Valorar la inercia terapéutica (IT) en el manejo de los pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) respecto al control glucémico y lipídico.
Material y métodosSe estudiaron 2 grupos de pacientes. Grupo 1: todos los pacientes mayores de 14 años con registro de DM2 hasta el 28-02-2013 y con la última determinación de HbA1c≥8,5%. Grupo 2: todos los pacientes menores de 60 años con diagnóstico de DM2 realizado entre el 1-01-2011 y el 31-12-2012, sin complicaciones crónicas de la enfermedad y con la última determinación de HbA1c≥6,5%.
ResultadosGrupo 1: fueron incluidos 253 pacientes (13% de los DM2 registrados). La IT fue del 43% para la DM2, del 83% para el colesterol LDL y del 80% para los triglicéridos. La IT fue inferior (p=0,037) en los pacientes con HbA1c≥10%. La IT en el manejo del perfil lipídico no fue diferente dependiendo de los niveles de HbA1c. Grupo 2: fueron valorados todos los pacientes con DM2 (n=53) que cumplían criterios de inclusión (2,7% de los casos de DM2 registrados). Porcentaje de visitas en las que se practicó IT: 55% para la DM2, 63% para el colesterol LDL y 64% para los triglicéridos. Se observó una mayor intensificación de la terapia en pacientes con HbA1c>7,5% en 3 de las 5 visitas realizadas.
ConclusionesEn ambos grupos la IT fue elevada, existiendo un infrarregistro de los motivos de la misma. Es importante mejorar la actitud y las condiciones laborales de los profesionales que atienden a la población diabética.
To assess therapeutic inertia (TI) in the management of type 2 diabetic patients (DM2), as regards glycemic and lipid control.
Materials and methodsTwo groups of patients were studied. Group 1: All the patients were older than 14 years, diagnosed with DM2 up to 28th February 2013, and their last determination of HbA1c was≥8.5%. Group 2: All patients, under 60 years old, diagnosed with DM2 between the 1st January 2011 and the 31st December 2012, with no chronic complications and their last determination of HbA1c was≥6.5%.
ResultsGroup 1: 253 patients were included (13% of DM2 diagnosed). TI was 43% for DM2, 83% for LDL cholesterol, and 80% for triglycerides. TI was lower (P=.037) in patients with HbA1c≥10%. There was no difference in TI as regards the management of lipid profile depending on the HbA1c levels. Group 2: All DM2 patients (n=53) who met inclusion criteria were assessed (2.7% of DM2 diagnosed). Percentage of visits of those patients that had TI: 55% for DM2, 63% for LDL cholesterol and 64% for triglycerides. A more intense therapy was observed in patients with HbA1c>7.5% in 3 of the 5 visits made.
ConclusionsTI in both groups was high and there is a lack of recording the reasons for this. It is important to improve the attitude of the professionals who care for the diabetic population.
La inercia terapéutica (IT) se define como la no iniciación o no intensificación del tratamiento cuando está indicado para una determinada enfermedad1.
En la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hay diferentes estudios que estiman una elevada prevalencia de IT2–5, lo que conlleva un mal control metabólico de dicha enfermedad, que favorece la aparición de complicaciones crónicas.
Una HbA1c<7% se ha visto que tiene claros efectos beneficiosos sobre la prevención de complicaciones y es el objetivo planteado para la población diabética en general. Sin embargo, dicho objetivo de control se debería individualizar dependiendo de las características de cada paciente6–8.
El concepto de memoria metabólica plantea que en la DM2 de reciente diagnóstico, un control metabólico estricto y prolongado durante los primeros años de la enfermedad, y no en fases avanzadas de la misma, conlleva efectos beneficiosos sostenidos en relación con las complicaciones tanto micro como macrovasculares. Así, los niveles de HbA1c deberían ser≤6,4% en los pacientes con DM2 de corta evolución, expectativas de vida larga y ausencia de enfermedad cardiovascular avanzada9–12.
Por otro lado, se pueden plantear objetivos de control menos estrictos (HbA1c<8%) en los pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas y/o DM2 muy evolucionada13.
El objetivo del presente estudio es el de valorar la IT en el manejo de los pacientes con DM2 en relación con su control glucémico y lipídico. Esta valoración se ha realizado tanto en pacientes con un control metabólico muy deficiente como en pacientes candidatos a un control metabólico más estricto.
Material y métodosPoblaciónPara evidenciar una más amplia información sobre la actitud de los profesionales respecto a la IT, se estudiaron 2 grupos de pacientes diabéticos, de distintas características y con diferentes objetivos de control.
Grupo 1: todos los pacientes mayores de 14 años con registro de DM2 hasta el 28-02-2013 y con la última determinación de HbA1c≥8,5%.
