La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente, con una prevalencia estimada del 1,5-2%1,2. Un estudio epidemiológico determinó que el 6,1% de los pacientes que acudían a atención primaria (AP) en España tenían FA, con un incremento exponencial asociado a la edad3. Las complicaciones son potencialmente muy graves; la FA multiplica por 5 el riesgo de ictus y dobla el riesgo de mortalidad4. Sin embargo, el tratamiento con anticoagulantes orales puede disminuir notablemente el riesgo de estas complicaciones. Las actuales guías clínicas para el manejo de la FA recomiendan que los pacientes con riesgo tromboembólico alto (CHA2DS2-VASc ≥ 2) reciban terapia anticoagulante1,5. Hasta hace pocos años, los únicos anticoagulantes orales disponibles eran los antagonistas de la vitamina K (AVK). El uso de AVK reduce los accidentes tromboembólicos en un 64% y la mortalidad en un 26%6. Sin embargo, los AVK tienen importantes desventajas: estrecha ventana terapéutica, interacciones dietéticas y farmacológicas, metabolismo variable y un efecto terapéutico que va íntimamente ligado a un adecuado control de los niveles de anticoagulación1,7,8. En la última década, se han desarrollado fármacos con acción directa sobre algún factor clave de la cascada de la coagulación: los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Estos fármacos salvan muchas de las desventajas inherentes a los AVK y han demostrado ser al menos tan eficaces como los AVK en la prevención de ictus en pacientes con FA no valvular (FANV), pero con un mejor perfil de seguridad1,9–13. Por ello, las actuales guías clínicas europeas recomiendan el uso preferencial de ACOD frente a AVK para la mayoría de los pacientes con FANV1,9. A pesar de estas recomendaciones, en España el uso de AVK sigue prevaleciendo de forma muy notable sobre el de ACOD14. Además, estudios recientes han demostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes con FA que reciben AVK en nuestro país presentan un control inadecuado de la anticoagulación, lo que enfatiza la necesidad de establecer mejoras en el manejo del tratamiento anticoagulante15–17.

Los objetivos del estudio «Actuación en antiCoagulación, Tratamiento y Uso de ACOD en Atención primaria» (ACTUA) fueron analizar la situación actual del uso de anticoagulantes orales en el tratamiento de pacientes con FANV en AP en España, examinar las barreras que limitan el uso de ACOD e identificar puntos de discrepancia en los que existe posibilidad de implementar mejoras. Con la información recogida se han consensuado recomendaciones para optimizar el manejo de la anticoagulación oral en FANV.

El cuestionario fue enviado a 55 panelistas. Respondieron las 2rondas 44 de ellos, procedentes de 8 comunidades autónomas (Andalucía, Aragón, Cataluña, Comunidad Autónoma de Madrid, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y País Vasco). Todos eran médicos de AP con experiencia en FANV. Fueron elegidos por el comité científico entre los médicos que habían participado previamente en estudios clínicos sobre esta entidad17,20. El cuestionario constaba de 60 ítems divididos en 4 bloques (tablas 1-4).

En el primer bloque (situación actual del manejo de anticoagulantes en FANV), se alcanzó consenso en 14 de los 27 ítems evaluados (51,8%): 10 en el acuerdo y 4 en el desacuerdo. El bloque ii abordó el riesgo de sangrado asociado al uso de anticoagulantes orales, con consenso en 4 de los 11 ítems (36,4%), 3 en el acuerdo y uno en el desacuerdo. El tercer bloque comparaba el uso de ACOD y AVK en pacientes con FANV. Hubo consenso en 11 de los 14 ítems (78,5%, 10 en el acuerdo y uno en el desacuerdo). El bloque IV evaluaba el uso de los diferentes ACOD en FANV, con consenso en los 8 ítems planteados (100%): 7 en el acuerdo y uno en el desacuerdo.

Al terminar las 2 rondas de evaluación, hubo consenso en 37 de los 60 ítems del cuestionario (62%): 30 en el acuerdo y 7 en el desacuerdo. Los ítems consensuados más relevantes se resumen en un decálogo de recomendaciones (tabla 5).

El grado de consenso final del estudio ACTUA alcanzó el 62% (37/60) de los ítems. Esta cifra es inferior a los niveles de consenso habituales en estudios tipo Delphi21,22. Esto indica que existe gran heterogeneidad en el abordaje del tratamiento anticoagulante en pacientes con FANV en España y que es necesario homogeneizar criterios sobre el uso de estas medicaciones.

