El síndrome de Stevens-Johnson es un proceso agudo poco frecuente con una morbimortalidad próxima al 20%.
El síndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis reactiva consistente en un eritema multiforme con presencia de vesículas y/o ampollas en mucosas (sobre todo oral). Su presentación más severa es la necrólisis epidérmica tóxica. La causa más frecuente es la hipersensibilidad a múltiples fármacos, seguido de infecciones, enfermedades del tejido conectivo y neoplasias. Es un síndrome, que aunque poco frecuente, debemos de pensar en él ya que la instauración rápida de un tratamiento adecuado así como la rápida retirada del fármaco desencadenante pueden reducir considerablemente la morbimortalidad.
Stevens-Johnson syndrome is a rare acute process with a mortality rate of 20%.
Stevens-Johnson syndrome is a reactive dermatosis consisting of an erythema multiforme with the presence of vesicles and or blisters in the mucosa (particularly oral). Its more severe presentation is toxic epidermal necrolysis. The most frequent cause is hypersensitivity to multiple drugs, followed by infections, connective tissue diseases, and neoplasms. Although it is a rare syndrome, we must consider it, as the rapid installation of an appropriate treatment, as well as the rapid withdrawal of the triggering drug, can considerably reduce the morbidity and mortality.
Presentamos el caso de un varón de 36 años que acude a su centro de salud por fiebre de 38°C, malestar general, enrojecimiento y picor en ambos ojos. Se inició tratamiento con paracetamol 1g y amoxicilina 1g. Como antecedentes personales, destacar que se trata de un paciente bebedor en proceso de deshabituación tras un ingreso hace 6 meses por crisis epiléptica secundaria a deprivación. Actualmente en tratamiento con calbimida cálcica y tiaprizal, sin otros antecedentes de interés.
En las siguientes horas, consulta nuevamente en su centro de salud por empeoramiento progresivo del estado general con fiebre de 40°C y aparición de lesiones cutáneas diseminadas en tronco, espalda, cara y miembros superiores, con afectación de mucosas y aparición de ampollas orales dolorosas y odinofagia, motivo por el que es remitido al servicio de urgencias.
A su llegada a urgencias, el paciente esta hemodinámicamente estable con tensión arterial 100/60, temperatura 37,5°C, saturación de oxÃgeno 99% y frecuencia cardiaca de 100lpm, impresionando de afectación sistémica.
Se realiza una exploración fÃsica completa, presentando el paciente una conjuntivitis severa con secreción purulenta abundante. La cavidad oral presenta abundantes lesiones ampollosas (fig. 1) asà como múltiples lesiones cutáneas eritematosas en tronco, espalda, cara y miembros superiores, destacando la presencia de múltiples vesÃculas a dichos niveles de contenido amarillento (fig. 2). La auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal fue normal.
En urgencias, se realizó una analÃtica con hemograma, bioquÃmica y coagulación cuyos resultados fueron: leucocitos: 5.760 (neutrófilos 85%); hemoglobina 14,3; plaquetas 133.000; coagulación normal; bioquÃmica: glucosa 107; urea 44; creatinina 1,3; GOT 48; GPT 71; LDH 575.
La radiografÃa de tórax no mostró alteraciones significativas.
Se extrajeron 2 hemocultivos y se inició tratamiento con antibiótico empÃrico y corticoides a dosis altas.
Se avisó al servicio de medicina interna, ingresando el paciente en planta donde se le realizó serologÃa de toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, mononucleosis, coxiella, clamydia, LUES, parvovirus B19, borrelia, virus de hepatitis B, C y VIH que resultaron negativos.
En planta también fue seguido por los servicios de oftalmologÃa y dermatologÃa que realizaron biopsia cutánea confirmándose el sÃndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
Se le retiró toda la medicación que tomaba y tras curas locales diarias, corticoides a altas dosis y antibióticos tópicos oculares, el paciente fue dado de alta tras 20 dÃas de ingreso.
DiscusiónEl sÃndrome de SSJ fue descrito en 1922 como un eritema multiforme vesÃculobulloso de la piel que afecta a genitales, ojos y mucosas y se acompaña de fiebre1. El SSJ y la necrólisis epidérmica tóxica se consideran dos variantes de una misma entidad. Se habla de SSJ cuando se compromete menos del 10% de la superficie corporal con máculas eritematosas o de color púrpura o lesiones en diana atÃpicas no palpables. La superposición de SSJ y necrólisis epidérmica tóxica compromete de 10 a 30% de la superficie corporal con máculas diseminadas de color púrpura, o lesiones en diana atÃpicas planas.
La necrólisis epidérmica tóxica consiste en un desprendimiento epidérmico de más de 30% de la superficie corporal, asociado con máculas de color púrpura, diseminadas, de bordes mal definidos (spots) o lesiones en diana atÃpicas planas. También puede presentarse como ampollas y grandes láminas de desprendimiento epidérmico de más de 10% de la superficie corporal, no precedidos por máculas de color púrpura o lesiones en diana atÃpicas. Generalmente, compromete el tronco, con eritema y ampollas confluentes.