Grupo 2: todos los pacientes menores de 60 años con diagnóstico de DM2 realizado entre el 01-01-2011 y el 31-12-2012, sin complicaciones crónicas de la enfermedad y con la última determinación de HbA1c≥6,5%.
ÁmbitoCentro de Atención Primaria urbano con una cobertura poblacional de 42.000 habitantes.
DiseñoGrupo 1: estudio observacional transversal.
Grupo 2: estudio observacional retrospectivo.
Criterios de exclusiónPacientes controlados por el Servicio de Endocrinología.
En el grupo 2, los pacientes con menos de 2 visitas de control de la DM2 durante el período de estudio.
Variables a estudio- Datos sociodemográficos (edad y sexo).
- Años de evolución de la DM2.
- Parámetros de laboratorio: determinación de HbA1c, colesterol LDL y triglicéridos (TG).
- Existencia de registro, en la historia clínica, del motivo por el cual no se realizó un cambio terapéutico.
Valoración de la inercia terapéutica en la visitaSe consideró IT cuando no se llevó a cabo ningún cambio en el tratamiento a pesar de no cumplir los criterios de control establecidos1. Se calculó mediante la siguiente fórmula14:
(Número de pacientes sin modificación de tratamiento/número de pacientes que no han conseguido el objetivo de control)×100
Respecto al control glucémico se valoró:
Grupo 1: IT en la visita para control de la DM2 posterior a la última determinación de HbA1c.
Grupo 2: IT en todas las visitas para control de la DM2 posteriores a las determinaciones de HBA1c realizadas durante el período de estudio. En este grupo se consideró objetivo de control una HbA1c<6,5%.
Respecto al control lipídico, en ambos grupos y en todas las visitas se valoró también la intervención terapéutica según el perfil lipídico. Se consideraron como objetivos de control unas cifras de colesterol LDL<100mg/dl y de TG<150mg/dl.
Grados de severidad de la inercia terapéutica14Para su valoración, en este estudio se tuvo en cuenta la proporción de visitas realizadas con IT durante el período de tiempo estudiado y se clasificó en:
- -
Leve: si el porcentaje de visitas en las que se practica IT es<20%.
- -
Moderada: el porcentaje de visitas con IT se encuentra entre el 20 y el 50%.
- -
Severa: IT>50%.
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas, de los parámetros de laboratorio, del registro de las diferentes variables y de la IT. Las variables fueron descritas como porcentajes con un intervalo de confianza del 95%. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comparar variables categóricas, y el análisis de la varianza para comparar variables cuantitativas para muestras independientes. El análisis estadístico se realizó mediante el programa informático SPSS® (versión 18).
ResultadosResultados del grupo 1Se incluyeron 253 pacientes, que representaban el 13% de los diabéticos tipo 2 registrados en el centro. Las características de esta población se describen en la tabla 1. Los años de evolución de la DM eran significativamente (p=0,02) superiores en las mujeres (varones: 8,56 [DE 6,65]; mujeres: 13,84 [DE 10,16]).
Características de la población estudiada en el grupo 1
| N=253 | % | |
|---|---|---|
| Sexo, varones | 137 | 54 |
| Edad media en años | 65 | |
| Grupos de edad en años | ||
| <60 | 93 | 37 |
| 60-80 | 124 | 49 |
| >80 | 36 | 14 |
| Años de evolución de la diabetes mellitusa | ||
| <5 | 27 | 25 |
| 5-10 | 35 | 32 |
| >10 | 46 | 43 |
| Años de evolución de la diabetes mellitus (media) | 11 | |
| HbA1c, % | ||
| 8,5-9,9 | 170 | 67 |
| ≥10 | 83 | 33 |
| HbA1c, % (media) | 9,76 | |
| Colesterol LDL, mg/dlb | ||
| <100 | 107 | 46 |
| 101-129 | 74 | 32 |
| ≥130 | 52 | 22 |
| Colesterol LDL, mg/dl (media) | 108 | |
| Triglicéridos, mg/dl | ||
| <150 | 127 | 50 |
| 150-199 | 43 | 17 |
| 200-299 | 47 | 19 |
| ≥300 | 36 | 14 |
| Triglicéridos, mg/dl (media) | 192 | |
En la figura 1 se describe la proporción de pacientes en los que se detectó IT tanto en la DM como en la dislipidemia. En la DM se objetivó IT en 108 pacientes (43%), no estando justificada en 61 casos (42%). En esta enfermedad, el motivo registrado más frecuente de IT fue el incumplimiento terapéutico (35,5%), seguido de la negativa del paciente a realizar un cambio en el tratamiento (11,1%) y de la realización de un nuevo control analítico (8,8%). En el colesterol LDL se observó IT en 105 casos (83%), no estando justificada en 91 pacientes (87%). En el caso de los TG se identificó IT en 101 pacientes (80%), no estando justificada en 89 casos (88%). El motivo registrado más frecuentemente en el control lipídico fue el incumplimiento terapéutico.
