La infección por el coronavirus SARS-CoV-2, conocida como COVID-19, fue identificada por primera vez durante el mes de diciembre 2019 en la ciudad de Wuhan (provincia de Hubei, China). Su rápida expansión y la severidad de la enfermedad obligaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar el estado de emergencia de salud pública internacional a fecha 30 de enero 20201.

La encuesta nacional de sero-epidemiología de la infección por COVID-19 en España (ENE-COVID) es un estudio a nivel nacional con el objetivo de determinar el número de personas que han desarrollado anticuerpos frente al virus SARS-CoV-2 y estudiar su evolución en el tiempo. Algunos análisis realizados en base a los resultados de este estudio revelaron la existencia de consistentes diferencias en la mortalidad, letalidad y morbilidad entre las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.) durante la primera onda epidémica, que fue el periodo comprendido entre el inicio de la pandemia y el 21 de junio 20202. A finales de julio de 2020 se observó una tendencia hacia una segunda onda epidémica en toda Europa, atribuida a la eliminación de restricciones de movimiento y observándose diferencias en la gravedad según países. Mientras tanto, la segunda onda epidémica se produjo en España en un momento en el que los sistemas sanitarios de las CC.AA. tenían una capacidad de adaptación limitada, pues permanecían sobrecargados tras la primera onda, y fue favorecida por la sensación de haber superado la pandemia, la aparición de variantes más agresivas y transmisibles3,4, y la relajación de algunas medidas instauradas durante la primera onda que habían demostrado beneficios en el control de la transmisibilidad del virus. A esto había que añadir las diferencias en la notificación de los nuevos casos y del número de fallecidos por COVID-19 suministrado por las diferentes CC.AA5,6. y el exceso de muertes notificadas por el Sistema de Monitorización de la Mortalidad Diaria (MoMo).

El objetivo del presente estudio fue evaluar la letalidad y el exceso de mortalidad durante la segunda onda epidémica por COVID-19 en España en las diferentes CC.AA., y su relación con la prevalencia de la infección.

Se realizó un estudio observacional descriptivo utilizando la información disponible y publicada sobre la COVID-19 por el Ministerio de Sanidad, las Consejerías de Salud y los Departamentos de Salud Pública de las CC.AA. Los análisis se estratificaron por sexo, grupos de edad (< 65 años; ≥ 65 años) y por CC.AA. Debido a que las diferentes series epidemiológicas ofrecían datos por grupos etarios decenales, se asumió que en el rango entre 60 a 69 años, tanto los fallecidos como los contagiados se distribuían uniformemente, asignando el 50% inferior de este rango al grupo etario de < 65 años y el 50% superior al grupo etario de ≥ 65 años.

Prevalencia de infección por SARS-CoV-2. La prevalencia de infección (PR-I) se estimó a partir de los datos de prevalencia de pruebas positivas frente a anticuerpos IgG del estudio ENE-COVID, en un escenario de sensibilidad del 80% y de especificidad del 100%7. La PR-I fue determinada calculando la diferencia por CC.AA., sexo y grupos de edad, entre los resultados publicados de la 2ª ronda del estudio ENE-COVID (6 de julio de 2020)8 y la 4ª ronda del ENE-COVID (15 de diciembre de 2020)9. Las PR-I de los grupos etarios proporcionadas por el estudio ENE-COVID fueron recalculadas con la media ponderada por el número de pruebas realizadas.

Estimación del número de infectados. El número de infectados se calculó multiplicando la PR-I obtenida por el número de habitantes de la base de datos del Instituto Nacional de Estadística a fecha de 1 de enero de 2020 para cada Comunidad Autónoma según sexo y grupo de edad.

Fallecidos, tasa de letalidad y exceso de mortalidad. El número de fallecidos totales se obtuvo de la información suministrada por el Ministerio de Sanidad extraída el día 1 marzo de 2021. El número de fallecidos por sexo y grupos de edad de las diferentes CC.AA. durante la segunda onda, se obtuvo sumando el número de fallecidos en el periodo comprendido entre el 20 de julio y el 25 de diciembre de 2020. La Tasa de Letalidad oficial (TLo) fue calculada por cada mil infectados, dividiendo los fallecidos oficiales entre los contagios estimados. El intervalo de confianza del 95% se estimó a partir de los límites del intervalo de confianza de la prevalencia de infección de ENE-COVID-19. El límite inferior de infectados era el límite superior de la TL y el límite superior de infectados era el límite inferior de la TL. La Tasa de Letalidad del exceso de mortalidad (TLMo) se calculó dividiendo el exceso de fallecidos a partir de la base de datos facilitada por MoMo10 por cada mil infectados. El periodo de estudio para todas las CC.AA. y grupos etarios fue el comprendido entre el 20 de julio y el 25 de diciembre de 2020.

