El grupo de enfermedades del sistema circulatorio produjo en España, en 2017, 122.466 muertes, el 28,8% del total de fallecimientos. Siguen de esta manera liderando las causas de muerte en nuestro país al ser la primera entre las mujeres (279,7 muertes por cada 100.000) y la segunda entre los varones (246,1 muertes por cada 100.000)1. Representan, así mismo, la segunda causa de años de vida perdidos detrás de los tumores2. Aunque las tasas de mortalidad estandarizadas llevan descendiendo de manera mantenida en nuestro país desde mediados de la década de los 70 del siglo pasado, el número de muertes anuales no ha parado de crecer debido al incremento de la esperanza de vida y a la mayor supervivencia de las enfermedades crónicas, ocasionando un gran impacto sociosanitario3.

La tendencia decreciente, en tasas estandarizadas, objetivada en nuestro país es coincidente con la observada en otros países de elevados recursos y obedece a las mejoras en la prevención primaria, con la modificación en los estilos de vida y la reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y a las mejoras en los tratamientos, fundamentalmente intervencionistas en la fase aguda de los eventos4.

La base fisiopatológica fundamental de la enfermedad cardiovascular (ECV) es la aterosclerosis, un proceso largo y silente sobre el que van actuando los FRCV hasta desarrollar la ECV pasando, durante el continuo cardiovascular, por lesiones asintomáticas intermedias o lesiones de órgano diana subclínicas (LOS)5.

La reducción de las prevalencias de los FRCV y el seguimiento de las guías de práctica clínica tendrían un mayor efecto sobre la carga de enfermedad y muerte debida a las ECV que el actualmente objetivado6. Es sin embargo una constante el diferente grado de control de las ECV entre países, e incluso en los mismos países, de manera que existen grandes desigualdades en la prevención y tratamiento de estas enfermedades7,8. En el caso español las tasas estandarizadas de mortalidad debido a las ECV presentan importantes diferencias geográficas, oscilando desde cifras superiores a las 300 muertes por 100.000 habitantes (Ceuta: 342,4 y Andalucía: 309,9) a inferiores a las 200 muertes por 100.000 habitantes (Comunidad de Madrid: 177,6) y una importante variabilidad geográfica en la atención, por ejemplo, al infarto agudo de miocardio9.

La atención primaria de salud ocupa un lugar privilegiado para conocer el estado de salud de la población, detectar inequidades y poner en marcha investigaciones y acciones tendentes a reducirlas; a pesar de lo cual son pocos los estudios llevados a cabo en nuestro país basados en los médicos de familia y en la atención primaria de salud10. Es en este contexto donde la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) ha puesto en marcha el proyecto Identificación de la población española de riesgo cardiovascular y renal: Estudio IBERICAN11. El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia, incidencia y distribución geográfica de los factores de riesgo cardiovascular y de las enfermedades cardiovasculares en población adulta española asistida en atención primaria.

Diseño del estudio: estudio de cohortes prospectivas.

Población objeto: la población a analizar está constituida por individuos de ambos sexos con edades comprendidas entre 18 y 85 años, asistidos en centros de atención primaria de España.

Criterios de inclusión: usuario del Sistema Nacional de Salud, residente en España en los últimos 5 años, incluido en el cupo del médico investigador.

Criterios de exclusión:

• -

  Cambio de residencia habitual a otra cuidad o país en los próximos 6 meses.

• -

  Enfermedad terminal o esperanza de vida reducida en los próximos 5 años.

• -

  Dificultad manifiesta para el seguimiento en atención primaria.

• -

  Negativa por parte del individuo a formar parte de la cohorte inicialmente o a continuar formando parte de la misma en el seguimiento.

Selección de la muestra: muestreo consecutivo no probabilístico. Los investigadores seleccionaron consecutivamente a los primeros pacientes de ambos sexos citados en sus consultas que tenían entre 18 y 85 años de edad, cumplían los criterios de inclusión y no presentaban ninguno de los criterios de exclusión, en un periodo de uno a 5 días laborables que se contaron a partir del día en que se inició la captación.

