En España actualmente, y coincidiendo con una situación internacional también compleja1, nos encontramos ante un declive del prestigio de la medicina de familia. Se reconocen los puntos fuertes de la atención primaria, tanto por tratarse de la puerta de entrada y pilar del sistema sanitario como por su condición de nivel de atención sanitaria fundamental para los resultados en salud de la población. No obstante, hay consenso sobre la necesidad de refundar el modelo con la finalidad de reforzarlo2,3.

A esta crisis interna de la atención primaria se ha añadido lo que empezó como una crisis financiera en EE. UU. en 2007, y las políticas de austeridad acompañantes, con evidentes repercusiones sobre la salud de la población europea y española4,5. Hasta que estalló la crisis los países europeos disponían de sistemas sanitarios con acceso universal y excelentes resultados, donde la atención primaria desempeñaba un papel fundamental. Antes de la crisis, en las clasificaciones internacionales, el sistema sanitario español se situaba entre los mejores del mundo6. Ahora, en el contexto actual, de profunda crisis económica, constituye un reto aplicar las mejores estrategias para optimizar la utilización de los recursos y la eficiencia del sistema sanitario, disminuyendo costes sin comprometer los resultados en salud7,8.

Lógicamente, la gestión de la reducción del gasto debería basarse en criterios de efectividad y eficiencia, en potenciar la calidad, en utilizar adecuadamente la evidencia científica disponible sobre evaluación de sistemas sanitarios y en buscar estrategias para contener el gasto sanitario evitando ineficiencias9. Y todo ello, evitando incurrir en el error de presuponer que necesariamente más gasto implica mejores resultados de salud6. Entre las críticas que están recibiendo las políticas de austeridad aplicadas a la sanidad pública se reclaman evidencias que muestren si los recortes aplicados han repercutido en mejoras de la eficiencia del sistema10.

España se encuentra entre los países más afectados por la crisis, con múltiples repercusiones sobre la población y la atención primaria. Se alerta del riesgo que supone la reducción del presupuesto sanitario para la conservación del sistema sanitario español, y del peligro que representa al facilitar el retroceso en equidad11. Con Grecia como contraejemplo12 se buscan fórmulas que permitan mejorar la gestión y optimizar los servicios sanitarios7. El reto consiste en encontrar estrategias que mantengan la calidad disminuyendo el coste. En 2011 los presupuestos sanitarios de Cataluña se redujeron en un 10%, como el principio de una tendencia que está obligando a revisar en profundidad el sistema que hasta ahora teníamos13.

En este contexto, el grupo Mútua Terrassa, que gestiona entre otros recursos un hospital universitario, 11 centros de atención primaria y 20 centros sociosanitarios y sociales, ofrece asistencia pública concertada con gestión privada. En atención primaria, aprovechando la disminución temporal de la población durante agosto, se optó por centralizar los recursos sanitarios en verano durante 2 años consecutivos: 201114 y 2012. El objetivo del estudio ha sido conocer la satisfacción con esta medida tanto de los usuarios como de los profesionales sanitarios que, respectivamente, fueron atendidos o trabajaron en los 2 centros de referencia habilitados.

Mútua Terrassa presta asistencia sanitaria en Cataluña, en un área amplia del Vallés occidental. Cada año, en agosto, disminuye la demanda de asistencia de la población atendida por el desplazamiento vacacional hacia zonas costeras o destinos turísticos. Aprovechando estas circunstancias se centralizó durante 2 años consecutivos, agosto de 2011 y 2012, la atención primaria en 2 centros de referencia: Centro de Atención Primaria (CAP) Rambla y CAP Sant Cugat. El CAP Rambla centralizó la asistencia del área de Terrassa, población de 115.924 personas, habitualmente atendida en 4 centros de salud (Rambla, Terrassa Sud, Ernest Lluch y Oest) y que mayoritariamente pertenecen a un nivel socioeconómico medio-bajo. Por otra parte, el CAP Sant Cugat centralizó la asistencia de una población de 78.600 personas, de los Centros de Salud de Sant Cugat, Valldoreix y CAP Can Matas, caracterizados por su alto nivel socioeconómico.

Para evaluar la satisfacción, tanto de usuarios como de profesionales, con esta nueva organización centralizada de la asistencia se diseñaron 2 cuestionarios específicos originales basados en la propia experiencia, en cuya elaboración participaron gestores, médicos, enfermeras y profesionales de servicios de atención al usuario. En 2011 se realizó una validación técnica, de ambas encuestas, por expertos en cuestionarios y en gestión, y también una prueba piloto con 40 usuarios y 30 profesionales. Los cuestionarios definitivos constaban de 3 secciones: datos sociodemográficos, satisfacción y sugerencias, detallados en la tabla 1.

