La enfermedad cardiovascular es una de las causas de muerte más importantes en las sociedades industrializadas; la Organización Mundial de la Salud, en su informe de 20141, la sitúa como la primera causa, constituyendo un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. En el caso de nuestro país, según el informe del Instituto Nacional de Estadística de 20172, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares permanece como primera causa de muerte, representando el 29,2% del total de las defunciones.

La eficacia de la rehabilitación cardíaca está bien constatada; diferentes estudios ya clásicos, como los llevados a cabo por O’Connor et al.3, concluían que la realización de estos programas mejora al menos en un 25% la morbimortalidad postinfarto de miocardio.

Sin embargo, y a pesar de lo citado con anterioridad, es difícil explicar que en España el número de pacientes incluidos en los programas de rehabilitación cardíaca esté en torno al 2-4%, frente a los datos de otros países desarrollados, en los que la inclusión en dichos programas se sitúa en torno al 30-50%4.

Según Fernández-Abascal et al.5, existen diferentes factores de riesgo potenciales que pueden afectar al inicio y la evolución de la enfermedad cardiovascular. Entre ellos estarían los factores de riesgo emocionales o psicológicos. Estos incluyen variables y emociones como la ansiedad, la depresión, la ira y la hostilidad, el patrón de conducta tipo A, el apoyo social y los estilos atribucionales. Estos factores emocionales son los que toma por objetivo la intervención psicológica en rehabilitación cardíaca.

Los programas de rehabilitación cardíaca se dividen en 3 fases: una primera fase intrahospitalaria, donde se determina el nivel de gravedad del paciente, así como la idoneidad para iniciar un programa de rehabilitación con diferentes grados de monitorización6; en la segunda fase, de carácter ambulatorio, tiene lugar la rehabilitación cardíaca propiamente dicha, tanto física como psicológica; la tercera trata de generalizar las pautas aprendidas.

En este sentido, sería de gran interés el desarrollo desde un primer nivel asistencial (atención primaria) de una intervención multidisciplinar (con la colaboración de psicología clínica, enfermería y medicina de atención primaria) de cara a la prevención secundaria. Esto posibilitaría además un seguimiento a medio y largo plazo más cercano y continuado de este tipo de pacientes, el cual muchas veces es complicado desde las unidades de atención especializada.

Desde el Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular recomiendan el uso de métodos cognitivo-conductuales7. En este sentido, los pocos análisis existentes parecen indicar que la terapia cognitivo-conductual sería una orientación psicoterapéutica eficaz para la reducción de la sintomatología depresiva postinfarto8. Además, la utilidad de estas estrategias ha sido evaluada por diversos trabajos, entre ellos el estudio ENHANCED9, donde comparan el tratamiento estándar (cuidados rutinarios y ejercicio) con una intervención de tipo conductual. Concluyeron que, tras la intervención, en el grupo experimental se redujo la tasa de mortalidad y la incidencia de nuevos episodios cardíacos, además de obtenerse una mejora en los indicadores del estado mental, el funcionalismo cardíaco, la calidad de vida y el pronóstico a medio plazo.

Por tanto, en el presente estudio nos planteamos el objetivo de describir los resultados de una intervención psicológica grupal de corte cognitivo-conductual, así como evaluar si resulta eficaz en la mejora de las variables psicológicas y emocionales de riesgo para la enfermedad cardiovascular.

En cuanto a las variables clínicas, se obtuvieron los resultados que se detallan a continuación.

Como podemos observar en la tabla 2, a partir de la medición de la ansiedad realizada mediante la prueba State-Trait Anxiety Inventory se obtuvo una disminución estadísticamente significativa con un tamaño del efecto medio (medido mediante la d de Cohen) en la variable ansiedad estado pasando de una media de 31,45 a 21,7 (p<0,000 y d=0,33). En ansiedad rasgo también obtuvimos una reducción significativa, pasando de una media de 26,03 a 21,39 (p=0,003 y d=0,27), con un tamaño del efecto moderado. Asimismo, esta disminución general en la ansiedad también resultó significativa en la medición llevada a cabo mediante la prueba HAD, pasando de una media de 8,3 a 6,79 (p=0,009 y d=0,38), obteniéndose un tamaño del efecto medio. Por lo que respecta a la depresión (medida por la HAD), también se observó una disminución en las medias, pasando de una media de 6,27 a una de 5,18, que resultó estadísticamente significativa (p=0,04 y d=0,25), con un tamaño del efecto medio.

Con respecto a la variable ira y sus dimensiones, se obtuvieron los siguientes resultados (véase la tabla 3):

Se observó una disminución en la variable ira rasgo (pasando de una media de 19,18 a 17,3), siendo significativa esta reducción en la ira rasgo general (p=0,038 y d=0,35), con un tamaño del efecto medio. Se encontró, asimismo, una disminución de la ira estado de 1,06 a 1,03, no siendo significativa esa diferencia (p=0,325) para la ira estado general. Por último, en la escala expresión se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en todas las dimensiones excepto en control externo (p=0,512). El tamaño del efecto fue medio en todos los contrastes.