Razón Estandarizada de Letalidad (REL). Mediante el método indirecto de estandarización, se compararon el número de fallecidos observados respecto al esperado si hubiesen tenido las mismas TL nacionales según grupo de edad, realizando ese cálculo con los datos oficiales (TLEo) y con los del MoMo (TLEMo). Las REL de las CC.AA. se calcularon con el intervalo de confianza del 95%.

Correlación. Las posible correlaciones entre las variables prevalencia y TL se calcularon aplicando el coeficiente de correlación de Pearson, ponderando por población y número de CC.AA11. Se analizaron los resultados a nivel global, por sexo (hombres/mujeres) y por grupos de edad (< 65; ≥ 65 años), empleando los datos oficiales y los del registro MoMo.

La tabla 1 muestra la distribución de la población y las PR-I por SARS-CoV-2 según sexo y grupos de edad en cada CC.AA. La PR-I en España fue del 5,88%, con importantes diferencias entre CC.AA., observándose que algunas superaron el 7% (Ceuta, Melilla, Navarra, Madrid, Aragón y Castilla la Mancha) y otras no alcanzaron el 5% (Canarias, Galicia, Cantabria y Comunidad Valenciana). Cabe destacar la similitud por sexos y la mayor prevalencia de infección en los menores de 65 años comparada con los de 65 o más años.

En la tabla 2 y figura 1 se muestra la distribución de las defunciones declaradas oficialmente y las TLo por sexo, grupos de edad y CC.AA. Se declararon un total de 21.084 defunciones por COVID-19, lo que supuso una TLo de 7,57 fallecidos por cada 1.000 infectados. Las TLo por COVID-19 más elevadas se observaron en las CC.AA. de Asturias, Castilla y León, Aragón, La Rioja y País Vasco; y las más bajas en Baleares, Melilla y Madrid. Las TLo fueron significativamente superiores en hombres que en mujeres, y en el grupo de 65 o más años que en el de menores de 65 años.

Figura 1.

Distribución por CC. AA. de las tasas de letalidad según cifras oficiales y MoMo.

CC. AA.: Comunidades Autónomas; MoMo: Sistema de Monitorización de Mortalidad Diaria.

(0.31MB).

El número total de exceso de defunciones según el sistema MoMo durante el periodo analizado (tabla 3) fue de 28.175, lo que supuso una TLMo de 10,11 fallecidos por cada 1.000 infectados (IC 9,70-10,56). No se observaron diferencias por sexo (11,62% [IC 11,13-12,15] en hombres vs. 11,49% [11,02-12,00] en mujeres]), pero sí por edad, siendo mucho más alta en el grupo ≥ 65 años (72,24% [IC 60,25-88,82]) que en el grupo < 65 años (1,43% [IC 1,40-1,46]) (tabla 3). En la figura 1 se puede observar cómo algunas CC.AA. presentaban TL significativamente más elevadas en las estimadas por MoMo que en las declaradas oficialmente: Canarias (11,77% [IC 10,60-13,24] vs. 8,99% [IC 8,09-10,12]), Castilla la Mancha (10,23% [IC 9,89-10,60] vs. 8,08% [IC 7,81-8,37]), Extremadura (13,73% IC 11,73-16,13] vs. 7,85% [IC 6,71-9,22]), Comunidad Valenciana (13,68% [IC 11,67-15,26] vs. 7,63% [IC 6,51-8,52]), Andalucía (13,88% [IC 12,40-15,75] vs. 7,30% [IC 6,52-8,29]) y las Ciudades Autónomas de Ceuta (10,64% [IC 8,26-14,46] vs. 5,43% [IC 4,22-7,38]) y Melilla (10,95% [IC 7,61-15,99] vs. 4,15% [IC 2,89-6,06]).

La figura 2 muestra que las RELo y RELMo de País Vasco, Aragón, Andalucía y Castilla la Mancha presentaban valores significativamente superiores a uno, mientras que las de Galicia, Murcia, Cataluña, Baleares, La Rioja y Madrid presentaban valores significativamente inferiores.

Figura 2.

Distribución por CC. AA. de la Razón Estandarizada de Letalidad según cifras oficiales y MoMo.

CC. AA.: Comunidades Autónomas; MoMo: Sistema de Monitorización de Mortalidad Diaria; TLE: Tasa estandarizada de letalidad.