No se observaron diferencias significativas entre la presencia de IT y la edad, el sexo y los años de evolución de la DM de estos pacientes. La IT fue inferior (p=0,037) en los pacientes con HbA1c≥10% (33,7%) respecto a los pacientes con HbA1c entre 8,5 y 9,9% (45,8%). No se encontraron diferencias en la IT según las cifras de colesterol LDL, pero sí según las cifras de TG (TG 151-199: 91% IT; TG 200-299: 87% IT; TG≥300: 58% IT) (p=0,001). La IT en el manejo del perfil lipídico no fue diferente dependiendo de los niveles de HbA1c.
Resultados del grupo 2Se valoraron 53 pacientes, que eran todos los pacientes diabéticos tipo 2 que cumplían los criterios de inclusión y que representaban el 2,7% de los diabéticos tipo 2 registrados. Las características de esta población se describen en la tabla 2. Las características del perfil glucémico y lipídico en las diferentes visitas quedan reflejadas en la tabla 3.
Grupo 2. Características de la población estudiada en la primera visita
| N=53 | % | |
|---|---|---|
| Sexo, varones | 37 | 70 |
| Edad media en años | 51 | |
| Grupos de edad en años | ||
| <40 | 3 | 6 |
| 40-50 | 17 | 32 |
| 50-60 | 33 | 62 |
| Años de evolución de la diabetes mellitus | ||
| <1 año | 48 | 91 |
| 1-2 años | 5 | 9 |
| n pacientes | HbA1c (media) | |
| HbA1c, % | ||
| 6,5-7,5 | 18 | 34 |
| >7,5 | 35 | 66 |
| Colesterol LDL, mg/dl | ||
| ≤100 | 9 | 24 |
| 101-129 | 9 | 24 |
| ≥130 | 20 | 52 |
| Triglicéridos, mg/dl | ||
| <150 | 14 | 29 |
| 150-199 | 11 | 23 |
| 200-299 | 10 | 21 |
| ≥300 | 13 | 27 |
Grupo 2. Características del perfil glucémico y lipídico en las diferentes visitas
| N=53 | % | |
|---|---|---|
| HbA1c | ||
| Visita 1 | 53 | 9,15 |
| Visita 2 | 42 | 7,91 |
| Visita 3 | 24 | 8,01 |
| Visita 4 | 10 | 7,79 |
| Visita 5 | 3 | 7,90 |
| n | Colesterol LDL, mg/dl (media) | |
| Colesterol LDL | ||
| Visita 1 | 38 | 136,31 |
| Visita 2 | 30 | 129,06 |
| Visita 3 | 20 | 111,30 |
| Visita 4 | 10 | 126,50 |
| Visita 5 | 3 | 83,66 |
| n | Triglicéridos, mg/dl (media) | |
| Triglicéridos | ||
| Visita 1 | 48 | 259,66 |
| Visita 2 | 34 | 311,35 |
| Visita 3 | 23 | 214,26 |
| Visita 4 | 10 | 208,60 |
| Visita 5 | 3 | 199,66 |
En la figura 2 se describe la proporción de pacientes en los que se detectó IT tanto en la DM como en la dislipidemia.
En el caso de la DM, el motivo de la IT quedó justificado en un 25% en la primera visita y en un 11% en la segunda visita. En cuanto al colesterol LDL, el registro de los motivos de IT se había anotado en un 12% en la primera visita y en un 7,1% en la segunda visita. En el caso de los TG, el motivo de la IT quedó registrado en un 7,7% en la primera visita y no se registró en ningún paciente a partir de la segunda visita. La severidad de la IT, según la proporción de visitas realizadas con esta, se muestra en la figura 3.
No se observaron diferencias significativas entre la presencia de IT y la edad y el sexo de estos pacientes, pero sí se observó una mayor intensificación de la terapia en los pacientes con HbA1c>7,5% en 3 de las 5 visitas realizadas a estos pacientes (visita 1 [p=0,007]; visita 2 [p=0,02]; visita 4 [p=0,01]).
DiscusiónAl plantear este estudio sobre IT en el paciente diabético, se pensó que la realización del mismo en 2 grupos de diabéticos, de distintas características, nos podría ofrecer una más amplia información sobre la actitud de los profesionales en las diferentes situaciones que engloban a esta población. Así, se quería valorar tanto la actitud terapéutica del médico ante cualquier diabético con mal control glucémico como su actitud ante un diabético que, por sus características, requiriera un control glucémico estricto.
