La cirugía menor forma parte de las actividades programadas en atención primaria1. Debido al aumento del tiempo originado en las listas de espera para intervenciones quirúrgicas sencillas, cada vez se está incentivando más la cirugía menor en atención primaria. Por ello se ha propuesto realizar un estudio sobre la concordancia entre la sospecha clínica y el resultado de anatomía patológica de una consulta programada de cirugía menor, de 2h de duración a la semana, del Centro de Salud I de Ciudad Real2.

Esto precisa una adecuada formación en esta práctica y un protocolo de actuación.

En Castilla-La Mancha se ha realizado un borrador del protocolo de actuación en cirugía menor de atención primaria, para tener claro cuáles son las lesiones subsidiarias de intervenir, las técnicas idóneas, el procedimiento y los distintos consentimientos informados.

La cirugía menor se define como aquellas intervenciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas regladas y orientadas al tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en régimen ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo y que habitualmente no requieren reanimación postoperatoria, excluyendo cualquier lesión que nos haga sospechar malignidad o que estéticamente no nos asegure un buen resultado.

El objetivo del presente trabajo es conocer el grado de concordancia entre los diagnósticos clínicos emitidos por los profesionales de atención primaria y los resultados recibidos del servicio de anatomía patológica del hospital de referencia, como indicador de calidad del trabajo realizado en atención primaria3.

Se ha realizado un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal en el que se han recogido todos los pacientes intervenidos de una lesión cutánea y que han precisado de un diagnóstico por parte de anatomía patológica, provenientes de la única consulta de cirugía menor del Centro de Salud I, desde octubre de 2016 hasta noviembre de 2017, excluyendo a los pacientes que se trataron con crioterapia, bisturí eléctrico o lesiones sin interés de estudio histológico. No se han tenido en cuenta el sexo, la edad o la localización de la lesión a la hora de la intervención de la lesión, sin embargo, nos parece importante conocer el prototipo de pacientes que hemos tenido (edad y sexo), así como dónde se encuentran las lesiones que más están dispuestos a intervenirse.

Esta consulta está programada una vez a la semana, se le dedica de 2 a 3h y está formada por un equipo de un médico, un enfermero y un médico residente. En dicha consulta, una vez derivado el enfermo desde su propio médico, se realiza la evaluación preoperatoria del paciente y, acto seguido, la intervención quirúrgica en acto único. El seguimiento de los cuidados posquirúrgicos lo realizan los médicos y enfermeros correspondientes de cada paciente a demanda. La actividad se lleva a cabo en un quirófano adaptado para dicha actividad que existe en las instalaciones del centro de salud, adecuadamente equipado.

Durante el periodo especificado anteriormente se ha intervenido a 103 pacientes, completando un registro de actividad con unos datos básicos: n.o de orden, fecha, nombre y apellidos de los pacientes, diagnóstico clínico, localización y resultado de anatomía patológica4,5.

A continuación, se representan los diagnósticos más importantes y frecuentes: nevus melanocíticos intradérmicos (34,67%), queratosis seborreica (11,30%) y quistes epidermoides o sebáceos (10,48%); en menores porcentajes obtenemos: ganglión, necrosis de grasa por inyección intramuscular, fibroxantoma atípico, carcinoma epidermoide, pápula fibrosa, molluscum contagiosum o siringoma condroide con un 0,81%, debido a su poca frecuencia u otros tratamientos (fig. 1). Seguidamente, obtenemos que el porcentaje de correlación del diagnóstico anatomoclínico corresponde a las patologías más frecuentes y por las que más se consulta (fig. 2).

Figura 1.

Diagnósticos más frecuentes e importantes.

(0.12MB).

Figura 2.

Correlación diagnóstica.

(0.11MB).

