La pandemia de COVID-191 causada por el coronavirus SARS-CoV-2 afectó a la población española desde principios del 2020. La autoridad sanitaria tuvo que adoptar medidas drásticas como el confinamiento poblacional desde mediados de marzo hasta comienzos de mayo de 2020, potenciando la asistencia sanitaria telefónica. Todo ello, la enfermedad y la respuesta sanitaria, provocó una gran sobrecarga asistencial y laboral en el ámbito hospitalario y en la atención primaria (AP).

Los pacientes con comorbilidades como enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad, presentan mayor susceptibilidad a desarrollar formas graves de COVID-19, con peor pronóstico2,3. Sin embargo, la sobrecarga asistencial sobrevenida por la necesidad de atender a la población afectada por la COVID-19 y la modificación de la organización del trabajo, en el caso de la AP, se ha traducido en una desatención a los pacientes crónicos.

En el ámbito del Servicio Canario de la Salud (SCS) se tomaron medidas temporales según la evolución local de la pandemia, como la suspensión de consultas programadas con enfermera comunitaria (EC) y médico de familia (MF), de retinografías y electrocardiogramas (ECG), o la limitación de analíticas a casos considerados no demorables; todas ellas actividades recogidas en el Programa de Prevención y Control de la Enfermedad Vascular Ateroesclerótica (pEVA)4. El motivo fundamental de estas medidas ha sido la necesidad de dedicar a los profesionales sanitarios de AP, especialmente a las EC, a tareas tales como realización de test diagnósticos de COVID-19, cribado poblacional, rastreo y seguimiento de casos y contactos estrechos, o vacunación.

La preocupación por los efectos colaterales de la pandemia sobre los pacientes con DM2 ha llevado a su estudio durante el periodo específico de confinamiento domiciliario, tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1)5,6 como DM27, respecto al control metabólico6–12, la realización de ejercicio físico6,7,13 o la dieta6,8,11,13, y su repercusión en el índice de masa corporal (IMC)7–11, con resultados contradictorios.

El objetivo de este estudio es explorar la repercusión de la rotura de la continuidad asistencial en AP durante 2020 sobre los pacientes con DM2.

Estudiamos una muestra, conformada previamente a la pandemia14, de 587 pacientes con A1c determinada en 2018, seleccionados aleatoriamente entre los 1.582 con DM2 registrados en el programa Drago-AP del SCS con seguimiento según el pEVA4, del Centro de Salud de Barranco Grande, con 12 cupos médico/enfermeros y situado en la periferia urbana de Santa Cruz de Tenerife, Islas Canarias, España. La selección de los pacientes se hizo por extracción sorteada del listado informatizado en número suficiente para alcanzar una muestra con potencia de al menos el 90% en las comparaciones a realizar. El año 2018 se tomó como año pre-pandémico comparándolo con el año 2020, en el que se instauraron las medidas anti-COVID-19. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética del Hospital Universitario de Canarias (código CHUNSC_2020_68) y la Gerencia de AP de Tenerife, garantizando protección y confidencialidad de los datos personales según la Ley Orgánica 15/1999 y el Real Decreto 994/1999.

Mediante la revisión de historias clínicas informatizadas se recopilaron datos: 1) sociodemográficos (sexo y edad); 2) de actividades de seguimiento según pEVA4: IMC, hábitos (tabaquismo, dieta y ejercicio físico), toma de tensión arterial (TA), analítica con A1c y perfil lipídico, ECG y retinografía; 3) de objetivos de control de DM2 (A1c según los criterios redGDPS-201815, obesidad, hábitos, perfil lipídico y TA); 4) frecuentación (visitas anuales presenciales al MF y a la EC), y 5) farmacológicos (consumo de fármacos antidiabéticos, consumo de 10 o más fármacos e incumplimiento terapéutico verificado en la receta electrónica).

Las comparaciones de estos datos se realizaron para aquellos pacientes que disponían de ellos en 2018 y 2020, conformando una muestra que variaba entre 118 y 558 pacientes según el indicador contemplado. La muestra disponible para las comparaciones en el peor de los casos ofreció al estudio una potencia del 90% en pruebas bilaterales de hipótesis a un nivel de significación p≤0,05 para detectar diferencias de una relevancia de al menos un 15% para frecuencias relativas y de una unidad para medias y medianas considerando dispersiones máximas de 10.

La muestra del año 2018 quedó conformada por 587 pacientes (314 varones), edad de 66,3±11,0 años en un rango de 29-91 años, con 333 personas (57%) de 65 o más años. En 2020, tras 29 fallecimientos, la muestra se redujo a 558 pacientes (295 varones), edad 68,3±11,0 años en un rango de 31-93 años, con 356 personas (61%) de 65 años o más.

Se dispuso de 382 pacientes (68%) con determinaciones de A1c en 2018 y 2020, de los cuales 196 (51%) fueron varones cuya edad fue de 66,0±11,0 en un rango de 29-91 años, y de los cuales 219 (57%) tenían 65 años o más. Los pacientes perdidos en 2020 no se diferenciaban de los pacientes con mediciones disponibles en ese mismo año: 57 vs. 51% de varones (p=0,148), 55 vs. 57% mayores de 64 años (p=0,607) y 30 vs. 28% con mal control de la DM2 en 2018 (p=0,362).