En el primer ítem del bloque I las respuestas mostraron una gran dispersión sin alcanzar consenso. Puede deberse a disparidad real de opiniones o a un enfoque variable de esta pregunta por parte de los panelistas. El panel sí consensuó que el control de la anticoagulación de estos pacientes debe llevarse a cabo por equipos multidisciplinares que incluyan médicos de AP. Aunque no se alcanzó consenso, un porcentaje elevado de panelistas opinaba que hay una proporción apreciable de pacientes con FANV que no reciben tratamiento anticoagulante a pesar de tener indicación y que otros reciben tratamiento antiagregante aunque la indicación sea administrarles anticoagulantes. Que una proporción apreciable de pacientes con FANV y riesgo tromboembólico alto no reciba anticoagulantes probablemente está ligado a la complejidad inherente al tratamiento con AVK, a la necesidad de monitorización exhaustiva del INR o a cierto temor a posibles complicaciones que limitan su uso23. Es posible que la aparición de los ACOD vaya ligada a un aumento de la prescripción de anticoagulación en estos pacientes, al no requerir de monitorización y tener un uso clínico más sencillo1.

Los panelistas concluyeron que hay un deficiente control de la anticoagulación ligado a niveles inapropiados de INR en el 35-40% de los pacientes que reciben AVK. Estas cifras han sido corroboradas recientemente en 3 estudios realizados en España en AP y cardiología15–17,24. Los panelistas concluyeron que la práctica más habitual en AP para pacientes mal controlados con AVK tras 6 meses de tratamiento es cambiar de dosis de AVK, a pesar de que la recomendación del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) del Ministerio de Sanidad para esta situación es cambiar a un ACOD25. Esto también se ve influido por el hecho de que cada comunidad autónoma tiene normas propias. Las guías clínicas recomiendan cambiar de un AVK a un ACOD en esta situación, ya que los ACOD son al menos tan efectivos como los AVK en prevención de ictus en FANV, tienen menor riesgo de hemorragia grave e intracraneal, no precisan de controles periódicos y tienen menos interacciones1,9,24,26–29. En España, un estudio reciente con 1.290 pacientes con FANV y anticoagulación oral mostró que solo el 22,9% tomaba ACOD frente a un 77,1% que recibía AVK, a pesar de que los ACOD estaban indicados en un porcentaje mayor de pacientes14. Estas cifras resaltan las discrepancias entre las recomendaciones y la práctica habitual. Igualmente, los panelistas consensuaron que en el manejo de pacientes con AVK en AP es frecuente que no se valore el TRT y que, además, este dato debería ser fácilmente accesible en la historia clínica electrónica de los pacientes. Un TRT ≥ 70% es necesario para que el tratamiento con AVK sea lo más eficaz y seguro posible, pero numerosos estudios indican que este TRT no suele alcanzarse, lo que cuestiona la eficacia del tratamiento con AVK en esos pacientes15–17,30. Se consensuó que ambas escalas CHA2DS2 y CHA2DS2-VASc son apropiadas para valorar el riesgo tromboembólico, que la escala HAS-BLED está infrautilizada y que la escala SAMe-TT2R2 no se usa habitualmente en AP. Las guías clínicas recomiendan el uso de escalas de estimación de riesgo tromboembólico y hemorrágico en la valoración inicial del paciente antes de decidir si el tratamiento anticoagulante está indicado y cómo implementarlo1. Estos datos señalan que el uso de estas escalas debe extenderse más en AP para optimizar el tratamiento anticoagulante en FANV.

Existió un consenso claro sobre que el uso de ACOD aumenta la probabilidad de que el paciente esté bien anticoagulado frente al uso de AVK y disminuye el riesgo de hemorragia grave e intracraneal (bloque II). Además, se consensuó que la ausencia de antídoto específico ante una hemorragia grave en un paciente que recibe ACOD no debe ser una limitación para su uso. Los estudios pivotales y de fase IV han refrendado que los ACOD tienen una eficacia igual o superior a los AVK10–13,29. Asimismo, los ACOD tienen el beneficio añadido de disminuir la incidencia de hemorragias intracraneales y están asociados a un mejor pronóstico en aquellos pacientes que las presentan23,29,31. Esto es muy relevante clínicamente, ya que la hemorragia intracraneal es la complicación más grave del tratamiento anticoagulante oral, con una mortalidad hospitalaria que alcanza el 42%31. Se ha cuestionado el uso de ACOD porque no se disponía de antídotos específicos para ellos. Sin embargo, ya existe un agente de reversión específico para dabigatrán y, para los otros ACOD: la investigación de posibles antídotos está muy avanzada32,33. Las guías clínicas corroboran que la ausencia de antídotos no debe condicionar la utilización de ACOD debido a su corta vida media1. Además, la existencia de antídoto en casos de hemorragia intracraneal asociada a AVK no va ligada a un mejor pronóstico, que sigue siendo mejor con ACOD31,34.