(0.25MB).

En la figura 3 se muestran los resultados de correlación lineal entre la PR-I y las TLo y TLMo. Las correlaciones entre PR-I y las TLo fueron inversas en todos los casos, explicando la prevalencia de infección un 7% de la TLo en los datos globales y oscilando entre el 0% en el caso de los hombres y el 36,6% en el grupo etario < 65 años, según en el método ponderado. En el caso de la correlación no ponderada entre la PR-I y la TLMo, se observó una tendencia global inversa pero directa para todos los subgrupos, explicando la prevalencia entre el 1 y el 12,3% de la TLMo. En el caso de la correlación ponderada entre la PR-I y la TLMo, las correlaciones observadas son todas inversas, explicando la prevalencia entre el 23,8 y el 58,6% de la la TLMo.

Figura 3.

Correlación entre las tasas de letalidad y la prevalencia de infección.

LTo: Tasa de letalidad oficial; PI: Prevalencia de la infección; LTMo: Tasa de letalidad según MoMo.

(0.23MB).

Durante la primera onda epidémica de la infección por SARS-CoV-2 en España, este mismo grupo de trabajo de la Sociedad Española de Atención Primaria (SEMERGEN) observó en dos estudios previos diferencias significativas de las TL entre CC.AA., y entre las defunciones oficiales y el exceso de mortalidad estimado por MoMo6,18.

Durante la segunda onda epidémica, se observaron diferencias en las TL y en la concordancia entre el número de defunciones declaradas y el exceso de letalidad estimado por MoMo entre las CC.AA. Asimismo, se ha observado una correlación inversa entre la PR-I y las TL. Cinco CC.AA. (Canarias, Castilla la Mancha, Extremadura, la Comunidad Valenciana y Extremadura) y las dos ciudades autónomas (Ceuta y Melilla) presentaron diferencias significativas en las TL según el método utilizado, con una letalidad muy inferior de la TLo respecto a la TLMo. Estas diferencias de registro en los sistemas de declaración ponen en evidencia la necesidad de dotar de más recursos y sistemas de armonización y coordinación a los servicios de salud pública, tanto de las CC.AA. como del Ministerio de Sanidad, como ya ha sido solicitado por expertos en la materia12,13.

El exceso de mortalidad es un buen marcador de las consecuencias de la pandemia en su conjunto. Involucra no solo a la transmisibilidad y letalidad del propio virus sino también a otros factores que retrasaron las consultas por patologías potencialmente graves y letales (falta de reconocimiento de síntomas potencialmente graves, demoras en los programas de detección de patologías graves, miedo a contagiarse en el hospital con el subsecuente retraso en acudir a los servicios de urgencias)14,15. El exceso de mortalidad es común a todos los países, aunque existe una amplia variabilidad entre ellos. En un extremo se sitúa Perú, con un exceso de 593% (del 23 marzo 2020 al 5 de septiembre 2021), y Nueva Zelanda en el otro extremo, con una disminución de 45% respecto a las muertes esperadas (del 23 de febrero de 2020 al 8 de agosto 2021)16.

A nivel global, se ha observado una mejoría con relación a la diferencia entre las TLo y las TLMo entre la primera y la segunda onda epidémica. Mientras que la diferencia en la primera onda era del 62% (9,8 vs. 15,9%), en la segunda se redujo al 33% (7,6% vs. 10,1%), lo que podría significar una mejoría en dotación de recursos, tanto diagnósticos como de declaración y coordinación, con relación a la primera onda18.

Las diferencias de calidad en el control del SARS-CoV-2 entre las CC.AA, entre ellas los niveles de restricciones de contacto, la calidad de la atención sanitaria en residencias de ancianos, y las limitaciones en la salud pública hospitalaria pueden haber jugado un papel fundamental en la transmisión y letalidad de esta enfermedad. Las TL más elevadas correspondían a las CC.AA. con edad media más elevada, especialmente Asturias, Castilla y León, Galicia, País Vasco y Aragón17. Desde el inicio de la pandemia, se observó cómo la letalidad era mucho más elevada en las personas de mayor edad que en los jóvenes18,19. La inmunosenescencia, las comorbilidades y el vivir en residencias pueden justificar en gran medida la elevada letalidad en el grupo etario ≥ 65 años, que llegó a ser cien veces superior que el grupo etario < 65 años, según los datos publicados por nuestro grupo en la primera onda epidémica y por otros autores que observaron TL del 0,001% en los niños de cinco a nueve años y del 8,3% en los de 80 o más años, excluyendo a los que vivían en residencias18,20,21.