En septiembre de 2011 se estudió una muestra aleatorizada de los usuarios atendidos en agosto en los centros habilitados y la población completa de profesionales sanitarios desplazados, en agosto, a trabajar desde su CAP habitual a uno de los centros de referencia. Posteriormente, en septiembre de 2012, se repitió el estudio, con los mismos cuestionarios aplicados a una nueva muestra aleatorizada de usuarios y a la población completa de profesionales. Ese mismo año, 2012, este estudio coincidió con la encuesta trianual de satisfacción del CatSalut-PLAENSA©, cuyos resultados se muestran en la tabla 2.

Para los usuarios se optó por una encuesta telefónica. Los criterios de inclusión fueron: ser usuario del CAP centralizado durante agosto, ser mayor de edad, disponer de un teléfono conocido y aceptar voluntariamente participar en este estudio. Entre todos los pacientes atendidos en agosto se seleccionó aleatoriamente una muestra de 715 usuarios en 2011 y 857 usuarios en 2012, esperando obtener como mínimo una inclusión de 386 usuarios por año. Para calcular este tamaño muestral se utilizó una imprecisión del 5% y un nivel de confianza para la estimación del 95%. Además se asumió que se podría localizar por teléfono aproximadamente al 50% de las personas, que estaría informada sobre los cambios organizativos en su centro de salud como mínimo un 50% de la población y que habría como máximo un 5% de negativas a participar. Para localizar a cada uno de los usuarios seleccionado aleatoriamente, cuando no respondían al teléfono, se repitieron las llamadas en 3 ocasiones y en diferentes horarios.

El cuestionario para profesionales se distribuyó durante el mismo periodo de forma personal y voluntaria, para ser autocumplimentado, entre todos los profesionales que trabajaron en los CAP centralizados.

En todos los casos se solicitó colaboración voluntaria y se garantizó la confidencialidad. Este estudio disponía de la conformidad de la dirección de atención primaria y de la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Mútua Terrassa.

Con respecto al análisis estadístico, la fiabilidad se evaluó mediante el coeficiente α de Cronbach. Las variables cualitativas se expresaron como número y porcentajes. Las preguntas sobre satisfacción se valoraron con una escala del 1 al 10 (de menos a más) y se expresaron con medias y desviación estándar. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de la Chi cuadrado y para la comparación de medias la prueba de la «t» de Student para datos independientes o apareados, según correspondiera, y el test de ANOVA. Como variable principal del estudio se comparó, en pacientes, con una «t» de Student para datos apareados, la satisfacción del mismo paciente entre la atención recibida en agosto en comparación con el resto del año; y en profesionales, con una «t» de Student para datos independientes la satisfacción entre los 2 años estudiados. La significación estadística se estableció en un valor p inferior a 0,05, con un enfoque bilateral. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 17.0. (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Respondió la encuesta el 94% de los pacientes a los que se les solicitó colaboración (n=836 personas) y el 95% de los profesionales (n=357). Los detalles sobre esta participación pueden observarse en la tabla 3. En el cuestionario para los usuarios se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,886. Respondieron un 59% de mujeres, con una edad media de 50 años. Su perfil se muestra en la tabla 4, mientras que los detalles sobre la satisfacción de los usuarios con el funcionamiento de los centros de referencia durante los 2 años estudiados y su variabilidad por centros puede observarse en la tabla 5. Al comparar con análisis para datos pareados los resultados de agosto de ambos años de los centros de referencia versus los restantes meses del año en sus centros habituales la mayoría de variables estudiadas (señalización, atención, trato y satisfacción global) recibieron mejores puntuaciones durante el resto del año (p<0,001). Por el contrario, el tiempo de espera fue una excepción y mostró la tendencia contraria, valorándose mejor en verano que el resto del año. La única variable que no mostró significación estadística fue la solución en 2012, aunque sí fue significativa en 2011. Los usuarios en agosto de 2011 puntuaron la satisfacción, de media, un punto menos que en 2012 (IC 95%: 0,8-1,3 puntos).

En la encuesta para los profesionales se obtuvo un coeficiente alfa de Cronbach de 0,848. Los profesionales fueron un 82% mujeres (n=291), con una edad media de 42 años. Los datos sobre su percepción pueden observarse en la tabla 6. Se valoró positivamente la oportunidad de establecer relaciones con otros profesionales. En contraste, manifestaron insatisfacción con la información previamente recibida, especialmente en uno de los 2 centros de referencia. La información recibida fue mejor valorada en 2012 que en 2011 en ambos centros de referencia y también en la muestra de usuarios completa.

