Presentamos el caso de un paciente de 39 años que consultó a su médico de familia por cuadro de cefalea bitemporal, opresiva, de 3-4 días de evolución, acompañado de sensación de inestabilidad sin rotación de objetos.

Como antecedentes patológicos se trataba de un paciente fumador de un paq/año, hipercolesterolemia en tratamiento con dieta, sin antecedentes familiares relevantes. De oficio mecánico, refiere problemas económicos y laborales importantes.

En la exploración física no se evidenció focalidad neurológica; la tensión arterial estaba dentro de la normalidad, y la exploración cardiovascular fue normal. Se pautó analgesia con ibuprofeno 600mg cada 8h, y se dio información relativa a aquellos signos de alarma cuya presencia haría necesaria la atención urgente.

El paciente reconsultó a la semana, refiriendo persistencia de la clínica, con aumento de la sensación de inestabilidad, acompañado de 2 episodios de vómito alimenticio en escopetazo. Niega despertar nocturno por la cefalea. La exploración física mostró un paciente orientado en espacio, tiempo y persona, con un Glasgow Coma Score de 15/15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales conservados. Sin déficit motor ni sensitivo de vías largas aparente. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sin dismetrías. Marcha estable. Campimetría por confrontación sin alteraciones. No había alteración del lenguaje.

Dada la clínica se sospechó un aumento de la presión intracraneal, por lo que fue derivado a Urgencias hospitalarias, donde se realizó resonancia magnética nuclear craneal (figs. 1 y 2) que mostró una lesión intraparenquimatosa frontal derecha, con extensión contralateral a través del rodete del cuerpo calloso y por detrás de la hoz del cerebro, corticosubcortical, heterogénea, con calcificaciones y áreas hipodensas quisticonecróticas, muy vascularizado, con unas medidas aproximadas de 73,3tv×59,5cc×71,7apmm, compatible con proceso neoformativo.

Figura 1.

Proceso neoformativo frontal, con efecto masa y desplazamiento de la línea media. Corte coronal.

(0.1MB).

Figura 2.

Proceso neoformativo frontal, con desplazamiento de la línea media y calcificaciones en su interior. Corte axial.

(0.08MB).

El paciente fue ingresado en el Servicio de Neurocirugía, donde se procedió a realizar intervención quirúrgica con lobectomía frontal anterior derecha y exéresis del tumor, que tenía extensas áreas necróticas, identificación de vasos trombosados y calcificaciones intratumorales. El tumor era duro, fibroso y sangrante. La anatomía patológica mostró glioblastoma multiforme grado iv. Se derivó al paciente al Servicio de Oncología para completar el tratamiento.

La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, por lo que es muy importante que el médico conozca los signos de alarma y los criterios de derivación urgentes para diagnosticar de forma precoz afecciones potencialmente graves.

La causa principal de cefalea es la tensional (78% de los casos), seguida de la migraña (16%). La causa tumoral es inferior al 0,5%1,2.

Es de suma importancia una buena historia clínica y una exploración física completa3: tensión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardíaca, soplos carotídeos, articulación temporomandibular, pulsos temporales, senos paranasales. La exploración neurológica es de gran importancia y debe incluir: nivel de conciencia, signos meníngeos, pares craneales (sobre todo iii, iv y vi), campimetría por confrontación, fondo de ojo, valoración de fuerza y sensibilidad y reflejos osteotendinosos.

Los signos de alarma para una cefalea son4:

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  Cefalea intensa, de comienzo agudo, insólita.

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  Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes.

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  Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia del trigémino, hemicránea continua.

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  Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas, vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña).

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  Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural.

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  Cefalea en edades extremas.

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  Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto.

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  Presentación predominantemente nocturna, salvo cefalea en racimos.

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  Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos.

Criterios de derivación desde Atención Primaria a Urgencias2:

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  Cefaleas con claros signos de alarma.

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  Datos de hipertensión intracraneal (dolor persistente, náuseas, vómitos, aumento con Valsalva o decúbito, síntomas visuales).

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  Focalidad neurológica de inicio reciente (sensitiva, motora, lenguaje, visual).