Por lo que toca a las variables atribucionales, no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de ellas, aunque la atribución interna o locus de control interno sí experimentó cierto incremento (tabla 4).

Con respecto a los estilos de afrontamiento, aunque podemos observar variaciones en la mayoría de las variables en la dirección esperada (véase la tabla 5), estas no resultaron estadísticamente significativas.

Como podemos observar en la tabla 6, con respecto a los resultados en adaptación, vemos que el grado de afectación disminuyó tanto globalmente como en todas las variables que componen la escala, aunque esta reducción no fue estadísticamente significativa.

Finalmente, como muestra la tabla 7, por lo que respecta a las variables de personalidad, aunque se observó una disminución en casi todas las variables, esta únicamente fue estadísticamente significativa en la dimensión afectividad negativa (p<0,001 y d=0,67), que forma parte del patrón de conducta tipo D; en este contraste el tamaño del efecto fue medio.

Tras analizar los resultados obtenidos, podemos observar una mejoría en la mayor parte de los factores de riesgo psicológicos, aunque es especialmente significativa en las variables ansiedad, depresión e ira.

Así, los pacientes tras la intervención presentan una disminución estadísticamente significativa de la ansiedad tanto estado como rasgo. Estas diferencias se encuentran tanto en las mediciones llevadas a cabo mediante el State-Trait Anxiety Inventory como por el HAD. Como apunta Laham18, la mejoría encontrada en esta variable es de suma importancia de cara a la evolución de la enfermedad y la prevención de nuevos eventos cardíacos.

Con respecto a los síntomas depresivos, también se obtiene una reducción estadísticamente significativa de los mismos, medidos por el HAD, al igual que en el caso de la ansiedad. Hare et al.19, en su revisión, encontraban resultados similares acerca de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la reducción de los síntomas depresivos. Asimismo, Escolar-Gutiérrez et al.20, en su estudio, hallaban una reducción significativa tanto en la variable ansiedad como en depresión.

En el caso de la variable ira, se obtiene una reducción en las puntuaciones tanto de la ira estado como rasgo medidas por el State-Trait Anger Expression Inventory, aunque esta únicamente es significativa en el caso de la ira rasgo. Esto podría estar relacionado con el hecho de que los pacientes, tras el tratamiento, traten de evitar situaciones que supongan para ellos un mayor riesgo de experimentar ira.

Cabe señalar que no se obtienen diferencias estadísticamente significativas en las variables relativas a la adaptación de los pacientes tras la intervención, los estilos atribucionales y de afrontamiento, y la personalidad. Pese a esto, sí observamos que las diferentes variables, en su mayoría, evolucionan en la dirección esperada tras la intervención psicológica.

Finalmente, nos gustaría hacer mención de las limitaciones que podrían afectar a la validez de los resultados de nuestro estudio. En primer lugar, la ausencia de un grupo control, el cual no se pudo formar debido a los problemas éticos que podría suponer la no intervención con este tipo de pacientes (dado que no existía en ese momento una lista de espera), con lo cual, corremos el riesgo de que los resultados de la intervención puedan haber sido contaminados por otras variables, como el efecto del mero paso del tiempo.

Otra limitación, que podría afectar a la validez externa del estudio, es que este se realizó en un único centro, con lo cual corremos el riesgo de que los resultados no puedan ser generalizables a otros contextos.

Una última limitación, de tipo temporal, sería la imposibilidad de haber llevado a cabo un seguimiento de los resultados obtenidos a medio y largo plazo, de manera que no podemos constatar que la mejoría obtenida en las diferentes variables se mantenga en el tiempo.

De cara a futuros estudios nos planteamos la necesidad de la inclusión de un grupo paralelo (buscando alguna solución alternativa) para el control de las posibles variables extrañas que pudieran contaminar los resultados, además de realizar un seguimiento a largo plazo para valorar el mantenimiento de los resultados de la intervención.

También nos gustaría plantear la necesidad y el gran interés que supondría el llevar a cabo y analizar la eficacia de este tipo de programas aplicados de una manera multidisciplinar en el ámbito de atención primaria, con el objeto de mejorar en materia de prevención secundaria. Para ello, sería de gran importancia la instauración en los centros de salud de la figura del psicólogo clínico de atención primaria, la cual se está impulsando tímidamente en algunas comunidades autónomas21 y que ya es un elemento consolidado y eficaz en otros países de la Unión Europea22,23.

En conclusión, a través del uso de técnicas de corte cognitivo-conductual en la intervención, se ha conseguido obtener resultados positivos que suponen una nueva evidencia y una aportación más a los diversos estudios llevados a cabo8,9. Además, son pocos los estudios que analizan de manera específica los resultados de intervenciones psicológicas en diversos factores de riesgo emocionales al mismo tiempo.

Por tanto, estos resultados muestran que la mayor parte de los factores de riesgo psicológicos, es decir, los categorizados como factores de tipo emocional5, se ven reducidos tras la intervención y, además, estos resultados son estadísticamente significativos para gran parte de las variables objeto de estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.