• 1.

  Estudios que analicen el cumplimiento farmacológico en HTA, ya sean ensayos clínicos o estudios de seguimiento.

• 2.

  Artículos publicados en revistas médicas como artículos originales.

• 3.

  Estudios que para el análisis del cumplimiento utilizaran como método de medida, recuento de comprimidos a domicilio o en consulta, o recuento del número de aberturas de los contenedores de medicación a través de MEMS. El PC del periodo comprendido entre las visitas iniciales y finales se calcula mediante la siguiente expresión10:

  

• 4.

  Estudios que definen el incumplimiento terapéutico, o pacientes incumplidores, con un valor del PC<80% y >110%6,11.

• 1.

  Editoriales, cartas al director o casos clínicos.

• 2.

  Estudios cuya definición de incumplidor fue diferente a la utilizada en el criterio de inclusión.

• 3.

  Estudios transversales.

Se realizó una búsqueda sistemática bibliográfica por 2 investigadores diferentes y, posteriormente, ambos contrastaron sus búsquedas. Las rutas de búsqueda fueron:

• 1.

  Búsqueda bibliográfica a 1 de junio de 2011, a través PubMed. Se utilizaron como límites: año 1975, fecha de introducción del término «patient compliance» en el tesauro MeSH, hasta el 1 de junio de 2011.

  Los descriptores utilizados han sido: [hypertension] AND patient compliance AND medication adherence, y sus múltiples combinaciones que por defecto realiza PubMed.

• 2.

  Revisión de referencias bibliográficas de artículos detectados sobre cumplimiento farmacológico y consulta de información en la web SEH-LELHA.

La figura 1 presenta un esquema general del estudio.

Figura 1.

Esquema general de la revisión sistemática.

(0.2MB).

Se realiza el cálculo de forma global, con todos los estudios, del porcentaje de cumplidores e incumplidores y sus intervalos de confianza (IC) del 95%.

Se realiza cálculo de media ponderada del porcentaje de incumplidores, considerando como valor de ponderación el número de sujetos incluidos en cada estudio como valor representativo del incumplimiento terapéutico.

Los mismos análisis se realizaron de forma independiente sobre los estudios encontrados tras la última revisión realizada, es decir, entre los años 2005-2011, y se compararon resultados.

Con los criterios ya explicitados, se analizaron un total de 37 estudios, 28 en España y 9 en otros países. Se excluyeron del análisis 2 estudios, el realizado por Jabary et al.12 ya que para la definición de incumplimiento se utilizó un PC<90%, y el realizado en Sudáfrica por Magadza et al.13 por escaso tamaño muestral.

Se consideraron separadamente los 2 estudios de Márquez et al.14,15 por analizar 2 periodos de seguimiento distintos.

En la tabla 1 se presentan los diferentes estudios analizados y sus características entre 1975 y 2011.

El total de pacientes incluidos es de 8.623 hipertensos, de los cuales fueron incumplidores el 25,6% (IC 95% 23,8-27,4) y cumplidores el 74,4% (IC 95% 73,3-75,4) (fig. 2). Media ponderada del porcentaje de incumplimiento: 37,6% (IC 95% 36,6-38,6).

Figura 2.

Porcentajes de cumplidores e incumplidores obtenidos en el análisis de los estudios de cumplimiento farmacológico en hipertensión arterial publicados en todo el mundo entre 1975 y 2011.

(0.08MB).

El número total de pacientes incluidos entre 2005 y 2011, periodo no analizado en ninguna publicación hasta la actualidad (tabla 2), fue de 5.119 hipertensos, de los cuales fueron incumplidores el 21% (IC 95% 18-23) y cumplidores el 79% (IC 95% 77-80). La media ponderada del porcentaje de incumplimiento en estos años fue del 31,8% (IC 95% 30,6-33).

La tabla 3 presenta los resultados entre 1984 y 2005, exclusivamente realizada con estudios nacionales6. La media ponderada de incumplimiento fue del 32,8%.

