La vitamina D (VD) es una vitamina liposoluble esencial en el mantenimiento de la masa ósea y en el metabolismo mineral mediante la regulación de la absorción intestinal de calcio. Mantener unos niveles adecuados de VD en sangre es necesario para conseguir sus beneficiosos efectos en el metabolismo óseo y disminuir el riesgo de caídas1 y fracturas, sobre todo en personas institucionalizadas2.

La VD participa en numerosos procesos patológicos y fisiológicos. La mayoría de los tejidos tienen receptores de VD, que es una importante reguladora de la expresión génica3. Su deficiencia se ha asociado a muchas enfermedades crónicas, como algunos tipos de cáncer4,5, depresión, deterioro cognitivo6, infecciones y enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple7. También se ha asociado con las enfermedades cardiovasculares3,8, aunque existen autores que consideran que estas relaciones pueden ser explicadas porque los individuos con niveles menores de vitamina son los que se exponen menos al sol, ya que son ancianos, obesos o más frágiles, y por tanto con más comorbilidades y mayor riesgo cardiovascular9. Actualmente hay abierto un intenso debate internacional: mientras los estudios observacionales y epidemiológicos demuestran estas asociaciones, los ensayos clínicos realizados hasta el momento no han corroborado el efecto terapéutico de los suplementos de VD, presentando conclusiones contradictorias o poco concluyentes1,5,8,10–12.

Se define insuficiencia de VD cuando los niveles de 25-hidroxi-vitamina D (25-OHD) en sangre oscilan entre 10 y 30ng/ml y déficit cuando son menores a 10ng/ml13. La hipovitaminosis D (HVD) es un problema endémico en todo el mundo, ya que el 66% de las personas de cualquier edad en todo el mundo presentan problemas óseos o dentales por insuficiencia o déficit de VD14. Los adultos con HVD además pueden presentar dolor y debilidad muscular de predominio en pelvis y extremidades inferiores, que pueden ser confundidos con un síndrome fibromiálgico, con el síndrome de fatiga crónica, con un cuadro de somatización o con una depresión7.

En España, el déficit de VD afecta a grupos conocidos de riesgo, como ancianos y personas institucionalizadas, pero también a población que no es reconocida como de riesgo, como las mujeres en edad fértil15. Existe debate sobre la estrategia óptima para mejorar los niveles de VD en sangre. Algunos expertos han recomendado incrementar la exposición al sol, ya que es una estrategia costo-efectiva16, aunque esta medida ha sido muy criticada17, ya que la radiación ultravioleta es un carcinógeno humano conocido, asociado a la patogenia del cáncer cutáneo. Por esta razón, se recomienda una fotoprotección racional y el mantenimiento de un nivel adecuado de VD a través de su ingesta por vía oral si fuera necesario14.

Existen publicaciones18 que estudian la prescripción y el grado de cumplimiento de los suplementos de calcio y vitamina D en España, pero no hemos encontrado estudios que valoren los conocimientos de los profesionales de atención primaria acerca del papel de la 25-OHD en la salud, los grupos de riesgo de hipovitaminosis, y qué consejos ofrecen para mantener unos niveles adecuados de VD. El objetivo principal de nuestro trabajo fue conocer todos estos parámetros, planteando como objetivo secundario determinar si algún estamento profesional tiene mayores conocimientos y está más sensibilizado con la prevención de la HVD en la población.

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio mediante medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y porcentajes con sus intervalos de confianza al 95% para las variables cualitativas. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de ji al cuadrado y para la comparación de medias la t de Student y, en caso de no cumplimiento de las condiciones de normalidad, la U de Mann-Whitney. En todos los casos se aceptó un nivel de significación del 5%.

El total de profesionales que trabajaban en los centros de salud estudiados fue 1.900 sanitarios en Barcelona, 71 en Huesca capital y 129 en su provincia, de los cuales respondieron 786 (37,43%). De todas las encuestas, 629 procedían de Barcelona (que supuso el 33,1% del total de profesionales de esta ciudad), 57 de Huesca (80,28%) y 100 de su provincia (77,51%). Las características epidemiológicas de los encuestados están descritas en la tabla 1.

