La afección musculoesquelética representa uno de los más prevalentes motivos de consulta en los servicios sanitarios en general1–6 y el motivo de consulta más frecuente en los centros de atención primaria3,7–9. Pese a ello, la proporción de consultas por AMA en los servicios de urgencias ha sido escasamente estudiada identificándose una prevalencia del 12-16%10,11, aunque las proporciones pueden variar según los sistemas de clasificación utilizados. En general, la afección musculoesquelética atraumática (AMA) ha sido identificada como una importante carga económica y asistencial para cualquier sistema sanitario, independientemente de que este sea público o privado2,4,6,7.

El propósito del presente estudio es determinar la proporción de AMA como motivo de consulta urgente y su impacto en términos de tiempo de estancia en urgencias, solicitud de pruebas radiológicas, y la demanda de al menos una consulta por el mismo motivo en menos de un mes.

De las 2.000 historias clínicas obtenidas, 8 (0,4%) no fueron evaluables por no contener datos que permitan identificar el diagnóstico o por otros problemas administrativos. Con las 1.992 historias clínicas restantes se elaboró una clasificación según el CED-DxS. Trescientas una historias clínicas consignaban más de un diagnóstico de AMA simultáneamente (el 15.1% de las 1.992), totalizando 2.303 diagnósticos.

De las 1.992 historias revisadas, 261(13,1%) correspondieron a pacientes con un claro antecedente traumatológico. De los 2.303 diagnósticos, 297(12,9%) fueron producidos por un evento traumatológico. Excluyendo a estos pacientes, la prevalencia de afección musculoesquelética de origen no traumático fue del 13,75%, IC 95% (12,1-15,4%) considerando a todos los pacientes atendidos, y de 14,39% IC 95% (12,9-15,9%) considerando todos los diagnósticos. En la tabla 1 se enumeran todas las prevalencias encontradas.

La evolución de la prevalencia de AMA a lo largo de los 3 años mostró una tendencia homogénea: junio de 2008 a mayo de 2009, un 13,8%; junio de 2009 a mayo de 2010, un 14,9%; y junio de 2010 a mayo de 2011, un 13,7%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

La media de edad de los pacientes que consultaron por AMA fue de 56,5±11 años (media±DE) mientras que la edad del resto de los pacientes fue de 58±14,9 años (p>0,05). La proporción de pacientes de sexo femenino fue del 60,9% en los pacientes que consultaron por AMA y del 58,1% de los pacientes que consultaron por otra causa (p>0,05).

Considerando todos los diagnósticos, los ocasionados por AMA fueron subdivididos según su localización. El dolor axial totalizó el 34,7% de todos los motivos de consulta analizados. El dolor lumbar ocasionó el 20,1% de todas las consultas por AMA. En la tabla 2 se exponen los resultados de prevalencia de todas las formas de AMA observadas.

En cuanto a la solicitud de pruebas de imagen, la orden de al menos una radiografía se realizó en 228 casos (79,2%) de afección musculoesquelética. Con excepción de los diagnósticos de afección del aparato circulatorio, ninguna otra categoría superó la demanda de radiografías en casos de AMA. La tabla 3 resume los datos relacionados con la solicitud de pruebas de imagen en la población estudiada.

Para el cálculo de los tiempos de estancia en urgencias, se excluyeron los pacientes con antecedente traumático y aquellos que fueron clasificados para áreas de atención en camas. Con este mismo grupo de casos se calculó el número de pacientes que volvieron a urgencias por el mismo motivo de consulta en los 30 días siguientes a su visita más reciente. La AMA consumió una media de 79min por cada paciente atendido siendo el tiempo más largo con respecto al resto de los capítulos. Treinta y nueve pacientes de los 230 (17%) con AMA volvieron a consultar por el mismo motivo antes de transcurrir el primer mes desde la última visita a urgencias. Esta proporción fue la más alta entre todos los grupos de afecciones. La tabla 4 resume los resultados para cada uno de los grupos de afecciones estratificados.

Aunque la AMA ha sido identificada como un importante motivo de consulta en atención primaria, su impacto a nivel de los servicios de urgencias, en términos de consumo de tiempo y recursos, ha sido escasamente estudiado10,11,13.

Nuestros resultados concuerdan con los escasos trabajos sobre prevalencia de este tipo de afección en los servicios de urgencias y que sitúan a la AMA en el primer orden de los motivos de consulta en los servicios de urgencia con una proporción del 14-16%10,11. Una de las limitaciones para establecer comparaciones entre este tipo de estudios es la falta de homogeneidad en el sistema de clasificación de la afección en urgencias. En nuestro estudio se ha utilizado el sistema de clasificación CED-DxS que está basado en el sistema de clasificación internacional CIE-10 y que ha sido desarrollado y validado para su uso sintetizado en urgencias12.