La proporción de pacientes que cumplían criterios de inclusión en el grupo 1, por un control glucémico deficiente, representaba un porcentaje aceptable del total de la población diabética registrada. Este mal control metabólico, tal como ha sido descrito en otros estudios, podría estar influido tanto por la edad de dicha población (cerca de dos tercios tenía una edad superior a 60 años, y un 14%, superior a 80 años) como por el tiempo de evolución de la DM, que era superior a 10 años en casi la mitad de los casos15,16. En cuanto al perfil lipídico, cerca de la mitad de los pacientes presentaban un control óptimo, lo cual concuerda con lo descrito en la literatura2.
En la población diabética joven con una DM de reciente diagnóstico, la proporción de pacientes con control glucémico deficiente, según los criterios de consenso6,8,13,17 y de inclusión en el estudio, era también baja. Esto podría ser debido a la realización de un amplio cribado poblacional de la DM por una especial sensibilidad de los profesionales de Atención Primaria en relación con esta afección, lo cual conlleva que se realicen diagnósticos de la enfermedad en fases muy precoces de la misma. La elevada proporción de pacientes con un control lipídico deficiente en el momento del diagnóstico de la DM estaría justificado porque el objetivo de control varía en el momento de dicho diagnóstico6.
Analizando la IT, en el grupo 1 las cifras fueron similares a las descritas por el grupo de López-Simarro et al.2. El motivo de la IT queda registrado en menos de la mitad de los casos en la DM y en una mínima proporción en cuanto al perfil lipídico, a pesar de que dicho registro es importante porque justifica, en parte, el motivo de la IT. En el presente estudio, la causa más frecuentemente registrada de IT, en el perfil glucémico, fue el incumplimiento terapéutico, el cual llega a ser de un 36% de los casos en algunos estudios2. En los lípidos se obtiene una IT muy elevada que prácticamente no se llega a justificar a pesar de que el mal control lipídico se considera el factor más potente de riesgo cardiovascular en el paciente diabético18. En este estudio, la responsabilidad de la IT es atribuible, en proporciones similares, a los pacientes y a los profesionales médicos que los atienden. La mayoría de los motivos de IT registrados son los que están relacionados con el propio paciente, siendo mínima la proporción de motivos registrados atribuibles a los profesionales, correspondiendo principalmente a la realización de un nuevo control analítico antes de llevar a cabo modificaciones en el tratamiento. Los porcentajes de responsabilidad del médico y de los pacientes son similares a los descritos en la literatura19.
Por lo citado anteriormente, una de las limitaciones de este estudio, como de otros que dependen del análisis de variables que se obtienen a partir de la revisión de historias clínicas, fue el infrarregistro de dichas variables. Otra limitación en los estudios de IT está en la variabilidad en la representación de los datos de los diferentes trabajos, que dificulta la comparación entre ellos19. En nuestro caso se optó por la cuantificación de la IT en el grupo 1 y por el porcentaje de visitas en los que no se había modificado el tratamiento en el grupo 2, tal y como se especifica en el apartado de material y métodos.
La edad y los años de evolución de la diabetes no modifican la actitud terapéutica, a diferencia de lo obtenido en otros estudios, en los que se ha relacionado mayor IT en los pacientes de mayor edad2,4. La modificación del tratamiento se efectúa más a menudo cuanto peor es el control, lo cual sí que coincide con lo objetivado en la literatura4. Por otra parte, el control metabólico de la DM no modificó la actitud terapéutica respecto al control lipídico.
En el grupo 2, la severidad de la IT, en el control glucémico, fue más elevada que en el grupo 1. La IT que fue baja en la primera visita fue empeorando en las posteriores, y los cambios terapéuticos se hicieron con HbA1c más elevadas, lo cual pone de manifiesto que los profesionales sanitarios no tienen en cuenta la importancia del concepto de efecto legado-memoria metabólica9–12. La IT lipídica sí que tuvo una tendencia a mejorar en visitas posteriores, y esto podría estar en relación con el hecho de que se partía de un control lipídico claramente más deficiente si se compara con el glucémico. El registro de los motivos de la IT fue todavía inferior en el grupo 2, y esto estaría también relacionado con la poca importancia que se le daría a la actuación terapéutica precoz en las fases iniciales de la enfermedad.
Según otros estudios, la IT en el control de otros factores de riesgo, en pacientes diabéticos, es también elevada20,21.
En conclusión, en ambos grupos la IT fue elevada, existiendo un infrarregistro de los motivos de la misma. Es importante mejorar las actitudes y condiciones laborales22 de los profesionales que atienden a la población diabética para disminuir la IT, de forma global, e introducir la idea de conseguir, al inicio del diagnóstico de la DM, valores de HbA1c lo más cercanos posibles a la normalidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
