reportada en varios estudios45,46, y es consistente con la idea de la cognición social como mediadora entre la neurocognición y la funcionalidad47. Nuestro estudio muestra que el reconocimiento de emociones y la velocidad de procesamiento se asocian de manera independiente a la funcionalidad. En el futuro debe testarse la posible interacción —multiplicativa o sumatoria— entre ambas variables.

Por otro lado, nuestro estudio discrimina el efecto del déficit de reconocimiento de cada una de las emociones básicas. Así, en la línea de estudios previos48, los pacientes con esquizofrenia tuvieron más dificultades para identificar emociones negativas. Sugerentemente, aquellos pacientes con más síntomas psicóticos positivos reconocieron peor rostros de alegría, y aquellos con más síntomas negativos reconocieron peor rostros de tristeza. En general, la baja funcionalidad se asoció con el reconocimiento de enfado, tristeza, sorpresa y vergüenza, y el reconocimiento de enfado correlacionó con distintas medidas de velocidad de procesamiento y atención. La explicación a estos hallazgos concuerda con los trabajos que resaltan que los errores de atribución emocional que tienen los pacientes con esquizofrenia no solo se basan en falsos positivos (atribuir enfado en rostros neutros o positivos, de forma paranoide) sino en falsos negativos (negligir rostros de enfado o atribuir en ellos miedo o incluso alegría)49. Esta «negligencia a la amenaza» (concomitante a veces con una «alerta a falsas amenazas») se asocia en nuestra muestra a dificultades para procesar información en poco tiempo y mantener la atención sostenidamente a un estímulo. Probablemente, estas 2 capacidades cognitivas son decisivas en el proceso de reevaluación del estímulo (reappraisal) que corrige el error inferencial inicial. Algunas terapias de entrenamiento en cognición social (p. ej., el programa SCIT de Entrenamiento en Interacción y Cognición Social)50 ponen el énfasis en entrenar al paciente en la reconsideración del juicio social inicial, evitando el salto a las conclusiones característico de la esquizofrenia. De esta forma, reevaluar el estímulo durante más tiempo de forma mantenida y procesando mayor carga de información (o sea, promoviendo capacidades como la velocidad de procesamiento o la atención sostenida) podría conllevar mejor reconocimiento emocional e, hipotéticamente, mayor ajuste psicosocial.

El presente trabajo presenta una serie de limitaciones y fortalezas. Las limitaciones más relevantes son: a) la evaluación de la funcionalidad a través de una puntuación resumen como la EEAG. Hubiera sido preferible el uso de una escala exhaustiva que midiera diversos aspectos de este complejo constructo; b) algunas variables cognitivas predictivas de funcionalidad en la esquizofrenia no fueron medidas, tales como memoria de trabajo o función ejecutiva51. El análisis, por tanto, puede incurrir en un sesgo de omisión de variable; c) las relaciones encontradas entre las variables son puramente correlacionales y, por tanto, la pregunta de la causalidad (¿la sintomatología produce el déficit de cognición social, o viceversa?, ¿cuál es el sentido de la asociación entre la neurocognición y la cognición social?) sigue abierta. Sus principales fortalezas son: a) la medición —hasta ahora infrecuente— del tiempo de reacción, como variable relacionada pero diferente a la velocidad de procesamiento; b) la evaluación clínica y neuropsicológica de una muestra consecutiva (y por tanto representativa) de pacientes ambulatorios con esquizofrenia; c) finalmente, el análisis discriminatorio por emoción en la escala FEIT. La asociación encontrada entre velocidad de procesamiento, reconocimiento de emociones y funcionalidad abre la vía a nuevos estudios que profundicen en la comprensión del deterioro psicosocial de los pacientes con esquizofrenia.

En los últimos 3 años, el Dr. Guillermo Lahera ha recibido honorarios relativos a la impartición de conferencias de Janssen, Lundbeck y Otsuka. El resto de los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.

Al profesor Manuel Sillero Quintana, de la Universidad Politécnica de Madrid, por facilitarnos el programa informático SUPERLAB pro, versión 2.0 de CEDRUS.