Una consideración importante es que nuestro servicio de urgencias, en el periodo estudiado, no contaba con una unidad especializada en la atención urgente de la afección musculoesquelética por lo que no podemos atribuir la prevalencia encontrada a un conocimiento por parte de la población de la posibilidad de atención especializada de urgencias, conocido como «efecto llamada».

La AMA es la causa más prevalente de las afecciones médico-quirúrgicas atendidas en nuestro servicio de urgencias excluyendo el campo de la pediatría, ginecoobstetricia y traumatología de urgencias. Este hecho supone la necesidad de considerar este tipo de afecciones en el momento de establecer líneas de optimización de recursos sanitarios en los servicios de urgencias. Por otra parte, la AMA consume la mayor cantidad de tiempo por paciente y el mayor número de pruebas radiológicas en el área de consultas urgentes, conocida también como área de azules-verdes según el sistema de clasificación Manchester15. Este sistema de clasificación, validado en nuestro medio, ha sido desarrollado para otorgar una prioridad de atención proporcional al potencial grado de gravedad de cada motivo de consulta15,16. El elevado consumo de tiempo puede explicarse por el uso de pruebas complementarias o por la necesidad de esperar a que se controle el síntoma doloroso antes de dar de alta a un paciente. Los protocolos de manejo de la AMA avalados por la Sociedad Española de Reumatología contienen indicaciones específicas para la solicitud de imágenes radiológicas17, sin embargo el grado de adherencia a dichos protocolos no ha sido medido. Por otro lado, en un estudio previo realizado en nuestro servicio encontramos que la solicitud de radiografías en pacientes con AMA dilataba el tiempo total de consulta cuando no se identificaban hallazgos patológicos18. La alta necesidad de pruebas radiológicas en pacientes con AMA se puede interpretar como una baja seguridad generada por la exploración semiológica. Al respecto ya se han identificado debilidades en la formación médica relacionadas con este tipo de afección y se ha propuesto la incorporación de módulos formativos específicos dentro de los programas educativos en las facultades de medicina19,20. El hecho de que este tipo de afección genere la más alta tasa de consultas repetidas en menos de un mes podría explicarse por el mismo motivo, aunque no ha sido el propósito de este estudio analizar las causas por las que se producen estas consultas repetidas.

Si bien la AMA no constituye, salvo los casos de artritis séptica, un motivo de consulta que ponga en riesgo inminente la vida del paciente, representa una elevada carga asistencial y un importante gasto sanitario, además de un costo social debido al tiempo de incapacidad laboral que condiciona2,3,6,7. Considerando que alrededor de un 17% de los pacientes con AMA volvieron a urgencias por el mismo motivo antes de transcurrir el primer mes desde la valoración, es aceptable suponer que el desconocimiento del manejo de este tipo de afección contribuye no solo a la mayor necesidad de pruebas auxiliares y a una mayor demanda de tiempo de valoración sino que, además, interviene en el incremento del volumen de la demanda. En un estudio local ya se identificaba la AMA como la principal causa de reconsulta por el mismo motivo en menos de un mes21. Como hemos señalado antes, la identificación de este problema ya ha sido establecida previamente en distintos estudios y se han sugerido estrategias que van desde el perfeccionamiento de los médicos de atención primaria en el manejo de la AMA hasta la intensificación de la enseñanza en pregrado de temas vinculados con las distintas afecciones del aparato locomotor en el pregrado19,20,22.

Las razones que contribuyen a explicar la elevada proporción de consultas por AMA en general se pueden resumir en tres: En primer lugar se encuentra el sobreuso de los servicios sanitarios en aquellos modelos con coberturas universales o parciales, públicos o privados donde el usuario utiliza los servicios de urgencias en una primera instancia en repetidas ocasiones cuando no ha alcanzado el alivio completo en un tiempo corto2,13. El ser portador de una enfermedad crónica se ha identificado como el factor asociado más importante a esta conducta aunque también se ha demostrado que el nivel socioeconómico bajo es el factor independiente más fuertemente asociado con la sobreutilización de los servicios sanitarios de urgencias1,23. En segundo lugar se encuentra la tendencia a asistir a los servicios de urgencias antes que a los centros de atención primaria ante una molestia musculoesquelética8, impidiendo que los médicos de atención primaria resuelvan la urgencia sin precisar de atención hospitalaria. Una tercera razón es que la afección musculoesquelética constituye una debilidad en la formación médica universitaria que se traduce en deficiencias en su manejo a nivel de atención primaria así como en las unidades de urgencias19,20,22.

Tanto por su preponderante prevalencia como por el impacto sanitario y social que genera, la AMA debe ser considerada cuando se vayan a planificar políticas de optimización de recursos sanitarios en urgencias. La implementación de programas formativos en esta afección o el desarrollo de unidades de atención urgente de la AMA a disposición de los facultativos de urgencias podrían ser medidas a considerar para afrontar estos problemas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.