Tal y como se muestra en la tabla 2, la mayoría de los participantes (68%) sabían que la VD es importante por su papel en el metabolismo óseo, pero solo el 4,8% de los encuestados conocía de manera global todas sus acciones. Los médicos las conocían más que los DUE (p<0,001). En el análisis de los resultados según el sexo o los ámbitos de trabajo de Barcelona y Huesca, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las respuestas de los encuestados.

Más de la mitad de los encuestados (54,8%) creían que la fotoprotección no genera déficit de VD. El 40,8% de los DUE lo desconocían, frente al 29,4% de los médicos (p<0,001). Los pediatras fueron los que en mayor porcentaje consideraron que la fotoprotección sí podía conducir a un déficit de esta vitamina (24,4 versus 14% médicos de familia, 3% DUE de pediatría y 2,9% DUE de adultos; p<0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis por sexos, edad, tiempo dedicado a consulta o lugar de trabajo.

La gran mayoría de encuestados desconocían si la HVD era un problema de salud endémico en sus pacientes (fig. 1). Los más jóvenes eran los que menos conocían este problema (p<0,01). El grupo poblacional que más se consideraba en riesgo de HVD era el de ancianos. La mayoría ofrecía consejos preventivos de HVD solo a pacientes con osteoporosis (tabla 3). No se constató si estos consejos seguían algún tipo de recomendación basado en guías de práctica clínica. No hubo diferencias según sexo, lugar de trabajo o tamaño del cupo atendido.

Figura 1.

Conocimiento de la hipovitaminosis D como problema frecuente de salud.

↓Para colectivo de pediatras frente a médicos de familia, diplomados de enfermería de adultos y de pediatría, p<0,01.

(0.11MB).

La recomendación más frecuente era la exposición moderada al sol (49,9%). Los pediatras eran los profesionales que ofrecían en general más consejos (p<0,001) (fig. 2). En el análisis según sexos, los hombres recomendaban más los suplementos de VD que las mujeres (25,8 versus 15,2%, p=0,002). No se encontraron diferencias según la zona de trabajo ni por edad.

Figura 2.

Tipos de consejo ofrecidos para mantener niveles adecuados de vitamina D según estamento.

→Para colectivo de pediatras frente a médicos de familia, diplomados de enfermería de adultos y de pediatría, p<0,001.

(0.13MB).

Reconocieron realizar determinaciones de VD a sus pacientes con frecuencia 21 encuestados (2,7%). El 24,8% de los médicos de familia lo hacían fundamentalmente a los pacientes con osteoporosis (p<0,001), mientras que los pediatras las realizaban habitualmente, al solicitar análisis de sangre a la población pediátrica (13,6% de los pediatras encuestados frente a 2,6% de los médicos de familia, p<0,001). No se hallaron diferencias según el sexo, edad o el lugar de trabajo de los encuestados.

Los conocimientos y los hábitos que los profesionales encuestados tienen con respecto a la prevención de la HVD son en general pobres. El estudio se realizó en 2 zonas diferentes (una zona del interior y otra de la costa española) para valorar si su localización litoral o de interior podía suponer un cambio en cuanto a los conocimientos y la actitud en sus consultas. También se hizo un análisis de los resultados por estamentos para discriminar si eran necesarias acciones específicas en cada uno de ellos según sus respuestas. De manera global, no se encontraron diferencias significativas entre los profesionales de Huesca y los de Barcelona.

En cuanto a los conocimientos acerca de los efectos de la VD en nuestra población, no sorprende que la mayoría conozca su acción sobre el metabolismo óseo, conocido desde principio del siglo pasado, pero sí produce cierta inquietud la falta de conocimiento de todos los efectos sobre la salud que en los últimos años se han ido describiendo y que son motivo de una producción científica muy activa1,3–9,19,20.

Nuestros encuestados parecen estar al margen de la controversia mundial entre VD y fotoprotección21, ya que la gran mayoría de los profesionales creen erróneamente que la fotoprotección eficaz no produce déficit de esta vitamina, o bien no lo saben.