En la tabla 1 se ofrecen los datos de cumplimentación de actividades de seguimiento, frecuentación e indicadores farmacológicos en 2018 y en 2020. Todos los indicadores, salvo los farmacológicos, disminuyeron significativamente en 2020.

En la tabla 2 se muestran los cambios en los indicadores objetivo de control, actividades de seguimiento, farmacológicos y de frecuentación de 2018 a 2020. Como se observa, mejoraron los niveles de control en obesidad (61 vs. 55%), tabaquismo (25 vs. 23%), HDL (40 vs. 39%) y LDL (34 vs. 30%), empeorando los de sedentarismo (21 vs. 29%) y TA (57 vs. 51%). Por otra parte, los pacientes que presentaron más de 7 visitas/año al MF disminuyeron (45 vs. 14%), y los que presentaron más de 3 visitas a la EC (49 vs. 28%). Todos los indicadores farmacológicos alcanzaron la significación estadística en sus cambios, pero las diferencias observadas no pueden considerarse clínicamente relevantes puesto que no llegaron al 15%.

En la figura 1 se muestra tanto la permanencia como el cambio del control de la DM2 acorde a los criterios de la redGDPS-2018 en los 382 pacientes que tenían las determinaciones de A1c en 2018 y 2020. Se observa que mejoran su control 37 pacientes (10%) y empeoran 54 (14%), con una disminución del control del 73 al 69% (p<0,001). Respecto al total de la muestra, los 263 pacientes con buen control en 2020 suponen el 47%.

Figura 1.

Evolución del control de la DM2 según los criterios de la redGDPS-2018.

(0.12MB).

En la tabla 3 se muestra la evolución de la realización de ECG y retinografía, frecuentación y consumo de fármacos antidiabéticos de 2018 a 2020, indicadores que alcanzaron la significación estadística en sus comparaciones. Como se observa, aquellos pacientes que tenían realizados ECG y retinografía en 2018 y dejaron de hacerlo en 2020 presentaron mejor control de DM2 que aquellos que no los tenían en 2018 y sí en 2020 (71 vs. 44% y 69 vs. 58%, respectivamente; p<0,001 en ambos casos). Además, los pacientes que disminuyeron sus visitas al MF y a la EC de 2018 a 2020 frente a los que las aumentaron presentaron mejores resultados de su control (70 vs. 57% y 68 vs. 54%, respectivamente; p<0,001 en ambos casos). Finalmente, quienes redujeron los fármacos antidiabéticos de 2018 a 2020 frente a los que los aumentaron también presentaron mejores resultados (66 vs. 55%; p=0,032).

La redistribución de los recursos de la AP centrados en la lucha frente a la pandemia por COVID-19 explica el empeoramiento de los indicadores de seguimiento. Este reajuste ha llevado a una disminución relevante de las visitas presenciales tanto a médicos como enfermeras, con la consiguiente disminución en la medición del IMC y la TA, entrevistas sobre hábitos saludables y realización de analíticas, ECG y retinografías, lo que se ha traducido en una desatención a los pacientes con DM2 incluidos en el programa pEVA4, situación advertida desde diversas sociedades científicas de nuestro ámbito16 y que tiene carácter mundial17,18. En este fenómeno se debe considerar también la reticencia de los pacientes a acudir al centro de salud por miedo al contagio por COVID-1919.

Como resultado de este estudio se constata una disminución en la realización de las actividades de seguimiento de los pacientes con DM2 entre 2018 y 2020, con una disminución de casi un tercio en la determinación de A1c, aumentando el número de pacientes con mal control de su enfermedad entre los que se logró realizar un seguimiento, a pesar de que mejoraron los niveles de obesidad, hábito tabáquico, dieta (si bien la cumplimentación sobre hábitos apenas se cumplimentó en la quinta parte de los pacientes) y perfil lipídico (determinado en poco más de dos tercios de la muestra). El empeoramiento del control según los criterios red-GDPS 2018 para A1c de la DM2 fue más acentuado en los pacientes que no tenían realizado ECG y retinografía en 2018, aunque las realizaran en 2020 e igualmente fue mayor entre quienes aumentaron las visitas al MF, a la EC y el consumo de fármacos antidiabéticos en 2020.

Los pacientes con DM2 que tenían determinada al menos una A1c en los últimos 12 meses en 2018 en Canarias eran el 65,8% y en la Zona Básica de Salud (ZBS) de Barranco Grande el 72,4% y los que tenían un control dentro de objetivo eran el 40,8 y el 45,5%, respectivamente. Estas cifras descendieron en 2020 en Canarias al 52,8 y 32,2%, respectivamente, y en la ZBS de Barranco Grande al 53,5 y 31,7%, respectivamente, según consta en el programa Drago-AP del SCS. Los mejores resultados en 2020 en la población estudiada, del 68 y 47%, respectivamente, podrían atribuirse a que ésta fue seleccionada inicialmente en pacientes cumplidores, que tenían la A1c determinada en 2018.