Tamaño muestral: ante los diferentes objetivos planteados en el estudio IBERICAN se calculó el tamaño muestral para el objetivo que precisaba de mayor tamaño, la incidencia de eventos y la elaboración de un modelo predictivo mediante regresión de Cox. Se han registrado 10 posibles variables independientes: edad, sexo, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dieta, ejercicio físico, condición social y estrés psicosocial. Se ha considerado un mínimo de 10-15 eventos por cada variable independiente del modelo, lo que supone que se necesitarían un mínimo de 100 eventos12,13.

Según diversos estudios españoles la tasa de incidencia de ECV, incluyendo muerte cardiaca súbita, infarto, angina inestable, accidente vascular cerebral y accidente isquémico transitorio, y suponiendo que no hubiera solapamiento entre eventos, estimando a la baja, podría estar en unos 650 casos por 100.000 hombres y en unos 300 casos por 100.000 mujeres, es decir, unos 4,75 eventos por 1.000 habitantes/año14–18. Se precisan por tanto entre 4.200-6.300 pacientes para obtener 10-15 eventos por variable. Asumiendo un 15% de pérdidas se estableció un tamaño muestral final de 7.000 pacientes.

Finalmente, el número de pacientes reclutados ha sido de 8.112, de los cuales se han eliminado 46 por falta de calidad suficiente de los datos, por tanto, la muestra basal ha quedado conformada con 8.066 pacientes. Dado este tamaño muestral, el estudio tendrá capacidad para detectar 19 eventos por cada variable en los 5 años de seguimiento.

Recogida de información: la información ha sido recogida por el médico de atención primaria del cupo al que pertenecían los pacientes incluidos. En total han participado en la recogida de la información un total de 531 médicos de atención primaria de toda España, con la distribución geográfica que puede observarse en la tabla 1. El número de pacientes incluidos por cada médico de media fue 15,7 (DE: 16,5) pacientes y una mediana de 10 pacientes (RIQ: 1-138) pacientes.

A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una exploración convencional de parámetros clínicos y analíticos según la práctica clínica habitual. Las determinaciones analíticas se consideraron válidas si se practicaron en el momento de la inclusión del paciente en el estudio, o si se habían realizado en los 6 meses previos a dicha inclusión.

Variables y cuaderno de recogida de datos: en la tabla 2 se puede observar las variables recogidas, la metodología utilizada para tal fin y la categorización de las mismas.

Se valoró la calidad de vida relacionada con la salud con el EuroQol5D30; la aptitud para la actividad física con el cuestionario PAR-Q31 y la adherencia a un patrón de dieta mediterránea mediante una versión abreviada del Dietary Score de Panagiotakos32. También se recogió el tratamiento farmacológico cardiovascular por grupos terapéuticos.

Reclutamiento: del 1 de abril de 2014 al 31 de octubre de 2018. En la figura 1 se puede observar la evolución temporal del reclutamiento.

Figura 1.

Distribución temporal del número de pacientes reclutados.

(0.09MB).

Control de calidad: el seguimiento in situ se realizará en un 5% de los centros seleccionados al azar. Durante el seguimiento in situ se verificará la documentación del consentimiento informado y se realizarán comprobaciones de los datos comparando con los informes médicos del paciente.

Asimismo, se comprobará que se ha respetado completamente la privacidad y los datos personales de los individuos que no han deseado participar en el estudio y que, por tanto, no han otorgado el consentimiento informado.

Para los cuestionarios sobre la calidad de vida, los datos de origen serán los cuestionarios originales del registro (por ejemplo, EQ-5D, PAR-Q), que serán guardados por el médico como parte de las carpetas de los pacientes.

Todos los detalles controlados están descritos en un plan de seguimiento específico.

Seguimiento: en el seguimiento de la cohorte se registrarán además de los datos sociodemográficos (hábitat, nivel de educación, nivel económico familiar, situación laboral actual), exploración física, exploración analítica, los cuestionarios anteriormente mencionados y tratamientos, los nuevos FRCV desarrollados, eventos incidentes cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, ictus y enfermedad arterial periférica), retinopatía avanzada, nefropatía o descompensación de algún FRCV, es decir, los que no presentaba en la visita basal, registrando la fecha del mismo (tabla 3). Será el investigador el que recopile la información correspondiente al evento y lo remita al comité de eventos de forma anónima para que finalmente este comité decida si se cumplen o no los criterios para aceptarlo como tal. Se analizarán la incidencia de eventos, mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox, calculando la hazard ratio con IC 95% y curvas de supervivencia (Kaplan-Meier).