Las determinaciones de niveles de 25-OHD que realizan se limitan básicamente a aquellos pacientes con problemas de osteoporosis. No se ha constatado que se soliciten cuando existe sospecha clínica de HVD. En otros países, también se ha puesto en evidencia esta falta de controles y suplementación en población de alto riesgo o con HVD22.

El nivel de conocimientos en este y otros estudios23 acerca de la HVD crónica que padece de manera global la población mundial es bajo. Probablemente esto sea debido a la falsa creencia de que la exposición solar diaria evita eficazmente su carencia, aunque esto no es así: en un país soleado como el nuestro, el nivel de radiación UVB que nos llega de octubre a marzo es insuficiente para garantizar unos niveles adecuados de VD en la población24. Los pediatras, en este y otros estudios25, son el colectivo que está más preocupado por que los niños tengan unos niveles adecuados de esta vitamina. Queda en evidencia la falta de conocimiento acerca de los grupos de riesgo de vitamina D, a excepción de los ancianos.

El consejo que los encuestados ofrecen con más frecuencia para evitar la HVD es la exposición al sol, medida criticada17 por su probada acción cancerígena. Solo el 1,9% de los encuestados recomiendan suplementos de VD, que es una forma eficaz y segura24 de garantizar unos niveles adecuados en pacientes diagnosticados de HVD. Por otro lado, solo mediante determinación sanguínea de VD se puede determinar qué personas necesitan suplementos y cuál es su respuesta a los mismos26.

Una de las limitaciones de nuestro estudio puede ser la tasa global de respuesta del 37,43%, que puede suponer un sesgo de selección. Sin embargo, la tasa de respuesta en Huesca es de más del 75% de los profesionales, que sí puede ser considerada representativa de esta población. Por otro lado, se compararon las características demográficas (edad, sexo y profesión) de los profesionales que respondieron y los que no lo hicieron y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Otro sesgo que se ha podido introducir es el favorecer la participación de los profesionales de Huesca, ya que la encuesta se les hizo llegar también en papel, mientras que en Barcelona ciudad solo se les envió on line. Aun así, dado el número muy superior de profesionales de Barcelona respecto a Huesca (1.900 frente a 200), el número de encuestas respondidas en Barcelona supuso el 80% del total. No obstante, y aun aceptando un sesgo de selección, es decir, que probablemente han contestado aquellos profesionales más motivados en este tema, los resultados en cuanto a conocimientos y controles de la VD no son los deseables y, por otro lado, son similares a los obtenidos en otros estudios19. Por otro lado, también es posible que muchos profesionales de Barcelona que sí conocen los efectos de la vitamina D no hayan contestado.

Aunque actualmente no existen evidencias claras acerca de la eficacia de los suplementos de VD en diversos problemas de salud27 el déficit de vitamina D lo sufren aproximadamente un billón de personas en todo el mundo3, por lo que parece necesario diseñar una estrategia de formación dirigida a los profesionales de atención primaria acerca de los síntomas del déficit de VD, los grupos de riesgo de HVD y cómo detectarla y tratarla si fuera necesario. Por otro lado, son precisos estudios epidemiológicos amplios que nos den una evidencia clara de las actuaciones necesarias para asegurar unos niveles adecuados de VD en la población española, evitando realizar determinaciones de VD cuando no esté indicado. El exceso de controles y tratamientos con suplementos de vitamina D es una tendencia emergente en algunos países, generadora de gasto innecesario, que preocupa a la comunidad científica28. La elaboración de guías clínicas basadas en la evidencia permitirá establecer cómo, cuándo y a quién deben ir dirigidas estas tareas en atención primaria.

Este estudio evidencia una falta de conocimientos y hábitos de prevención de hipovitaminosis D en atención primaria, con diferencias claras entre estamentos. Raramente se determina el nivel de vitamina D en sangre a la población en riesgo de hipovitaminosis D, ni se ofrecen consejos para evitar su carencia. Es necesaria la sensibilización de los profesionales de atención primaria acerca de la importancia de mantener unos niveles adecuados de vitamina D en la población.

Este trabajo ha recibido un premio de las III Becas xB del Institut Català de la Salut en el año 2010.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.