Centralizar servicios sanitarios en períodos en que disminuye la demanda constituye una de las posibles estrategias viables para reducir costes manteniendo la calidad y, con ella, la satisfacción de usuarios y profesionales. Ante situaciones con periodicidad anual, como la disminución de la demanda en zonas de interior durante los períodos de vacaciones, es posible optimizar la gestión adaptando las estrategias organizativas a las variaciones de las necesidades. En este estudio la experiencia de centralizar los servicios de atención primaria durante agosto fue percibida y valorada como aceptable. Se obtuvieron resultados similares en los 2 centros que centralizaron la asistencia en verano, y la repetición de la estrategia al año siguiente mejoró los resultados en ambos centros, para todos los encuestados, tanto usuarios como profesionales, y también para todas las variables estudiadas. Probablemente el aprendizaje de la organización durante el primer año de implantación del modelo permitió aplicar un abanico de mejoras significativas en él y ajustarlo, gracias a la colaboración mayoritaria de los implicados en los cambios. Los resultados obtenidos en 201114, momento en que empezaban a aplicarse los recortes presupuestarios, se confirmaron, con mejoras significativas, al año siguiente. Los usuarios mostraron una discreta, aunque significativa y esperable, preferencia por su CAP habitual. Consideramos probable que sobre ello influyese tanto la fidelización de los usuarios hacia los profesionales que habitualmente les atienden como la posible incomodidad que supone un desplazamiento mayor y la necesidad de adaptarse a los cambios.

Otra aportación de este estudio es que esta experiencia, de centralización de servicios sanitarios, se ha realizado en una entidad, que gestiona simultáneamente un hospital universitario, centros de atención primaria y centros sociosanitarios, con tradición en implantar estrategias para mejorar la eficiencia en la gestión sanitaria14–18. En este estudio ambos centros compartieron entidad proveedora de servicios y modelo de gestión. El grupo Mútua Terrassa constituye un ejemplo de integración de diferentes niveles de asistencia sanitaria en una misma gestión privada. Esta gestión común ofrece la ventaja de facilitar la integración de niveles y evita situaciones como las que suceden en otros lugares de España, donde la gestión de la atención primaria y la especializada están separadas y se imponen mutuamente fuertes externalidades en costes19. En Cataluña, el Servicio Catalán de la Salud ha diseñado e implementado diversas estrategias y herramientas para fomentar la equidad territorial y para detectar áreas de mejora en la prestación de servicios sanitarios20,21.

En general, la organización de los servicios de atención primaria se considera uno de los aspectos cruciales que inciden sobre la satisfacción, tanto de usuarios como de profesionales. Concretamente, en este estudio se optó por optimizar los recursos sanitarios en AP centralizando la asistencia en aquellos CAP en que la demanda disminuye durante el periodo estival. Esta estrategia permitió mejorar la eficiencia manteniendo la calidad de las prestaciones, al aprovechar que la disminución transitoria de la población atendida durante el verano facilitó concentrar los recursos de 9 CAP en 2, con la consiguiente reducción de costes. Proponemos este modelo al considerar aceptables los resultados obtenidos. Los resultados mejoraron en todas las variables estudiadas durante el segundo año de implantación del modelo, probablemente porque, en general, los cambios acostumbran a generar cierta resistencia y a requerir un tiempo de adaptación para todos los implicados. Interpretamos como previsible que los usuarios otorgasen puntuaciones mejores a su CAP habitual, puesto que es esperable que se sintiesen fidelizados hacia el equipo que les proporciona la asistencia habitualmente.

Para reducir gastos, sin afectar la calidad asistencial, existen múltiples estrategias. Entre los ejemplos disponibles hay información sobre la centralización telefónica de atención médica urgente en población rural inglesa con una mayor distancia geográfica para acceder a los servicios sanitarios22. Y también estudios realizados en otros modelos sanitarios, como la atención primaria estadounidense23, sin olvidar entre otras posibilidades las estrategias innovadoras que ofrecen las diversas aplicaciones de la telemedicina17,24,25.

Con respecto a la presión asistencial es indiscutible su enorme impacto sobre los profesionales. Con frecuencia la falta de tiempo, atribuida a una elevada presión asistencial, se percibe como el principal obstáculo que impide mejorar en innumerables aspectos. En este inmenso cajón de sastre pueden incluirse un amplio abanico de posibilidades, desde la incorporación de avances como la telemedicina16, hasta el desarrollo de otras facetas profesionales como docencia e investigación26. En este estudio no se observaron variaciones en la presión asistencial total entre los 2 años, al quedar contrarrestada la percepción de los profesionales de un centro con la del otro centro. Nuestra interpretación es que la distribución del número de profesionales y la carga asistencial varió en ambos centros y en ambos años por tratarse de un tema dinámico de organización y gestión propia de cada centro, que se resolvió satisfactoriamente.