Aspectos éticos: el estudio fue aprobado por el CEIC del Hospital Clínico San Carlos de Madrid el 21 de febrero de 2013 (C.P. IBERICAN - C.I. 13/047-E). El estudio está registrado en https://clinicaltrials.gov con el número NCT02261441, cumple los requisitos del International Committee of Medical Journal Editors y está dirigido conforme a las normas de las buenas prácticas epidemiológicas33–35.

Financiación: el estudio IBERICAN está financiado por la Fundación SEMERGEN.

La muestra final analizable incluyó un total de 8.066 pacientes (de todas las CCAA y de la Ciudad Autónoma de Melilla) (tabla 1). En promedio se incluyeron 17,3 pacientes por 100.000 habitantes; con un rango entre 3,5 y 43,7 pacientes por 100.000 habitantes en el caso de Navarra y Melilla respectivamente.

En la tabla 4 se pueden observar las principales características de los pacientes incluidos en el estudio. La edad media de la población incluida es de 57,9±14,8 años, con un ligero predominio de mujeres (54,5% mujeres). Un 60,1% de la muestra habita en zonas urbanas, casi 2 de cada 3 pacientes tienen estudios primarios o menos (63,7%) y un 42,6% se encuentra en el nivel de renta más bajo.

Los FRCV más frecuentes fueron la obesidad abdominal (55,6%), la dislipidemia (50,3%) y la HTA (48,0%). El 16,3% de la muestra presentaba una ECV previa. La más frecuente fue la cardiopatía isquémica (44,5%). La fibrilación auricular (FA) se identificó como antecedente personal o alteración electrocardiográfica en 467 pacientes (5,8% de la muestra y en el 17,2% de los pacientes con ECV). El 25,5% de la muestra presentaba alguna LOS, siendo la más frecuente la presión del pulso (PP) superior a 60mmHg en mayores de 65 años (16,8%) (tabla 4).

El presente trabajo describe la metodología general del estudio IBERICAN y las características basales de los más de 8.000 pacientes reclutados. Destaca en el estudio la inclusión de pacientes de todas las CC. AA. de nuestro país, con la excepción de la Ciudad Autónoma de Ceuta; el elevado número de pacientes incluidos en la cohorte de seguimiento, más de 17 pacientes por cada 100.000 habitantes, y el elevado número de médicos de atención primaria participantes en el estudio, más de 500. Estas 3 características hacen del estudio una experiencia única en nuestro país en lo referente a estudios en la vida real en pacientes atendidos en la atención primaria de salud. Supone por todo ello una oportunidad relevante para el progreso de la actividad investigadora en un área de conocimiento necesitada de exploración y desarrollo36.

Las principales características sociodemográficas de los individuos de la cohorte son congruentes con las de la población adulta atendida habitualmente en atención primaria: edad media de la vida, predominio de mujeres y nivel socioeconómico bajo37.

El estudio más reciente reclutando pacientes en atención primaria y que ha registrado factores de riesgo cardiovascular ha sido el estudio SIMETAP de Ruiz-García et al.38. A pesar de ser estudios contemporáneos y en AP, observamos algunas diferencias en cuanto a las prevalencias de FRCV. Así, mientras en IBERICAN observamos prevalencias inferiores de tabaquismo (17,6% vs. 21,6%), sedentarismo (29,3% vs. 46,6%), síndrome metabólico (39,8% vs. 42,9%) o dislipidemia (50,3% vs. 61,3%), observamos mayor prevalencia de otros como obesidad (35,3% vs. 27,7%), obesidad abdominal (55,6% vs. 44,2%), HTA (48,0% vs. 38,4%) y DM (20,2% vs. 15,6%). Posiblemente estas diferencias se deban a que la muestra de SIMETAP está reclutada a partir de las bases de datos de las historias clínicas electrónicas, aun siendo pacientes registrados en los CS participantes, podría suponer una muestra más parecida a estudios poblacionales que la nuestra.

