La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el proceso respiratorio crónico que origina una mayor alteración de la calidad de vida de los pacientes, ingresos hospitalarios y gasto farmacéutico1,2.

Según consenso de sociedades médicas y guías internacionales3,4, el proceso diagnóstico de la EPOC se basa en: sospecha clínica, confirmación por espirometría, caracterización del fenotipo clínico y valoración de la gravedad. El diagnóstico clínico ha de considerarse en mayores de 35 años con exposición a factores de riesgo, sobre todo tabaquismo, que presenten tos crónica, expectoración o disnea. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora (PB) realizada en la fase estable de la enfermedad se considera diagnóstica cuando el cociente del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) entre la capacidad vital forzada (FVC) es inferior a 0,73,4.

Es característico de la EPOC la presencia de agudizaciones periódicas (AEPOC) que afectan más a un grupo de pacientes que a otros (fenotipo agudizador) y la coexistencia de comorbilidades3–5. Ambas circunstancias están relacionadas con mala calidad de vida, peor pronóstico y mayor gasto6,7. La guía GesEPOC5 promueve un tratamiento individualizado con relación a fenotipos clínicos y recomienda la vacunación antigripal anual en este colectivo de pacientes.

Según el estudio EPISCAN la prevalencia de la EPOC en la población española de 40-80 años es del 10,2% (15,1% en varones y 5,7% mujeres)2. A nivel mundial, también se ofrecen resultados entre el 8 y el 10%8. El infradiagnóstico detectado en EPISCAN fue de un 73%.

El uso de registros sanitarios permite tener una visión descriptiva poblacional de enfermedades prevalentes como la EPOC, al menos de los usuarios sanitarios (aquellos pacientes que acuden a las consultas). Los registros sanitarios también han sido usados con éxito en estudios de cohortes retrospectivos con el objetivo de investigar factores de riesgo de agudizaciones por EPOC en el ámbito de la Atención Primaria9. Sin embargo, una de las principales limitaciones podría ser la baja calidad de la información: pueden clasificarse como EPOC errores diagnósticos que conducen a un sobrediagnóstico y, con ello, a un sesgo de selección10,11. Este análisis de calidad previo no es frecuente en este tipo de estudios. En España, la fiabilidad del diagnóstico de EPOC ha sido investigada en el estudio IDENTEPOC12 que muestra un porcentaje de errores diagnósticos (sobrediagnóstico) del 10%.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la fiabilidad del registro del diagnóstico de la EPOC en Atención Primaria, estableciendo 3 grupos en función de la conformidad del diagnóstico: 1) EPOC-confirmada, 2) EPOC no confirmada-no descartada, 3) error-diagnóstico (sobrediagnóstico). Adicionalmente, estudiar las características de cada grupo en función de la descripción de ciertas variables que pudieran estar relacionadas con el pronóstico de la EPOC3,4.

En nuestra muestra se ha encontrado un sobrediagnóstico de EPOC del 7,2% y un porcentaje de «indefinición» (EPOC no confirmada-no descartada) por encima del 40%. El porcentaje de sobrediagnóstico está algo por debajo del ofrecido en el estudio IDENTEPOC12, donde el 10,2% de los pacientes no presentaron un patrón obstructivo. El porcentaje de indefinición en IDENTEPOC fue bastante inferior (26,5%), probablemente porque la mayor parte de los pacientes fueron reclutados en consultas de neumología. Las diferencias de género entre los diferentes grupos de confirmación diagnóstica son también apoyadas por el estudio IDENTEPOC12, lo que puede dar a entender la existencia de una desigualdad de género que debe ser estudiada en profundidad.

La realización de las espirometrías de forma incorrecta o una deficiente interpretación de sus valores, junto al infrarregistro de los datos espirométricos, podrían ser las causas principales de este resultado, que coinciden con otros estudios a nivel nacional17–19. En este sentido, creemos que sería de ayuda la implantación de programas de control y seguimiento individualizados de los pacientes con EPOC a través de los registros sanitarios. En la comunidad de Cantabria, con posterioridad al inicio de este estudio se puso en marcha la «Ruta de la EPOC», con el objetivo de mejorar la continuidad asistencial. En próximas revisiones podremos comprobar la efectividad de este plan en cuanto a la mejora en la realización, interpretación y registro de las pruebas espirométricas.