En cuanto a la satisfacción, globalmente la percepción de profesionales y usuarios mostró cierta variabilidad sobre la que probablemente influyeron múltiples factores, algunos relacionados con el CAP habitual de procedencia y con la ejecución de la centralización y otros con las expectativas de usuarios y profesionales. El centro del área de mayor nivel socioeconómico recibió peores puntuaciones, tanto de usuarios como de profesionales, coincidiendo con estudios que señalan una relación inversa entre satisfacción y nivel socioeconómico27,28. Sin embargo, las diferencias en el perfil socioeconómico y cultural que se observaron entre ambos centros afectaban exclusivamente a los usuarios, pero no a los profesionales contratados. Por ello interpretamos que la mayor satisfacción de los profesionales en el centro sanitario ubicado en Terrassa podría estar relacionada con un mejor funcionamiento del sistema.

La relación con los profesionales sanitarios de otros centros fue el factor mejor valorado el primer año en que se implantó este modelo de gestión, en concordancia con la conocida influencia de las relaciones sociales sobre la satisfacción29. El segundo año se repitió el modelo de gestión, pero como los profesionales fueron los mismos y ya se conocían, este factor no influyó. En general, todos los parámetros de satisfacción mejoraron significativamente en el segundo año, probablemente en relación con la mayor experiencia de todos los implicados en la implantación del modelo de gestión.

Entre las limitaciones del estudio destaca que se entrevistó a los usuarios que utilizaron el servicio centralizado, pero no se dispone de información sobre si hubo personas que buscaron otras opciones diferentes a la utilización del servicio centralizado y su opinión. Asimismo, otra limitación fue que el estudio se realizó con cuestionarios de elaboración propia, lo que presenta la ventaja de adecuar las variables estudiadas a los objetivos y el inconveniente de que, a diferencia de lo que sucede por ejemplo con la encuesta de satisfacción del CatSalut-PLAENSA©, no se dispone de datos comparativos de resultados de otros centros de salud. Otra peculiaridad fue que 2 de los centros de salud del grupo Mútua Terrassa no se incluyeron en el estudio al pertenecer la población atendida a otro territorio de gestión gubernamental.

En verano, en agosto, los usuarios valoraron mejor el tiempo que tardaban en ser atendidos que durante el resto del año. No sorprende que el tiempo de espera para ser atendido en verano reciba mejores puntuaciones que en el centro habitual el resto del año, puesto que la demanda disminuye considerablemente durante ese período.

En general, los parámetros analizados recibieron una discreta peor puntuación en verano que durante el resto del año, con la única excepción del tiempo que tardaban en ser atendidos, que mejoró. Tras la experiencia de la centralización de servicios sanitarios en verano en 201114, se repitió el modelo en 2012 obteniéndose mejores resultados en ambos centros. En 2011, tras detectar los puntos de mejora, se aplicaron medidas correctoras, como mejorar la señalización y dar formación, a los profesionales, dirigida hacia el trato y la atención. Probablemente estas medidas correctoras favorecieron que, además de conseguir con ellas mejorar los resultados en verano, sus efectos positivos también hayan repercutido en mejorar la satisfacción, incluso con los centros habituales durante el resto del año.

En conclusión, la centralización de la asistencia en períodos de disminución de la demanda permite disminuir costes manteniendo la calidad. La experiencia de centralizar los servicios de atención primaria durante agosto fue percibida y valorada como aceptable y mejoró el segundo año, probablemente por la experiencia adquirida en la implantación del modelo durante el primer año y por el aprendizaje que supuso la experiencia para todos los implicados, y por la corrección de los problemas y errores detectados. Se evidenció una discreta y esperable preferencia significativa por el centro habitual. Consideramos que estas puntuaciones respaldan el modelo de centralización de servicios sanitarios de atención primaria como una posibilidad a considerar en la búsqueda de iniciativas innovadoras que permitan optimizar de forma racional la obligada disminución del gasto sanitario sin sacrificar el ofrecer una atención adecuada a la población.

N. Giménez analizó los datos, escribió la primera versión del manuscrito y es la responsable del artículo. T. Clanchet y J.M. Martínez coordinaron el trabajo de campo. Todos los autores diseñaron el estudio, interpretaron los resultados, participaron en la redacción y revisión de los diversos borradores del manuscrito y aprobaron la versión final.

Todos los autores trabajan en la institución sanitaria Mútua Terrassa.