La evaluación cognitiva en los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia se realiza mayoritariamente con las siguientes pruebas: MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB)1, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS)2, Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS)3,4 y Spanish version of the Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP-S)5. Estas pruebas están desarrolladas para evaluar déficits cognitivos en áreas específicas, pero no proporcionan una medida del cociente intelectual (CI). Sin embargo, en publicaciones como el ‘Report from the Working Group Conference on Multisite Trial Design for Cognitive Remediation in Schizophrenia6 se señala que para el diseño de intervenciones en rehabilitación cognitiva es necesario que se tenga en cuenta el CI entre los criterios de inclusión/exclusión. La recomendación es que los participantes tengan una puntuación por encima de 75-80. De manera que para evaluar el CI es necesario acudir a una prueba como la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS), y dada la longitud de la prueba, la opción a utilizar en estos ensayos es la de una forma abreviada7.

La WAIS es el test más utilizado para evaluar el rendimiento intelectual en contextos tanto clínicos como no clínicos8–10. La WAIS ha tenido varias revisiones para mejorarla y mantener sus contenidos actualizados. La última versión, la WAIS-IV, apareció hace 10 años11, pero la versión española es más reciente12. La escala proporciona 2 puntuaciones generales que resumen habilidades intelectuales globales, el CI total (CIT) y el índice de capacidad general. El CIT se obtiene de la combinación de las puntuaciones totales o índices en 4 áreas cognitivas: Comprensión Verbal (ICV), Razonamiento Perceptivo (IRP), Memoria de Trabajo (IMT) y Velocidad de Procesamiento (IVP), mientras que el índice de capacidad general proporciona una estimación con menor énfasis en el IMT y el IVP. La escala está compuesta por 10 subtest principales y 5 opcionales. Únicamente 3 de estos subtest son nuevos, los 12 restantes provienen de la WAIS-III13. Para obtener el CIT, se requiere la administración de los 10 subtest principales: Semejanzas (SE), Vocabulario (VO), e Información (IN) son los subtest del ICV; Cubos (CU), Matrices (MA) y Puzles (PU) son los subtest del IRP; Dígitos (DI) y Aritmética (AR) son los subtest del IMT; y Búsqueda de símbolos (BS) y Clave de números (CN) son los subtest del IVP. Los subtest opcionales deberían utilizarse cuando aparecen problemas en la administración de los subtest principales, o cuando el evaluador quiera explorar alguna función cognitiva más profundamente. En ocasiones puede ser un problema el tiempo necesario para administrarla ya que oscila entre los 60 y los 90min11. Cuando se utiliza en poblaciones clínicas, como en el caso de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, el tiempo puede ser considerablemente mayor14. Sin embargo, la evaluación del funcionamiento cognitivo en estos pacientes es muy importante cuando se pretenden diseñar programas de rehabilitación psicosocial que sean óptimos para ellos. Por esta razón, puede ser útil disponer de una forma corta (FC) de esta escala cuando el evaluador no tiene tiempo suficiente o cuando se necesita un screening15,16 preliminar del paciente. Este es el motivo por el que se han desarrollado varias FC del test desde su primera versión hasta la actual.

Hay 2 modos para reducir la escala completa. El primer método es el de reducir el número de subtest, dejando intactos los subtest seleccionados. El segundo método consiste en reducir el número de ítems en cada subtest, lo que permite dejar intacta la estructura de la escala. De acuerdo con la investigación en la que se comparan estos 2 métodos de reducción17–19, los índices de validez son semejantes, pero la reducción de subtest muestra puntuaciones de fiabilidad más altas que la reducción de ítems, y algunos autores sugieren que el método de reducción de subtest estima el CIT de manera más precisa20. Por otra parte, la administración de algunos subtest permite que puedan utilizarse los restantes si se requiere una evaluación cognitiva completa. Además, en una investigación21 que analizaba una propuesta de reducción de items22 para la versión española de la WAIS-III comparando distintas poblaciones, se concluía que la reducción de ítems era buena para algunos grupos, pero no para los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia.