La revisión bibliográfica realizada incluye 35 estudios que analizan el cumplimiento farmacológico en la HTA en todo el mundo: 8 en países extranjeros16–23, de los cuales, 3 en EE. UU.16,19,22, 4 en Europa (2 en Reino Unido17,23, uno en Holanda20 y uno en Suiza22) y uno en Pakistán18. En España, todos los estudios se realizaron en atención primaria, destacando los realizados por 2 grupos de investigación: Universidad de Alicante24–26,31–32 y Grupo de Huelva15,27–29,33, y en los últimos años los coordinados por el Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la SEH-LELHA29,33-36,38–39.

Analizando los estudios referidos sobre cumplimiento farmacológico en la HTA se observa que el 25,6% de los hipertensos de todo el mundo incluidos son incumplidores.

La búsqueda bibliográfica realizada en el presente trabajo representa una continuación de las llevadas a cabo en España anteriormente6,40–41, y nuestros resultados están en la misma línea. Sin embargo, debemos destacar como aspecto más novedoso que la presente revisión se ha extendido a artículos de todo el mundo.

La primera revisión realizada en nuestro país40 incluyó un análisis sobre estudios de cumplimiento publicados en España con anterioridad a 1993. En este estudio se analizaron 39 artículos, donde el cumplimiento mediante el recuento de comprimidos tan solo se había medido en 4 de ellos. Se observó un porcentaje de incumplidores del 53,6% cuando la medición del cumplimiento se realizó mediante RC. En la segunda revisión41 se incluyeron los estudios publicados hasta el 1 de junio de 2001, con un total de 19 estudios y un porcentaje de incumplimiento del 42%. Y, en la última revisión nacional6, se analizaron 24 estudios y el cumplimiento alcanzaba el 33,5%.

Comparando la evolución del incumplimiento farmacológico se observó un descenso del 11,6% entre ambas revisiones40–41, y una disminución del 8,5% entre la segunda y la última revisión realizada6 con estudios en el territorio español. Con estos resultados se evidencia un descenso del incumplimiento farmacológico en la HTA y, aunque importante, mantiene aún el incumplimiento en casi el 34% de los pacientes con tratamiento antihipertensivo. En los últimos años se ha desarrollado un número importante de intervenciones sobre cumplimiento terapéutico dirigidas a la formación de los profesionales sanitarios, elaboradas por sociedades científicas médicas y, en menor medida, por organismos públicos, que deberían haber dado lugar a un marcado descenso del incumplimiento. Probablemente, la etiología multifactorial del incumplimiento dificulte alcanzar un mayor impacto y, en un futuro, para disminuir el incumplimiento, las intervenciones deban dirigirse no solo a los profesionales sanitarios, sino también a la población hipertensa y a los dirigentes de la Sanidad6.

Se han realizado intervenciones dirigidas a los pacientes como en el estudio ETECUM-HTA33, que incluyó 538 hipertensos y demostró la eficacia (cumplidores: 85,5% [IC 95% 82,6-88,4]) de la intervención telefónica y postal en la mejora del cumplimiento y en grado de control de HTA; o en el estudio HTA-ALERT34, donde se analiza la eficacia de una intervención mediante «mensajes de alerta al teléfono móvil de hipertensos», que no encontró diferencias significativas entre el grupo control (85,7% [IC 95% 70,5-100,9]) y el grupo de intervención (84,4% [IC 95% 70,7-95,3; p=NS]).

Por otra parte, también se han realizado estudios de intervención en cumplimiento involucrando al paciente como el estudio EAPACUM-HTA29 que investigó la eficacia de la determinación ambulatoria de la presión arterial (AMPA) en el cumplimiento farmacológico de la HTA en 40 centros de atención primaria de España e incluyó a 200 pacientes. Se utilizó como método de medida del incumplimiento el MEMS. Los resultados mostraron que el 74% (IC 95% 63,9-84,1) y el 92% (IC 95% 86,7-97,3) (p=0,0003) de los individuos en los grupos control e intervención, respectivamente, fueron cumplidores, lo que nos indica que el poseer un monitor para AMPA y seguimiento de un programa de automedida de la presión arterial por el propio paciente es una medida eficaz que mejora cumplimiento y grado de control de la presión arterial. Utilizando igualmente AMPA, los resultados del estudio CUMAMPA35 que incluyó a 302 pacientes en los que el grado de cumplimiento fue 86,1% (IC 95% 82,2-86,4), la media de dosis tomadas fue 92% (IC 95% 89-95,1), el porcentaje de días que tomaron la dosis 84,9% (IC 95% 82,9-87), el porcentaje de días que tomaron la medicación en el horario correcto fue 85% (IC 95% 80,1-89) y la cobertura terapéutica antihipertensiva conseguida fue 93,4% (IC 95% 90,6-96,2).