El grupo de pacientes con EPOC-confirmada se comportó de modo distinto al grupo de error-diagnóstico. El grupo de EPOC no confirmada presentó en general unos valores intermedios entre los del grupo EPOC-confirmada y los del grupo error-diagnóstico. Se puede sospechar, entonces, que en este grupo habría pacientes con y sin EPOC. Esto sucedió tanto para variables descriptivas y estilos de vida como para características clínicas, algunas comorbilidades y tratamientos.

El tabaquismo apareció más frecuentemente en el grupo de EPOC-confirmada. No obstante, incluso en el grupo de EPOC descartada el porcentaje de fumadores y exfumadores estuvo por encima de lo esperado para la población general. La encuesta nacional de Salud (ENSE) publicó que en ese mismo año el porcentaje de personas «nunca fumadoras» fue del 53,5%20, muy por encima de los resultados obtenidos en este grupo. Por otro lado, un 14,8% de pacientes con EPOC-confirmada constaron como no fumadores en los registros consultados. Una revisión reciente cifra la prevalencia de EPOC en no fumadores en España sobre el 23% y sobre el 25% en Estados Unidos21.

Desde un punto de vista clínico en el grupo error-diagnóstico (sobrediagnóstico) hubo más antecedente tabáquico y síntomas respiratorios de origen bronquial que en la población general y, a pesar de que no se cumplieran los criterios diagnósticos de EPOC, habría que tenerlos en consideración ya que podría tratarse de pacientes en estadios preenfermedad (GOLD 0), en los que sería muy interesante intervenir antes de que esta se desarrollara.

A pesar de ser considerado un importante factor pronóstico3–5, no encontramos registrado el valor exacto del grado de obstrucción (FEV1) en el 38% del total de las historias donde al médico le constaba la realización de la espirometría. Sin este dato no se pueden estimar los índices de gravedad BODEx/BODE/GOLD y, por lo tanto, no se puede brindar un adecuado seguimiento y tratamiento de la enfermedad según las guías clínicas actuales3–5. El FEV1 es un dato relevante en la historia clínica del paciente con EPOC, y debería ser realizado y registrado de forma periódica, para valorar tanto la evolución de la enfermedad como la respuesta al tratamiento.

El número de AEPOC por paciente/año fue de 1,5, en consonancia con los 1,5 recogidos en el estudio nacional IMPAC22. ECLIPSE ofrece una media 1,2116 y una cohorte británica basada en registros sanitarios de atención primaria, de 0,899. El número de hospitalizaciones por paciente/año a causa de AEPOC fue de 0,33, en consonancia con los 0,22 que reportó ECLIPSE16.

Nuestros resultados apoyan la hipótesis de que las comorbilidades son más frecuentes en los pacientes con EPOC que en la población general3–6. Encontramos un registro de hipertensión arterial en el grupo de EPOC-confirmada en más del 60% de los pacientes, cuando los datos poblacionales en grupos ≥65 años estiman una prevalencia conocida o registrada en torno al 50% en España y en Europa23,24. Igualmente, la prevalencia de diabetes, estimada en el 13,8% en la población española en un reciente estudio25, en nuestro grupo de EPOC-confirmada es de casi el 30%. Nuestros datos avalan igualmente una asociación entre cardiopatías y EPOC, enfermedades muy relacionadas con el deterioro de la calidad de vida y con factores de riesgo independientes de mortalidad6. La insuficiencia cardíaca aparece en aproximadamente un 10% de la población con edades similares a las de nuestra muestra26, mientras que en nuestro grupo de EPOC-confirmada estaba registrada en más del 20% de los pacientes. Esta es una cifra que se corresponde con la prevalencia de insuficiencia cardíaca reportada en pacientes EPOC a nivel internacional27. En conjunto, estos resultados apoyan la necesidad de un manejo clínico integral de la EPOC que incluya las comorbilidades asociadas4,5.