Se han construido varias FC de la WAIS para distintas poblaciones15,23–27, entre ellas para pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. La investigación28 en este tipo de pacientes con la WAIS-R ha evidenciado la calidad de la forma corta de Kaufman29, compuesta por los 4 subtest: SE, AR, completamiento de figuras (CF) y CN. Otra investigación30 que comparaba esa propuesta29 de 4 subtest con otra31 de 7 subtest concluyó que la versión de 4 subtest es mejor cuando se estima el CIT, pero que la de 7 subtest31 tenía las tasas de clasificaciones erróneas más bajas. Algunos estudios32–34 posteriores también centrados en la propuesta31,35 de 7 subtest han mostrado la calidad de esta FC. Otro estudio36 ha mostrado que una FC que incluya los subtest VO y CU es óptima para pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Para la WAIS-III, en una investigación de referencia1 dentro de este ámbito, se decidió elegir un subtest de cada uno de los dominios cognitivos, y se mostró que la mejor combinación de 4 subtest fue: IN, CU, AR y CN. Sin embargo, otros autores37, siguiendo este criterio, han propuesto una FC compuesta por los subtest: SE, CF, DI y CN. También ha habido versiones mixtas38 que incluían el subtest CN y parte de los ítems de los subtest CU, IN y AR. Posteriormente, otro estudio39 mostró que la diada formada por los subtest SE y BS de la WAIS-III era buena para estimar el CI en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. También se ha hecho algún intento para construir una FC de la WAIS-IV para pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. En una investigación reciente40 en la que se estudiaban las propiedades psicométricas de 4 versiones diferentes de la FC31 de 7 subtest, los resultados mostraban buenas estimaciones del CIT, pero bajas tasas de precisión clínica para los factores cognitivos. Para la versión española de la WAIS-IV, un estudio41 exploratorio preliminar basado en una muestra de 35 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia mostró que los subtest SE, PU, AR y CN proporcionaban buenas estimaciones del CIT. Los datos mostraron una alta correlación entre el CI estimado y el real (0,94), diferencias de medias no significativas y aciertos en la clasificación según las categorías del WAIS del 71%. El escaso tamaño muestral obliga a tratar con cautela el resultado. En la tabla 1 se recogen las FC basadas en la reducción de subtest obtenidas a partir de la aplicación de la WAIS-III y WAIS-IV en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. No se incluyen las versiones anteriores porque no presentan la misma estructura de 4 índices.

Este estudio pretende obtener una versión abreviada de la WAIS-IV para su uso en población con diagnóstico de esquizofrenia. Aunque ha habido una propuesta40 previa de FC, parece demasiado larga porque la escala completa solo se reduce un 30%. Nuestro objetivo es una FC que pueda administrarse en 30min o menos. Para que la FC mantenga la estructura de la escala completa y proporcione información en las 4 áreas cognitivas, se buscará una FC que contenga 4 de los subtest principales, uno de cada uno de los dominios cognitivos evaluados. Este criterio ha sido utilizado por varios autores8,38, y es un modo de obtener validez de contenido42. La omisión de algún dominio puede afectar la definición del constructo.

Para seleccionar los subtest que mejor representan cada índice, la suma de las puntuaciones escalares de cada índice se dividió por el número de subtest que lo componen (2 o 3) para obtener el promedio escalar. Se calcularon las diferencias entre las medias en las escalas y el promedio escalar y se calcularon las correlaciones (tabla 3).

El subtest más apropiado para representar cada dominio cognitivo es el que muestra la diferencia menor entre medias y la mayor correlación con el promedio escalar. Los subtest que mejor cumplieron estos criterios fueron: IN, CU, AR y BS. Para asegurar que estos subtest eran los más adecuados y que eran buenas estimaciones de los índices, se calcularon varias regresiones lineales por pasos para estimar los 4 índices, usando los subtest como factores. En la regresión para predecir el ICV, el análisis mostró que el primer modelo tenía un único factor predictivo, puntuaciones en IN, explicando el 72,3% de la varianza. Cuando se estimó el IRP, el mejor modelo tenía el subtest CU como único factor, explicando el 75,6% de la varianza. En el caso del IMT, el subtest más predictivo fue AR, explicando el 77,5% de la varianza. Finalmente, para explicar el IVP, el mejor subtest fue el BS, explicando el 88,7% de la varianza. Los 2 tipos de análisis llevaron a la selección de los mismos subtest.