La tasa de mortalidad del SSJ/necrólisis epidérmica tóxica es próxima al 20% y secuelas 24%2.
El SSJ puede afectar a sujetos de todas las edades aunque es más frecuente en niños y adultos jóvenes, seguidos de ancianos y pacientes con enfermedades del tejido conectivo, asà como en pacientes oncológicos.
En cuanto a la etiologÃa, se han identificado más de 200 fármacos que están implicados directamente en la aparición del cuadro cuando se utilizan de forma prolongada. Los más frecuentes son los anticomiciales aromáticos (carbamacepina, fenitoÃna -sobre todo combinados con radioterapia-lamotrigina, fenobarbital), AINE (tipo oxicam), beta-lactámicos, sulfamidas, alopurinol, terapia antirretroviral, y otros como sertralina, tramadol, macrólidos, quinolonas…2,3. El riesgo de padecer este sÃndrome es mayor durante la primera semana de tratamiento para la mayorÃa de fármacos y durante los dos primeros meses para los anticonvulsivos. En general, durante las ocho primeras semanas de introducir el tratamiento hay que valorar el riesgo4.
Las infecciones micóticas, virales y bacterianas, también son patógenos implicados en la aparición del cuadro.
El SSJ se caracteriza clÃnicamente por la aparición de fiebre elevada, dolor ocular, artralgias, odinofagia y malestar general. Todos estos sÃntomas pueden preceder a las manifestaciones cutáneas de 1 a 10dÃas. La caracterÃstica fundamental del cuadro son las lesiones cutáneas, máculas de color púrpura de bordes mal definidos (spots) sobre piel eritematosa o lesiones en diana atÃpicas, dolorosas, ampollosas o necróticas y eritema perilesional. Las lesiones deben diferenciarse de las dianas tÃpicas del eritema multiforme, las cuales se caracterizan por presentar tres anillos concéntricos y pueden ser papulares.
Uno de los signos más precoces es la estomatitis. La afectación de la conjuntiva, mucosa oral, nasal, genital y anorrectal, asà como la aparición de una conjuntivitis purulenta bilateral es muy caracterÃstica. Es muy importante tener en cuenta si ha existido exposición a fármacos durante las 3semanas previas al inicio de los sÃntomas.
El signo de Nikolsky (sugestivo de esta entidad) consiste en hacer presión en el borde lateral de una lesión ampollosa desencadenando la separación de la epidermis.
La escala SCORTEN estratifica la gravedad y el pronóstico especialmente en la necrólisis epidérmica tóxica. Consiste en dar un punto a la presencia de cada uno de los siguientes factores: edad >40años, presencia de cáncer, frecuencia cardiaca >120, superficie corporal afectada >10%, urea sérica >28mg/dl, bicarbonato <20mM/l, glucemia >252mg/dl. Si la puntuación es de 0-1 la mortalidad es de 3,2%. Una puntuación de 2 se asocia a una mortalidad de 12,1%; puntuación de 3 mortalidad 35,8%; puntuación de 4 mortalidad 58,3%, puntuación mayor de 5 mortalidad 90%5.
Aun cuando el diagnóstico del cuadro es clÃnico, se puede confirmar con biopsia cutánea, tal como ocurrió con nuestro paciente. La biopsia de la piel revelará grados variables de necrosis en los queratinocitos, edema de la dermis y formación de ampollas epidérmicas. Debe solicitarse hemograma, donde puede aparecer eosinofilia o anemia; bioquÃmica, donde puede aparecer hipoproteinemia, aumento de transaminasas e hipercolesterolemia; hemocultivos y radiografÃa de tórax.
Ante este cuadro, siempre deberÃamos de hacer diagnóstico diferencial con otras entidades: eritema multiforme, sÃndrome de la piel escaldada, enfermedad de Kawasaki, pénfigo paraneoplásico y eritrodermia.
Como ya explicamos anteriormente, la severidad del cuadro es proporcional a la extensión de piel afecta, asà en los pacientes con necrólisis epidérmica tóxica, la pérdida de piel necrótica puede dar lugar a infecciones que desencadenen una sepsis.
Es esencial la identificación de los fármacos causantes del cuadro para poder retirarlos precozmente, asà como tratar las infecciones precipitantes6.
Si la afectación de la superficie corporal es muy importante, estarÃa indicado ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos, ya que hay que vigilar de forma muy estrecha la función renal y el equilibrio hidroelectrolÃtico para evitar un fallo multiorgánico. En estos casos, al igual que en los grandes quemados, hay que prestar especial atención a la administración de fluidos, ya que las pérdidas a través de la piel necrótica, sobre todo en el caso de la necrólisis epidérmica tóxica, pueden ser muy importantes2.
Existe controversia en cuanto el tratamiento a utilizar. Hay estudios que sugieren que el uso de glucocorticoides, gammaglobulinas intravenosas o tratamiento de soporte, no habiendo evidencias de la superioridad de unos sobre otros7,8. El uso de la ciclofosfamida y ciclosporina ha sido utilizado en algunos estudios, pero no se dispone de resultados concluyentes que respalden su uso.
Responsabilidades ÉticasProtección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