En el bloque III, los panelistas alcanzaron un consenso muy claro acerca de que un número apreciable de pacientes se podrían beneficiar del tratamiento con ACOD y, sin embargo, no lo reciben. Se consensuó que el porcentaje actual de pacientes que reciben ACOD en España, en torno al 20%, es inadecuado. Una vez más, este estudio muestra una disparidad entre la apreciación que los médicos de AP tienen de las ventajas de los ACOD sobre los AVK y el reconocimiento de su infrautilización, y lo que realmente sucede en la práctica. Existen varias razones para explicar esta situación. Los panelistas estuvieron de acuerdo en que los impedimentos más importantes a la prescripción de ACOD son las barreras administrativas, el conocimiento insuficiente de los beneficios y riesgos de los ACOD con una limitada experiencia de uso entre los médicos de AP, el precio y la inercia terapéutica. Aunque las barreras administrativas a la prescripción de ACOD existen y son variables dependiendo de cada comunidad autónoma, el IPT indica que, ante un inadecuado control de la anticoagulación con AVK durante 6 meses, debe valorarse cambiar el tratamiento a un ACOD25. Respecto al precio de los ACOD, varios estudios señalan la buena relación coste-efectividad de estas medicaciones, especialmente en pacientes con un pobre control del INR35–37.

En el último bloque, los panelistas estuvieron de acuerdo en que los factores que condicionan la prescripción de uno u otro ACOD son la evidencia científica de seguridad y eficacia, la posología, la experiencia personal de uso, los resultados de estudios en práctica clínica real, la edad avanzada del paciente y si los pacientes presentan insuficiencia renal. Se consensuó que no todos los ACOD ofrecen la misma seguridad en pacientes con insuficiencia renal. La valoración de la función renal es fundamental antes de prescribir ACOD, ya que todos tienen un componente de excreción renal, especialmente dabigatrán1,38. Los panelistas también consideraron que la preferencia del paciente entre ACOD y AVK y entre los diferentes ACOD debe ser tenida en cuenta a la hora de la prescripción.

Este estudio tiene las limitaciones inherentes a un estudio tipo Delphi: subjetividad ligada a las valoraciones personales de los panelistas y potencial sesgo en la selección del panel de expertos18. Una limitación adicional de este estudio es el número relativamente pequeño de panelistas participantes; sin embargo, todos ellos tenían experiencia en el uso de anticoagulantes orales en FANV. La fortaleza de este artículo reside en su capacidad de identificar las controversias y limitaciones que existen actualmente en el uso de anticoagulantes orales para el tratamiento de la FANV en España.

Los resultados del estudio ACTUA ponen de relevancia las controversias del uso de anticoagulantes orales en el tratamiento de FANV en España, incluyendo la percepción de los médicos de un inadecuado control de la anticoagulación con AVK en muchos pacientes, la infrautilización de las escalas de riesgo tromboembólico y hemorrágico en FANV, la infrautilización de ACOD y las discrepancias entre las recomendaciones de las guías clínicas y de las administraciones sanitarias central o autonómicas con las prácticas habituales actuales en España. Este estudio ofrece aspectos clave para mejorar la calidad de la anticoagulación oral en la FANV en AP mediante la implementación de medidas que optimicen el manejo de los AVK, incluyendo un uso más extendido y rutinario del TRT, así como una mejora del uso de ACOD.

El estudio «Actuación en antiCoagulación, Tratamiento y Uso de ACOD en Atención Primaria» (ACTUA) ha sido financiado de manera no condicionada por Bayer Hispania S.L., que ha hecho posible la encuesta electrónica y las reuniones presenciales, así como las teleconferencias. Ningún empleado de Bayer ha participado en las discusiones del panel de expertos ni en la redacción del texto.

Todos los autores se responsabilizan de la integridad de la obra en su conjunto y han dado su aprobación final a la versión publicada, siguiendo los criterios para la autoría de los manuscritos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

Vivencio Barrios ha recibido honorarios como ponente o como consultor de Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer/BMS y Daichii-Sankyo. Carlos Escobar ha recibido honorarios como ponente o como consultor de Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer y Daichii-Sankyo. José M. Lobos ha recibido honorarios como ponente o como consultor de Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer y Daichii-Sankyo. José Polo ha recibido honorarios como ponente o como consultor de Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer y Daichii-Sankyo. Diego Vargas ha recibido honorarios como ponente o como consultor de Boehringer-Ingelheim, Bayer, Pfizer y Daichii-Sankyo.