Bulzacka et al.40 compararon 4 estimaciones del CIT partiendo de la combinación de 2 formas31,50 de 7 subtest y 2 métodos de estimación: a) puntuaciones prorrateadas y b) puntuaciones de regresión lineal. En el método de prorrateo, la fórmula ((IN+SE+CU+CF+DI+AR+CN)/7)×10 se calcula para obtener una estimación de la puntuación escalar media (suma de los 10 subtest), que luego se transforma en el CIT de acuerdo con las tablas de conversión del manual. El método basado en la regresión estima directamente el CIT partiendo de las puntuaciones escalares de los 7 subtest utilizando una ecuación de regresión lineal. Los autores de ese trabajo recomiendan utilizar el método de prorrateo porque tiene mejores propiedades psicométricas. Además, los coeficientes de regresión varían para muestras diferentes8. También es importante tener en cuenta que los profesionales demandan sencillez. El cálculo del método de prorrateo es más simple que el cálculo de una ecuación de regresión y permite a los profesionales seguir el proceso habitual para obtener el CIT tal y como se indica en el manual técnico12, con la excepción de que la suma de las puntuaciones escalares no se obtiene incluyendo 10 puntuaciones, sino prorrateando las puntuaciones de 4 subtest. Basándonos en toda esta información, se decidió utilizar el método de prorrateo para obtener el CIT estimado. Hay 2 posibles procedimientos de prorrateo: ponderar o no ponderar las puntuaciones de los subtest. En el primer método, con ponderación (PRO1), cada puntuación escalar se multiplica por 3 o por 2, dependiendo del índice de que se trate (3×IN+3×CU+2×AR+2×BS). En el segundo método, sin ponderación (PRO2)8,40, todas las puntuaciones escalares tienen el mismo peso en el cálculo de la puntuación final. Para una FC de 4 subtest, la formula es ((IN+CU+AR+BS)/4)×10, esto es, (IN+CU+AR+BS)×2,5. La primera opción representa mejor la estructura interna del test, pero la segunda requiere un cálculo más sencillo. Para valorar cuál es mejor, se hará una comparación de las 2 estimaciones del CIT.

La tabla 4 muestra los criterios40 que se calcularon. Cuando se consideran los análisis en el GT, se alcanzaron algunos de los umbrales necesarios, pero no todos. Los coeficientes de correlación entre el CIT real y el estimado son buenos en los 2 métodos de prorrateo. La comparación de medias no es estadísticamente significativa en ninguno de los 2 métodos, pero la diferencia menor corresponde al PRO2, como aparece en la media de las diferencias entre puntuaciones. Ni los acuerdos en la categoría ni el margen de error alcanzaron el 80% deseado, pero el PRO2 obtuvo porcentajes más altos en ambos indicadores. La precisión clínica y la fiabilidad de Spearman-Brown son aceptables, con valores similares en los 2 métodos de prorrateo. Los cálculos con los datos del GV mostraron resultados excelentes, con índices mejores que en el GT. Particularmente destacan los buenos resultados del PRO2, con porcentajes de acuerdo en las categorías de CI por encima del 75%, margen de error por encima del 85% y precisión clínica por encima del 90%. Por tanto, puede concluirse que la validación cruzada ha sido satisfactoria. Además, siguiendo distintas estimaciones14,48 el tiempo ahorrado está entre un 53 y un 59%.