El presente estudio también muestra cómo la letalidad es significativamente mayor en los hombres que en las mujeres atendiendo a los datos oficiales (TLo), pero no según los datos de MoMo (TLMo). Son varios los estudios, fundamentalmente hospitalarios, en los que se muestra que la gravedad y la letalidad es superior en los hombres que en las mujeres22, por lo que es probable que la igualdad hallada en la TLMo esté poniendo de manifiesto un problema de acceso de las mujeres a los servicios hospitalarios23,24.

Con relación a las REL, este estudio muestra importantes diferencias entre las CC.AA. Cuatro de ellas (País Vasco, Aragón, Andalucía y Castilla la Mancha) presentaban un número de fallecidos significativamente superior a los esperados si hubieran tenido las TLE del global de España, y siete (Galicia, Murcia, Cataluña, Baleares, La Rioja, Madrid y Canarias) presentaban un número de fallecidos significativamente inferior. La variabilidad mostrada entre las diferentes CC.AA. es más difícil de justificar, puesto que muchas de ellas son colindantes. Una posible explicación podría estar relacionada con múltiples factores como dispersión geográfica, disminución en la intensidad de los contactos, efecto de la primera onda sobre las respectivas CC.AA., prevalencia de personas vulnerables, PR-I estimada en función de los resultados del estudio ENE-COVID18 además de aspectos económicos como la renta per cápita, el gasto en servicios sanitarios, en docencia y MIR, y con los recursos destinados en salud pública y sanidad durante los últimos nueve años25. En este sentido, es importante poner de manifiesto el contraste de algunas CC.AA. que presentaron una TL muy baja en la primera onda (Andalucía) y muy alta en la actualidad, y por otro lado CC.AA. con TL muy altas en la primera onda y más baja en la segunda (Madrid o Asturias). Lo cierto es que la variabilidad entre las CC.AA. con elevada letalidad en lo referido a sus sistemas sanitarios es difícil de explicar únicamente por el porcentaje de sujetos de edad avanzada alojados en residencias o por la inversión en salud per cápita de las diferentes CC.AA., lo que de nuevo plantea nuevas cuestiones sobre las que sería necesario profundizar.

Con relación a la correlación inversa observada entre las TL y la PR-I, pueden ser diversas las razones que la expliquen. Como ya se puso de manifiesto en la primera onda, si bien con los datos oficiales no se observó una relación entre la TL y la PR-I, al analizar la letalidad según el exceso de mortalidad estimado por MoMo, sí se pudo observar que existía mayor letalidad cuanto mayor era la prevalencia de infección6,18. Las características de la primera onda y su rápida instauración se acompañaron con un elevado número de casos que saturó en gran medida el sistema sanitario, lo que unido al desconocimiento de la enfermedad y su tratamiento, dio como resultado una buena correlación entre la TL y la PR-I. A su vez, la eficacia de las medidas de prevención y control epidémico junto con el confinamiento de la población, redujo el número de infectados y la presión sobre el sistema sanitario. En el caso de la segunda onda, la mayor duración de la misma, el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y su tratamiento, y a pesar del mantenimiento de medidas de prevención y control básicas como el uso de mascarillas y los confinamientos perimetrales de las CC.AA., no dieron como resultado una saturación de los sistemas sanitarios como la observada durante la primera onda.

Según el registro MoMo, el número total de fallecidos por cualquier causa en España fue inferior durante la primera onda epidémica (111.253) que durante la segunda onda (183.841), probablemente con relación a la mayor duración de la segunda onda. Sin embargo, el exceso de defunciones registradas durante la segunda onda epidémica fue notablemente menor que en la primera onda (26.186 vs. 44.599), probablemente en relación con el mayor conocimiento de la COVID-19 y del mejor manejo terapéutico tanto de la infección como de las comorbilidades asociadas.

Durante la segunda onda epidémica por COVID-19 en España, la letalidad mostró un mejor comportamiento que el observado durante la primera onda epidémica. Las tasas de letalidad fueron mayores en hombres y en el grupo etario mayor de 65 años. Se observaron diferencias en la letalidad entre las diversas CC.AA. que no se explican por la prevalencia de infección y que hace necesario profundizar en nuevos estudios. Los datos disponibles sugieren que la letalidad de la segunda onda en las CC.AA. estaría influida por la elevada letalidad observada en la primera onda en personas con comorbilidades, así como por las limitaciones de los sistemas de detección y notificación de SARS-CoV-2.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.