A pesar de la gran variabilidad del número de pacientes con la información necesaria en 2018 y 2020 para estimar cada uno de los indicadores de objetivos de control, en los cambios observados predominó su permanencia tanto positiva como negativa. El empeoramiento del sedentarismo y el control de TA en 2020 frente a la mejoría del resto de los indicadores podría atribuirse a una disminución del ejercicio físico y empeoramiento de la dieta, con aumento del IMC, por un posible aumento de la ansiedad durante el confinamiento anti-COVID-198,10,13,20,21. Pero, existen estudios que apuntan a que durante este periodo, con el aumento del teletrabajo, los pacientes dispusieron de más tiempo para el autocuidado, siguiendo una dieta más saludable11,20 y realizando más ejercicio físico6; estos resultados no son comparables a los de nuestro estudio, ya que se limitan al periodo del confinamiento. Así, en nuestro caso, la disminución de pacientes con TA controlada podría tener relación con el aumento del sedentarismo por el confinamiento puesto que la dieta inadecuada no aumentó.

Una consecuencia directa de la redistribución de los recursos, particularmente a la EC, es el bajo nivel de permanencia en la cumplimentación de los 2 indicadores de seguimiento: ECG y retinografía. La importante disminución de los pacientes con mayor frecuentación al MF y a la EC en 2020 se puede explicar por la limitación de la accesibilidad, sin olvidar las reticencias por miedo al contagio19. La escasa relevancia de los cambios en los indicadores farmacológicos se explica porque las medidas tomadas por el SCS no han afectado a la receta electrónica que pudo gestionarse mediante consultas telefónicas. La disminución del consumo de más de 10 fármacos se podría considerar beneficiosa, aunque no está clara la diferencia entre la prescripción de «muchos medicamentos» y «demasiados medicamentos» que encierra el término de «polifarmacia adecuada»22.

Respecto al grado de control de la DM2 durante la pandemia de COVID-19 existen estudios con resultados tanto en el sentido de su empeoramiento7,10,12,21 como de su mejora9,11, si bien su realización se reduce al periodo de confinamiento. El empeoramiento del control de la DM2 fue menor del que esperábamos. Quizá el cumplimiento del programa pEVA4, además de ayudar al buen control de la DM2, haya aportado empoderamiento23 del paciente y compromiso en el cuidado de su enfermedad incluso en las condiciones adversas de la pandemia.

Finalmente, respecto al empeoramiento en el control de la DM2 de los pacientes que aumentan sus visitas al MF y a la EC, y de los que aumentan el consumo de fármacos antidiabéticos, podríamos estar en presencia del sesgo de una inversión de la relación causa-efecto, al haber sido priorizada la atención y el aumento de prescripción de fármacos a los pacientes con peor control durante las restricciones asistenciales en periodo COVID-19.

Entre las limitaciones de nuestro estudio la más importante es la no disponibilidad en 2020 del indicador de control de la DM2, la A1c, en uno de cada 3 pacientes de la muestra de 2018, lo que puede suponer que nuestros resultados dibujen un escenario mejor que el real. Una limitación relacionada con este sesgo viene dada por la disminución de potencia del estudio debido a la pérdida de pacientes durante su seguimiento en 2020; no obstante, a pesar de estas pérdidas los pacientes no difieren en sus características básicas respecto a quienes permanecen en el estudio comparativo 2018-2020, y en ningún caso la potencia decayó por debajo del 90%. Otra limitación del estudio es la forma de obtención de los datos de hábitos de vida por declaración del paciente, restricción típica para este tipo de información cuya producción se hace muy difícil, cuando no imposible, de otra forma. Otra limitación del estudio es su restricción a una sola zona básica de salud; sin embargo, esta zona presenta las características típicas del ámbito de la AP, al menos en Canarias, por lo que la extensión de los resultados del estudio se podría inferir, cuando menos, a todo este territorio.

El estudio también posee algunas fortalezas. La primera de ellas es que no se limita a la etapa del confinamiento por COVID-19, como la mayoría de los estudios disponibles. La segunda es que al disponer de los indicadores estudiados en un periodo previo a la toma de medidas frente a la pandemia por COVID-19 se ha podido proceder a su comparación con el periodo pandémico.

En conclusión, los resultados de este estudio confirman la desatención sufrida por los pacientes con DM2 durante la pandemia COVID-19, para el mejor escenario posible dado que la muestra se compone de pacientes inicialmente cumplidores. La aparente paradoja de la mejora de algunos indicadores de control y un empeoramiento del control de la DM2 inferior al observado para Canarias podrían tener su explicación en la formación en autocuidados previa a la pandemia que proporcionaría un mayor grado de empoderamiento a los pacientes que seguían mejor sus controles durante el periodo pre-pandémico y compensaría la desatención sufrida. Se requiere de estudios más extensos en ámbitos de ubicación de los pacientes y periodo de análisis considerado que confirmen o refuten estos resultados.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.