La utilidad de las versiones cortas de la WAIS para hacer una estimación general del funcionamiento cognitivo de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia ha sido demostrada ampliamente. Sin embargo, solo se han publicado 2 estudios sobre FC de la WAIS-IV para esta población. Uno de ellos41 comparte con nuestro estudio el hecho de utilizar un subtest de cada dominio cognitivo (SE, PU, AR, DI), sin embargo, es un estudio piloto basado en una muestra pequeña de 35 pacientes, y los resultados son meramente exploratorios. El otro estudio40 es una referencia relevante en este campo. Se basa en una muestra de 70 pacientes (49 con diagnóstico de esquizofrenia y 21 con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo). Los autores estudiaron la calidad de 2 de las FC de 7 subtest de Ward utilizando 2 métodos distintos para estimar el CIT: prorrateo vs. regresión. La conclusión fue que las 4 FC comparadas proporcionan buenas estimaciones del CIT, proporcionando mejores predicciones las formas prorrateadas. El presente trabajo utiliza ese estudio como referencia básica en la planificación de los cálculos; por tanto, en este trabajo se han estudiado los 9 índices que calcularon ellos. La única excepción ha sido el indicador de validez porque en su estudio no encontraron relación entre algunas medidas de funcionamiento global (remisión clínica y duración de la enfermedad) y el CIT, tanto el estimado como el real, por lo que se decidió utilizar un método distinto para obtener la validez. Hemos hecho un estudio de validación cruzada con una muestra no aleatoria de pacientes más deteriorados cognitivamente procedentes de centros de rehabilitación psicosocial. El objetivo era el de comprobar si la FC que hemos propuesto es útil en pacientes con distintos grados de deterioro cognitivo. Los valores que aparecen en la tabla 3 nos permiten concluir que la FC de 4 subtest estudiada es una buena herramienta para estimar el CIT porque la mayoría de los indicadores alcanzan los criterios mínimos deseados. Los de acuerdo categorial y de margen de error no alcanzan los porcentajes deseados, pero estos resultados son consistentes con los de otras investigaciones8,44 que muestran porcentajes con un rango entre el 46% y el 67%. Además, como señalan algunos autores35, las FC no deberían utilizarse para categorizar con propósitos diagnósticos. La fiabilidad es ligeramente inferior a la que aparece en el estudio de Bulzacka et al.40, pero hay que tener en cuenta que ellos utilizaron 7 subtest, y la fiabilidad está relacionada con la longitud de las escalas.

La presente FC comparte 3 de los 4 subtest de la FC de Blyler et al.8 ya que el subtest CN es sustituido por el subtest BS. En la regresión inicial efectuada para obtener la subescala con mayor poder predictivo sobre el IVP, la varianza explicada por BS era ligeramente superior a la explicada por CN.

Para poder decidir cuál es la mejor opción de prorrateo, es necesario considerar una reciente investigación51 que muestra un elevado porcentaje de errores en la administración de la prueba, en la obtención de las puntuaciones y en las anotaciones cuando el test de Wechsler lo administraban psicólogos o estudiantes graduados; de manera que la simplicidad es un factor que hay que considerar. Si se tiene en cuenta que el PRO2 es más simple que el PRO1, y que los indicadores son ligeramente mejores, creemos que el segundo método de prorrateo es la mejor opción. El último punto para tomar la decisión final es el estudio de los resultados en la muestra de validación. La tabla 3 permite ver que los indicadores de calidad son adecuados en ambos métodos, destacando el aumento importante observado en los acuerdos en las categorías, margen de error, y precisión clínica en el PRO2. Por lo tanto, la muestra de validación confirma la idoneidad de este método. Sería muy interesante realizar más investigaciones centradas en la relación entre el funcionamiento diario y el funcionamiento cognitivo de pacientes crónicos52,53, así como en primeros episodios54, tal y como se ha hecho en estudios previos39 desarrollados con la WAIS-III.

En conjunto, para nuestra propuesta de forma reducida de la WAIS-IV, el segundo método de prorrateo y los 4 subtest estudiados han demostrado muy buenos resultados para algunos indicadores, como los de correlaciones, diferencia de medias, y validación cruzada, y resultados moderados para acuerdo en categorías, margen de error, precisión clínica, y fiabilidad. El porcentaje de tiempo ahorrado es adecuado, y el objetivo de alcanzar una FC que pueda ser administrada en menos de media hora se ha conseguido. Para cada paciente, el procedimiento que el profesional tiene que seguir es el siguiente: a) obtener las puntuaciones directas en los 4 subtest, b) convertir las puntuaciones directas en puntuaciones escalares para la edad correspondiente (manual de administración y puntuación), c) estimar la suma de los subtest en la escala completa con este cálculo ((N+CU+AR+BS)×2,5), y d) buscar la estimación del CIT en la tabla correspondiente del manual. Es necesario ser cauteloso cuando se utilice la FC para hacer un cribado clínico debido al nivel moderado que muestra en la precisión a la hora de clasificar en categorías. El tiempo estimado para la administración de los subtest de la WAIS-IV, índices y FC ayudarán al profesional a decidir si es posible utilizar el test completo o una FC. La FC de 7 subtest de Bulzaka et al.40 es una opción, pero es una FC «larga», por lo que la actual propuesta de FC con 4 subtest puede ser una opción adecuada cuando el tiempo está más limitado.

Este estudio fue financiado por la Dirección General de Universidades, Investigación y Ciencia del Gobierno de la Comunidad Valenciana, España [proyecto número: GV/AICO/2016/070].

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.