La utilización de servicios sanitarios ha crecido globalmente durante las dos últimas décadas, aumentando no solo las visitas a Atención Primaria o las hospitalizaciones, sino también las visitas a los servicios de urgencias (SU). En España existen SU tanto en hospitales como en Atención Primaria. Según datos del Ministerio de Sanidad, de 1987 a 2006 el porcentaje de personas que hacen al menos una visita anual a los SU creció del 12 al 30%. En el año 2012 la media de visitas a las urgencias extrahospitalarias ha sido de 0,60 visitas por persona1. Respecto a los hospitales, en 2011 se registraron 26,44 millones de urgencias atendidas2.

Recientemente, diversos servicios de salud han decidido, o están planteando, el cierre de SU en zonas rurales. Estas decisiones están basadas en la baja utilización de estos servicios en poblaciones rurales, y se justificarían en la existencia de alternativas que pueden resolver los problemas de salud de las poblaciones atendidas por estos servicios de forma eficaz. La reasignación de recursos que conllevaría permitiría mejorar la eficiencia del sistema.

La realidad es que los SU son un dispositivo asistencial cada vez más importante. Sin embargo, y pese a su elevada y creciente utilización, existe escasa información en España que analice las características de la población que utiliza estos servicios. Para poder tomar decisiones informadas sobre la distribución de recursos parece importante conocer algo más que el número de pacientes atendidos. Se necesita más información sobre los pacientes y las visitas a los SU. El objetivo de este trabajo es describir la utilización de los SU en España y analizar las diferencias de uso entre zonas rurales y urbanas.

Con la Encuesta Nacional de Salud de los años 2006 y 2011 se describen los perfiles de los pacientes que han realizado visitas al SU según el tamaño del municipio de residencia agrupado en 3 categorías: ≤ 10.000 habitantes, de 10.001 a 50.000, y más de 50.000 o capitales de provincia. La variable tamaño del municipio de residencia se analiza a partir de la información proporcionada en los microdatos que ofrece el Ministerio de Sanidad de las Encuestas de 2006 y 2011. A continuación, se realiza una regresión logística multivariable que analiza como variable dependiente la pregunta: En estos últimos doce meses, ¿ha tenido que utilizar algún servicio de urgencias por algún problema o enfermedad? cuyas respuestas son sí o no. Además se ha recogido información de la pregunta: Y también esta última vez que utilizó un servicio de urgencias en estos doce últimos meses, ¿qué tipo de servicio utilizó? Las posibles respuestas a la pregunta se han recodificado en 4 categorías: SU en Atención Primaria, SU público, SU en hospital público, SU en Atención Primaria, y SU en centro privado.

Como variable independiente de exposición se considera el tamaño del municipio de residencia. Las variables de control son: sexo, edad, reducción de actividad en 2 semanas, limitación de las actividades de la vida diaria en los últimos 6 meses, autovaloración de salud, número de enfermedades crónicas, número de medicamentos, visitas al médico de Atención Primaria, visitas al especialista, pruebas diagnósticas, hospitalización y clase social.

Los habitantes de municipios pequeños tienen una menor probabilidad de acudir a los SU que los residentes en municipios de mayor tamaño o capitales de provincia tanto en 2006 como en 2011 (tabla 1). Así, el porcentaje de personas con 1 visita a los SU en municipios de ≤ 10.000 habitantes, de 10.001 a 50.000, y > 50.000 o capitales de provincia, fue respectivamente: 26,46%, 31,09% y 29,37 (p<0,001); y 22,86, 27,73 y 27,70 (p<0,001). La media de visitas a los SU de los habitantes de municipios de menos habitantes también es menor, tanto en 2011 (1,70, 1,89 y 1,70 (p<0,001)) como en 2006 (1,65; 1,76, y 1,72 (p=0,211)). También se observan diferencias en el perfil de los usuarios según el tamaño del municipio de residencia. Las personas con una visita a los SU en municipios de ≤ 10.000 habitantes, incluyen más hombres, la edad media es más elevada, pertenecen a clases sociales más desfavorecidas, y tienen más patologías crónicas (tabla 2). Los usuarios de los SU residentes en municipios pequeños tiene más ingresos hospitalarios, y menos visitas a especialistas (tabla 3). Existen también diferencias en el dispositivo de SU que utilizan: acuden más a los SU públicos y no hospitalarios (tabla 4). Estas características son bastante similares en 2006 y 2011.

