La obesidad está considerada un problema emergente de salud pública de carácter pandémico que cada vez afecta a más personas, en un mayor número de países1. Con la gripe pandémica A(H1N1) pdm09 la obesidad emergió como un importante factor de riesgo de hospitalización y muerte por esta infección2,3, tras identificar su impacto negativo en la respuesta inmune y la susceptibilidad a la gripe. La conjunción de la pandemia de obesidad con las gripes estacionales o pandémicas puede dar lugar a una importante carga de enfermedad y muerte que debe ser evaluada4. El índice de masa corporal (IMC) es la medida más habitual para establecer la obesidad, si bien es conocido que infraestima la grasa corporal (GC)5 por estar influida, esta última, por el sexo, la edad y la raza. De esta manera se están utilizando ecuaciones que, incluyendo el IMC, el sexo y la edad, dan una idea más aproximada de la GC. En el caso de los caucásicos, uno de estos estimadores es el Clínica Universidad de Navarra-Body Adiposity Estimator (CUN-BAE)6.

El objeto del presente estudio es estimar la fracción atribuible poblacional (AFp) de ingresos hospitalarios por gripe debida a la GC, medida con el IMC y el CUN-BAE.

En la tabla 1 se puede observar como los casos hospitalarios (472 casos) eran mayoritariamente hombres (61,9%), menores de 65 años (72,5%), el 75,5% presentaban algún factor de riesgo para la gripe y el 15,3% habían sido vacunados en la temporada correspondiente. Por el contrario, los casos ambulatorios (493 casos) eran casi en la misma proporción hombres y mujeres, principalmente menores de 65 años (91,5%), el 28,4% presentaban algún factor de riesgo para la gripe y el 7,7% habían sido vacunados en la temporada correspondiente. Con relación a la GC, mientras los casos hospitalarios presentaban una media de IMC de 28,2±6,4kg/m2, en los casos ambulatorios era de 25,2±3,9kg/m2. La prevalencia de normopeso y de algún tipo de obesidad también fue diferente entre los casos hospitalarios y los ambulatorios: 34,5 vs. 52,7% y 29,2 vs. 12,9%, respectivamente, al calcularlo con el IMC. Estimada la GC con el CUN-BAE, se observó que mientras los casos hospitalarios presentaban una media del 33,3±9,2% de GC, en los casos ambulatorios era de 29,7±8,0%. Del mismo modo, la prevalencia de normopeso y de algún tipo de obesidad, valorada con este estimador, también fue diferente entre los casos hospitalarios y los ambulatorios: 8,5 vs. 23,1% y 72,2 vs. 46,1%, respectivamente.

El riesgo de hospitalización por gripe, calculado mediante OR, en comparación con el normopeso se incrementó con cada nivel de IMC (ORa=1,26; 2,06 y 11,64) y con cada nivel de CUN-BAE (ORa=2,78; 4,29; 5,43 y 15,18). La diferente distribución de la adiposidad y los distintos riesgos de hospitalización, para cada una de las medidas de la GC, resultó en un incremento de casi el triple de la AFp de ingreso hospitalario por gripe debido a la GC valorada con el CUN-BAE (72,3%) que con el IMC (27,6%) (tabla 2).

En el caso de los no vacunados frente a la gripe, se observó una distribución muy similar en las prevalencias de obesidad y en los riesgos de hospitalización a la de todos los pacientes globalmente. Por todo ello, la fracción atribuible poblacional de ingreso hospitalario por gripe debido a la GC en los no vacunados fue más de 2,5 veces superior valorada con el CUN-BAE (71,9%) que con el IMC (27,7%). En el caso de los menores de 65 años la AFp resultó casi 2 veces superior considerando el CUN-BAE (71,0%) que considerando el IMC (37,5%).

La valoración de la AFp mediante el IMC puede estar infraestimando la carga de enfermedad atribuible a la obesidad. En nuestro caso, la fracción poblacional de ingresos hospitalarios por gripe, atribuibles a la GC, calculada con el CUN-BAE, triplica a la obtenida con el IMC, especialmente en el caso de los no vacunados y los menores de 65 años. La principal razón que puede justificar este hallazgo radica en que el IMC no correlaciona de manera adecuada con el porcentaje de GC al estar influido por el sexo, la edad y la raza, dando como resultado una relevante infraestimación, duplicando la prevalencia de obesidad en comparación con medidas directas de la GC5,10–13. En nuestro caso no se ha utilizado una medida directa de la GC, sino un estimador de la misma diseñado para caucásicos que tiene en cuenta el IMC, el sexo y la edad. Este estimador se validó en una muestra con otros fines y la mayoría de los individuos eran sedentarios, por lo que pudiera no ser del todo válida para individuos físicamente activos14. Sin embargo, a pesar de ello, el CUN-BAE, al ajustar los valores del IMC por sexo y edad, ha demostrado una mejor asociación con la GC valorada de manera directa6 y con factores de riesgo cardiovascular y diabetes14,15.