También se han llevado a cabo estudios comparativos de la eficacia de las diferentes técnicas de intervención como es el caso del estudio EFEDIS36 donde se incluyeron 921 hipertensos no controlados siendo su objetivo comprobar la eficacia de diferentes intervenciones en la disminución del incumplimiento del tratamiento de la HTA. Las estrategias estudiadas fueron: a) intervención educativa y programa AMPA; b) intervención mediante una tarjeta de control y automedición del cumplimiento y programa AMPA, y c) intervención mediante tarjeta de cumplimiento, intervención educativa y programa AMPA. Fueron cumplidores el 86,3% (IC 95% 82,1-90,5) en el grupo control, el 93% (IC 95% 89,8-96,2) en el grupo de intervención educativa, el 91,6% (IC 95% 87,9-95,3) en el grupo de tarjeta y el 94,1% (IC 95% 91-97,2) (p<0,01) en grupo mixto. Y también este extremo se confirma con el estudio COM 9937. Se concluye, por tanto, que la combinación de estrategias es siempre más eficaz que la aplicación de una sola estrategia.

También se produce un incremento significativo del cumplimiento cuando se utiliza la administración de 2 antihipertensivos a la misma hora (de forma sincrónica) versus la toma en horario separado de ambos fármacos como se demuestra en el estudio IHANCU38.

Facilitar a los pacientes una revista educacional, como en el estudio ECCON39 que incluyó a 393 pacientes, dio como resultado una diferencia significativa en el cumplimiento entre el grupo de intervención, 83,2% (IC 95% 78,9-88,4), y el grupo control, 49,2% (IC 95% 42,3-56,1) (p=0,001).

El estudio de Mainar et al.42 incluyó 620 pacientes en tratamiento con amlodipino y controlados mediante RCS. Se obtuvo un aumento del grado de cumplimiento (84,3 frente a 81,9%; p=0,03) y de cumplidores (65,8 frente a 61,3%; p=0,03) en el periodo de tratamiento (24 meses) si se utilizaba amlodipino de marca respecto al genérico.

Choo et al.19 estudiaron 286 miembros de la Universidad de Harvard para evaluar la validez del cumplimiento autocomunicado del paciente, los registros de farmacia y el RCS como medidas de cumplimiento antihipertensivo frente al estándar de validación MEMS, y tras un seguimiento de 3 meses obtuvieron un porcentaje de cumplidores del 92%.

Zeller et al.17 comunican un 88% de cumplidores en un estudio que incluyó 239 pacientes hipertensos durante un periodo de seguimiento de 3 meses, usando como control el sistema MEMS.

El estudio de Qureshi et al.18 encuentra en un país no industrializado como Pakistán un cumplimiento medido con uso de medidores electrónicos de solo el 40%.

En el estudio de Wetzels et al.20 se evaluó la eficacia de la vigilancia electrónica como método de mejora del cumplimiento farmacológico y de reducción de presión arterial en comparación con la práctica habitual; sobre 258 pacientes divididos aleatoriamente en 2 grupos con y sin MEMS demostró un 81% de cumplidores en el grupo MEMS y 77% en el grupo control.

Santschi et al.21 en una valoración del impacto de la monitorización electrónica sobre la adherencia farmacológica en pacientes hipertensos obtuvieron un porcentaje de cumplidores del 97,1%.

El estudio de Horne et al.23 tuvo como objetivo principal explorar las creencias de los pacientes sobre la enfermedad hipertensiva y su tratamiento, midiendo el cumplimiento farmacológico mediante RCS. La muestra englobaba 153 pacientes, de los cuales fueron cumplidores el 95%.

En EE. UU., Schoenthaler et al.16, en un seguimiento de un año de 138 pacientes hipertensos afroamericanos, comunican un porcentaje del 56% de cumplidores, mientras que Hansen et al.22 con el propósito de comparar los métodos indirectos para la medida del cumplimiento (informe autoadministrado, registros de farmacia y monitorización electrónica) en 492 hipertensos, encuentra un 90% de cumplidores al año de seguimiento.