Tras estos resultados se repasan los errores diagnósticos en las lesiones de verruga vulgar y queratosis seborreica. En la mayoría de los casos las verrugas vulgares eran formaciones hiperqueratósicas conocidas como cuerno cutáneo (fig. 3), de las cuales no podíamos descartar que fueran lesiones malignas o premalignas (fig. 4), decidiendo extirparlas para su análisis. Siempre debemos sospechar una lesión no benigna cuando encontremos bases elevadas, sangrado de la lesión, infiltración cutánea o ausencia de los capilares trombosados típicos de las verrugas.

Figura 3.

Verruga vulgar como cuerno cutáneo.

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Figura 4.

Lesión maligna o premaligma.

(0.09MB).

Y, por otro lado, destacamos los errores en el diagnóstico de queratosis seborreica, en cuyo caso el principal diagnóstico diferencial lo constituiría el nevus verrugoso (o intradérmico) (fig. 5) puesto que las queratosis seborreicas (fig. 6) que desean ser eliminadas, y con diagnóstico clínico de certeza, son tratadas en la mayoría de las ocasiones con crioterapia.

Figura 5.

Nevus verrugoso.

(0.04MB).

Figura 6.

Queratosis seborreica.

(0.04MB).

Por último, analizamos la localización de las lesiones, donde podemos observar que la mayoría de las lesiones están en la zona de la cara o más visibles (fig. 7).

Figura 7.

Localización de las lesiones.

(0.08MB).

Una vez finalizada nuestra recogida de datos se calcula la correlación anatomoclínica, obteniendo una concordancia de un 68,55%6. Este resultado es muy similar a la mayoría de los trabajos publicados anteriormente. Representamos en un diagrama circular el total de las lesiones extirpadas y encontramos que, de un total de 124 lesiones, hubo coincidencia en 85 piezas y no coincidencia en 39 piezas (fig. 8).

Figura 8.

Concordancia de las intervenciones.

(0.03MB).

Llama la atención que el número de cirugías menores muestran un ascenso anual para disminuir las listas de espera en el ámbito hospitalario, sin embargo, en el estudio realizado sobre nuestra población se objetiva un diagnóstico cada vez más frecuente de patología benigna, lo que quizás no sea un buen dato pues nos dedicamos a realizar cirugía estética (nevus melanocíticos intradérmicos, queratosis seborreica o verruga vulgar), con escasa transcendencia clínica, sin abordar la patología realmente necesaria y coste-efectiva, como los nevus displásicos, lipomas o quistes epidérmicos7.

Queremos especificar que en este estudio son pocas las lesiones malignas diagnosticadas porque, ante la sospecha alta de malignidad, por protocolo el paciente debe ser derivado al especialista correspondiente; por ello todos los diagnósticos de lesiones malignas, como basocelulares, fibroxantoma atípico, siringoma condroide, carcinoma epidermoide o espinocelulares, fueron extirpados con una sospecha clínica de benignidad o baja malignidad, con bordes no libres en 2 de los casos; de ahí cabe destacar la importancia del seguimiento del resultado de anatomía y su derivación para completar el tratamiento y seguimiento.

La principal limitación del estudio es el reducido tamaño de la muestra debido a que únicamente se ha llevado a cabo durante el último año de trabajo, con el único equipo de atención primaria encargado de este proyecto en el Centro de Salud I. Por otra parte, es preciso volver a comentar que solo hemos realizado el estudio a los pacientes que precisaban de diagnóstico por anatomía patológica, excluyendo los pacientes a quienes se les practicaba crioterapia, electrocirugía o presentaban lesiones no susceptibles de estudio histológico, lo que ha limitado más el número de sujetos en comparación con otros trabajos publicados8.

Consideramos que la concordancia entre la sospecha clínica y el resultado de anatomía patológica es buena y por ello recomendamos incentivar su práctica en atención primaria y valorar sus beneficios pues, aunque en menor porcentaje, con el análisis anatomopatológico de todas las lesiones extirpadas se mejora la detección de enfermedades malignas, a pesar de que algunos autores opinen lo contrario. Por ello, se propone fomentar la formación profesional en este campo y la implantación de un protocolo de actuación ante el crecimiento de la cirugía menor en nuestro medio.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés a la hora de realizar este trabajo científico.