Está bien establecido que la obesidad es un factor de riesgo independiente de gravedad y de muerte en los pacientes con gripe16,17, y aunque las causas no son bien conocidas, se han propuesto algunos mecanismos inmunológicos y mecánicos plausibles. No debemos olvidar que la obesidad es un estado de inflamación crónico de baja intensidad que disminuye la respuesta inmune; y por otro lado, la acumulación de grasa en tórax y abdomen modifica el cociente de ventilación/perfusión y facilita las infecciones y la gravedad de las mismas18.

Si bien tener un IMC≥30kg/m2 predispone a un mayor riesgo de complicaciones por gripe, en nuestro país las recomendaciones son a partir de un IMC≥40kg/m219, por lo que cada vez más autores abogan por revalorar cuál debería ser el criterio de vacunación en lo referente a obesidad16. Diferentes estudios han reportado riesgos de hospitalización por gripe, para cada categoría de IMC, muy similares a los encontrados en nuestro estudio, así como en la distribución de las diferentes categorías de IMC2,20,21. Del mismo modo que se examinó en nuestro estudio como el CUN-BAE presenta un mejor gradiente de riesgo que el IMC para cada categoría de adiposidad, similares resultados se han observado en diversas publicaciones con otras enfermedades como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular14,15. Esto viene a refrendar, de alguna manera, lo hallado en nuestro estudio: un menor número de pacientes en la categoría de referencia, el normopeso, de manera que el 34,5% de los casos y el 52,7% de los controles se encuadran en esa categoría con un IMC en contraposición con el CUN-BAE del 8,5 y el 23,1%, respectivamente.

Esta diferente distribución en las categorías de adiposidad, y los diferentes riesgos encontrados justifican las diferencias observadas en las AFp y que casi se triplique la valorada con el CUN-BAE en comparación con el IMC. Ello podría hacer alusión al fenómeno conocido como «obesos con peso normal», que tiene lugar en aquellos individuos con normopeso (según el IMC) pero con cifras elevadas de GC, quienes presentan mayores prevalencias y un incremento del riesgo de padecer enfermedades cardiometabólicas22.

A pesar de lo aquí comentando se tiene que tener en cuenta que estamos ante un estudio de casos y controles y que los sujetos del estudio eran pacientes que solicitaron atención médica y se desconoce el número de personas infectadas y sus características con relación a la adiposidad. Otra posible limitación respecto al empleo del CUN-BAE podría estar relacionada con su fórmula, dado que ha sido validada en población caucásica en una muestra con otros fines y que la mayoría de los individuos realizaban un bajo nivel de actividad física. Del mismo modo, los casos ambulatorios fueron seleccionados por redes de médicos centinela y es posible que los pacientes que visitan al médico más a menudo estén sobrerrepresentados. Con relación a los posibles sesgos de información, hay que comentar que la información se recabó a partir de las historias clínicas, los carnés de vacunación o los registros anteriores al inicio del estudio, y que fue recogida de forma protocolizada por personal adiestrado. Es, por todo ello, improbable que el estudio contenga sesgos significativos.

Así pues, se debería seguir estudiando la implicación de la GC como factor de riesgo de hospitalización por gripe en diversas poblaciones mediante el empleo de estimadores alternativos de adiposidad corporal.

El IMC podría estar infraestimando la carga de enfermedad atribuible a la obesidad al menos en lo referido a la hospitalización por gripe. Se debería valorar adecuadamente el impacto de la obesidad en la hospitalización por gripe y reevaluar la GC para la recomendación de vacuna antigripal.

Este estudio ha sido financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación, el Instituto de Salud Carlos III, el Programa de Investigación de la Gripe A/H1N1 (proyecto GR09/0030) y la Agencia Catalana de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (número de proyecto AGAUR 2009/SGR 42).

Verónica Dávila Batista ha recibido una ayuda predoctoral financiada por la Consejería de Educación de la Junta de Castilla y León y el Fondo Social Europeo (EDU/1083/2013).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.