Los factores asociados con la probabilidad de tener al menos una visita al SU se mantienen bastante similares en ambos años analizados (tabla 5). La probabilidad de una visita al SU es mayor en hombres y en personas jóvenes, y se asocia con factores del estado de salud, como la limitación de las actividades de la vida diaria a corto o largo plazo, la peor autovaloración de salud, la presencia de enfermedades crónicas; con la utilización de otros dispositivos asistenciales (medicamentos, Atención Primaria, hospitalizaciones o pruebas diagnósticas, aunque no con las visitas al especialista); con pertenecer a grupos de menor nivel socioeconómico. Finalmente, y después de ajustar por el resto de las variables, se observa cómo en ambos años considerados la probabilidad de tener una visita a los SU aumenta para los residentes en municipios de más población o capitales de provincia.

Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto, en primer lugar, que los patrones de utilización de SU son bastante estables en el tiempo. Por otra parte, la utilización de servicios de salud se produce globalmente y no hay una sustitución entre niveles: la utilización de los SU se asocia con más utilización de Atención Primaria u hospitales. La utilización de los SU se asocia con la morbilidad y la peor calidad de vida y estado funcional. La edad está asociada con la utilización de SU de forma inversa: a mayor edad, menos riesgo de utilizar los SU. Las personas de clases sociales más bajas tiene mayor utilización de SU. Los residentes en municipios de más habitantes tienen una mayor frecuentación de SU que los residentes en zonas rurales. Los residentes en municipios de menos habitantes tienen una mayor utilización de SU públicos y no hospitalarios.

Las encuestas de salud aportan información poblacional que no es posible obtener de otras fuentes, pero tienen limitaciones, debido a que las percepciones de las personas en relación con los fenómenos en torno a la salud son subjetivas al reducir la complejidad de la realidad social a los datos obtenidos de los cuestionarios3. En este estudio se analizaron conjuntamente todas las posibilidades que recoge la encuesta de asistir a un SU, tanto en centros hospitalarios públicos o privados, como los SU no hospitalarios públicos o privados. Debido a los datos disponibles, no se ha podido tener en cuenta en este estudio la proximidad de la residencia a un centro de SU. Hay que tener en cuenta que la proximidad de la población a un centro sanitario público, sea cual sea éste, lógicamente facilita su utilización por parte de los pacientes.

Aunque el carácter transversal de los datos impide determinar el sentido de la asociación, sí está clara la fuerte relación que existe entre uso de SU y haber sido hospitalizado4. La mayor continuidad asistencial con el especialista se ha visto asociada con una menor utilización de SU5, lo que aquí no se observa. La influencia que puede tener el diferencial de tiempo desde que se solicita una derivación desde Atención Primaria hasta que se es visto por un especialista tampoco puede determinarse con estos datos. Aunque podría pensarse que disponer de médico de familia estable y mejorar el acceso inmediato podría reducir el uso de SU, los estudios no confirman este hecho6. En realidad, se ha observado que el mayor número de visitas al médico de familia se asocia con más probabilidad de visitas a SU. El fenómeno de la «hiperfrecuentación» tanto a SU y Atención Primaria7 es más frecuente en grupos de menor edad8.

En Canadá, un país con un sistema sanitario que garantiza como en España acceso universal y gratuito a todos los niveles de asistencia sanitaria, las personas con mayor probabilidad de utilización de SU son las de menor nivel socioeconómico9, tal y cómo sucede en este estudio. Los usuarios de los SU de un hospital urbano de tercer nivel se observó que presentan peor estado de salud y más comorbilidad10. Contrariamente a la creencia habitual de que los SU están «colapsados» por pacientes que buscan atención de forma rutinaria para problemas menores11, la saturación de los SU, especialmente los hospitalarios, se debe a pacientes con problemas complejos de salud que deben esperar a la disponibilidad de camas para ser ingresados o a su evolución para ser dados de alta12. De hecho, la capacidad de ahorrar costes en los SU reduciendo la utilización por pacientes con problemas menores o de baja gravedad es limitada, y serían más eficientes las estrategias para mejorar la efectividad del manejo de pacientes con problemas complejos de salud13.

De acuerdo con los datos de este estudio, en España los residentes en zonas urbanas tienen una mayor probabilidad de utilizar los SU que los residentes en zonas rurales. Estas diferencias no puedan justificarse por su peor estado de salud. Por ello, resulta razonable plantear la hipótesis de que la utilización no es «baja» en zonas rurales, sino que es «alta» en zonas urbanas. No parece, por tanto, que sean los ciudadanos de zonas rurales los causantes del desequilibrio entre oferta y demanda de servicios. Estos datos sugieren que plantean una demanda «justificada» a la que es preciso atender con eficiencia, equidad y efectividad14. Si esto es así, cerrar los SU rurales puede conseguir reducciones de costes, pero posiblemente incrementaría las desigualdades, al no disminuir el mayor uso de los SU en zona urbanas, y pudiendo representar un riesgo para los residentes en zonas rurales.

Proyecto financiado por el ISCIII PI 12/01660 y por Red Temática REDISSEC.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.