Esta explicación se ve reforzada cuando comparamos prevalencias de ECV siendo todas mayores en nuestro estudio: cardiopatía isquémica (7,2% vs. 4,8%), ictus (4,0% vs. 3,8%), EAP (4,8% vs. 2,3%) e insuficiencia cardíaca (3,1% vs. 2,8%).

En la muestra reclutada hay una prevalencia de FRCV y ECV más elevada que en los estudios poblacionales utilizados para estimar el tamaño muestral a partir de la tasa de eventos esperable. Este elevado número de pacientes en cada subgrupo de análisis nos permite establecer líneas de investigación propias en IBERICAN, lo que permitirá conocer más detalladamente el RCV en ese grupo de pacientes. Algunas de estas líneas de investigación son las correspondientes a los pacientes con HTA, dislipidemia, DM, hiperuricemia, enfermedad renal crónica, síndrome metabólico, obesidad, sedentarismo, presencia de LOS, presencia de ECV o adherencia a la dieta mediterránea. En cada uno de estos subgrupos podremos analizar la incidencia de eventos en relación con otras variables como, por ejemplo, el control de cada FRCV, el tratamiento utilizado, la adherencia a la dieta mediterránea y la presencia de LOS o ECV.

El objetivo principal del estudio IBERICAN es analizar la incidencia de eventos cardiovasculares y renales, por lo que el tamaño muestral estimado tuvo en cuenta los estudios disponibles hasta ese momento, mayoritariamente poblacionales, y se asumió el peor escenario posible: que cada paciente tuviera un solo factor de riesgo. Teniendo en cuenta que reclutamos una muestra que supera en más de 1.000 pacientes el tamaño muestral objetivo, que las frecuencias de cada FRCV y ECV son superiores al esperable ya que nuestra muestra son sujetos clínicos y que, por lo tanto, el RCV atribuible es mayor al riesgo poblacional, podemos suponer que la potencia estadística de nuestra muestra de sujetos es suficiente para poder dar respuesta tanto al objetivo primario como a los secundarios.

Las limitaciones del estudio IBERICAN son: 1) la selección de pacientes se ha realizado entre aquellos que acudieron a consultas de AP del Servicio Nacional de Salud, por lo tanto, los resultados que aporte el estudio nunca serán extrapolables a la población general; sin embargo, esto no afecta al cálculo de riesgos relativos de eventos, que es el objetivo principal del estudio; 2) al no ser un muestreo proporcional por CC. AA. hay un evidente sesgo de selección al reclutarse más pacientes de unas poblaciones que de otras, sin embargo, la distribución territorial de los FRCV y los nuevos eventos no corresponde a los objetivos del estudio, pues estos se calcularán a nivel nacional; 3) la falta de aleatorización de médicos, con participación de los facultativos más motivados en la atención a los FRCV y a la ECV, que puede mostrarnos mejor grado de control de los FRCV o tratamientos más intensivos de los mismos, por lo que las incidencias observadas serán inferiores a lo esperado. En cualquier caso, esto es una limitación que no cuestiona las asociaciones causales que aporte el estudio y, en todo caso, nos mostrará el mejor escenario posible en el abordaje del RCV en atención primaria de nuestro país; y 4) la medición de determinadas variables se ha realizado con dispositivos disponibles en la consulta, cuestión que refleja la práctica clínica real actual.

Consideramos que, una vez analizadas estas posibles limitaciones del estudio, la metodología, el tamaño de la muestra y la selección consecutiva de los pacientes por el médico proporcionan fortaleza al estudio, y creemos que sus resultados pueden ser razonablemente representativos de este grupo de pacientes asistidos en AP.

En definitiva, el estudio IBERICAN podrá responder algunas de las dudas actualmente sin respuesta en el campo del RCV y de la ECV en su conjunto. El grado de control de los principales FRCV, su evolución en el tiempo, la asociación de los FRCV y su impacto en la aparición de la LOS y de la propia ECV o el papel del nivel socioeconómico y de la alimentación son interrogantes que esperamos despejar con el seguimiento de la muestra seleccionada. Todo ello en la atención primaria, ámbito natural de asistencia a la población general de nuestro país.

El estudio IBERICAN está financiado por la Fundación SEMERGEN.

Todos los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de intereses que pueda afectar a los contenidos del presente artículo.