Referente a los tratamientos prescritos de forma estable, el porcentaje de uso de CI en los pacientes con EPOC de nuestra muestra fue similar al reportado en ECLIPSE16 (76,9 vs. 72%). El estudio fue realizado un año antes de que GesEPOC recomendara en su guía el tratamiento personalizado con relación al fenotipo. Desde entonces se viene preconizando un uso más racional de los CI, que están actualmente indicados en casos de «fenotipo EPOC-asma u overlap»4,5 o en pacientes con EPOC con fenotipo agudizador frecuente. En cualquier caso, el porcentaje de pacientes con indicación de CI sería muy inferior al reportado: en nuestra muestra identificamos un sobreuso, como se ha publicado también en otros estudios28,29.

El alto porcentaje de CI prescrito en los EPOC descartados y en los que no se pudo confirmar el diagnóstico, además de un aumento del gasto, podría, asimismo, conllevar un aumento de efectos adversos innecesarios30.

En estudios retrospectivos basados en información secundaria (registros) una de las principales limitaciones podría ser la baja calidad de la información. Esta baja calidad se debería a una falta de concordancia en la información proporcionada, o a una cumplimentación insuficiente de los registros. Para minimizar estos sesgos se escogieron aquellas variables que a priori se recogen de una forma más homogénea, sistemática y objetiva en las historias clínicas electrónicas. Asimismo, la información se cruzó con los registros hospitalarios informatizados. En cualquier caso, como limitación principal conviene volver a señalar el carácter retrospectivo en la recogida de información a partir de bases de datos, cuyo diseño y objetivo no es la investigación sino la clínica. Como ventaja, el hecho de basarse en registros secundarios garantizaría el manejo de una información sin manipulación consciente o inconsciente, pues esta información ha sido introducida en las bases de datos por el personal sanitario como parte de su rutina de trabajo. Por último, el hecho de que en nuestro estudio se parta de una base poblacional, así como de una muestra aleatoria representativa de esta población, minimizaría la posibilidad de un sesgo de selección.

En conclusión, la fiabilidad del registro del diagnóstico de EPOC en Atención Primaria en el ámbito del estudio fue deficiente: ya que se pudo confirmar solo en el 52,6% de los pacientes. En el 10% de los pacientes no constó la realización de ninguna espirometría. Sería deseable un mejor uso y registro de la que es la principal prueba de diagnóstico y seguimiento. El porcentaje de sobrediagnóstico fue del 7,2%. En más de la mitad de estos pacientes sobrediagnosticados constó la prescripción de tratamientos para la EPOC de forma estable, entre los que destaca el uso de CI.

Contribución específica de cada uno de los autores:

MS, RG, JMH, SA y JLGR diseñaron el estudio. MS y RG llevaron a cabo el análisis estadístico. RG escribió el manuscrito. MS, JMH, MR, SA, CB y CL contribuyeron a la adquisición de los datos, análisis e interpretación de resultados, revisaron críticamente el manuscrito con contribuciones intelectuales y dieron la aprobación final para su publicación. JLGR y MM supervisaron el análisis, contribuyeron a la redacción y edición del manuscrito y dieron la aprobación final para su publicación.

El estudio no ha recibido financiación. No obstante se describen las relaciones financieras que tienen los autores y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado: el Dr. García Rivero ha recibido honorarios por asesoría científica o por impartir conferencias de Almirall, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Astra Zeneca, Chiesi, GlaxoSmithKline, Menarini, Takeda, Teva, Ferrer y Novartis. El Dr. Helguera ha recibido honorarios por impartir conferencias de GlaxoSmithKline, Boehringer, Novartis, Mundipharma y Astral Zeneca. La Dra. Bonnardeaux ha recibido honorarios por impartir conferencias de GlaxoSmithKline, Boehringer, Ferrer, Astra Zeneca, Teva y Chiesi. El Dr. Miravitlles ha recibido honorarios por asesoría científica o por impartir conferencias de Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Ferrer Group, GlaxoSmithKline, Grifols, Esteve, Pfizer, Teva, Cipla, Novartis, Gebro Pharma y Takeda. El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.