La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología infradiagnosticada, con una elevada morbimortalidad1. En el estudio EPISCANII, la prevalencia de EPOC en la población mayor de 40años es del 12,4%2. El diagnóstico y el seguimiento de gran parte de estos pacientes se realiza en atención primaria (AP). Un estudio transversal de una cohorte de 895.155 pacientes con EPOC demostró que el 82,3% realizaban seguimiento por su médico de familia3.

En nuestro país disponemos de varias guías-documentos de práctica clínica de EPOC, y entre ellas destacamos el documento GOLD1 y el GesEPOC4. Un estudio concluye que uno de cada tres pacientes EPOC no disponía de espirometría, así como sobreprescripción de corticoides inhalados en pacientes con bajo riesgo5. Existen pocos estudios realizados en el ámbito de la AP6 en esta línea de investigación, por lo que el objetivo principal de este estudio fue clasificar a los pacientes diagnosticados de EPOC de acuerdo con GOLD 2019 y GesEPOC2017. Como objetivos secundarios, analizamos el tipo de riesgo, la gravedad clínica y la comparación del tratamiento pautado para el paciente con el recomendado por las guías y el grado de concordancia entre ambas.

Se trata de un estudio observacional transversal multicéntrico realizado en siete equipos de AP de la ciudad de Barcelona y de los municipios de Badalona y de Sant Adrià del Besòs. Se seleccionaron pacientes entre 35 y 85años diagnosticados de EPOC según el programa informático eCAP, con código diagnóstico J44.9 del CIM10 y con espirometría con FEV1/FVC post-broncodilatación <0,7. Los criterios de exclusión fueron: diagnóstico único de asma, fibrosis pulmonar o enfermedad terminal (con pronóstico de vida inferior a 6meses), patología cardíaca descompensada en los tres meses previos, pacientes institucionalizados o aquellos en que no fuera posible el contacto telefónico o que no aceptaran el consentimiento informado.

Se realizó un muestreo consecutivo de pacientes de cada equipo que cumplían criterios de selección. Una muestra de 439 individuos fue suficiente para estimar, con una confianza del 95% y una precisión de ±5 unidades porcentuales, un porcentaje poblacional que se previó que fuera alrededor del 50%. El porcentaje de reposiciones necesario se previó que fuera del 20% (se tuvo en cuenta una estimación de 5.000 pacientes diagnosticados de EPOC en la población estudiada).

Se elaboró una hoja de recogida de datos para el registro de las siguientes variables: edad, sexo, valores espirométricos, escala modificada de disnea por el Medical Research Council (mMRC), cuestionario CAT, clasificación del paciente EPOC según GOLD (A, B, C y D) y según GesEPOC2017 (no exacerbador, exacerbador con bronquitis crónica, exacerbador enfisematoso y ACO), índice BODEx, eosinofilia en sangre periférica, tratamiento crónico para la EPOC en la receta electrónica, tratamiento recomendado según guía GOLD 2019 y guía GesEPOC 2017, exacerbaciones durante el último año y comorbilidades asociadas. Los datos fueron recogidos a través del sistema informático eCAP. En caso de no disponer de toda la información en la historia clínica informatizada, se realizó contacto telefónico o presencial para completarla.

Se pidió consentimiento verbal informado por vía telefónica o presencial a todos los pacientes. Los datos fueron procesados en una base de datos anonimizada y la recogida de estos se realizó por los profesionales asistenciales de los equipos de referencia. Se aseguró la confidencialidad y el anonimato de los datos.

Respecto al análisis de datos, se han calculado estadísticos descriptivos para todas las variables consideradas, media (desviación típica) para las variables continuas con distribución normal, mediana (rango intercuartílico) en caso de distribución de no normal, y número (porcentaje) para las variables categóricas.

Las diferencias entre grupos se han analizado con el test de chi-cuadrado para datos categóricos, el test de Student para datos continuos y las correspondientes pruebas no paramétricas (U de Mann-Whitney) según el caso. Se ha utilizado el índice kappa para analizar la concordancia entre el tratamiento pautado y el recomendado por las guías GesEPOC y GOLD. Mediante este estadístico se valora la fracción de concordancia observada no debida al azar7.

El trabajo fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Jordi Gol el 24 de octubre de 2018 con el código P18/186.

De un total de 1.023 historias clínicas registradas de EPOC en nuestras consultas de AP, 637 fueron validados para el análisis. El proceso de muestreo se describe con un diagrama de flujo STROBE en la figura 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo Strobe sobre el muestreo.

(0.38MB).

Las características de la población a estudio se reflejan en la tabla 1. El 77,2% de los pacientes fueron hombres. El 43,5% de pacientes eran fumadores activos. El 84,6% presentaron alguna comorbilidad, siendo la más frecuente la hipertensión arterial (58,2%), seguida de la dislipemia (52%). El FEV1 post-broncodilatador medio fue del 61,92% (DE: 17,42). En la escala de disnea mMRC predominó el grado1 en el 43,8%. El 57,8% de los pacientes tenía un CAT <10. El 75,7% presentaron un índice BODEX leve. El 47,7% fueron GOLDA, y el fenotipo más frecuente fue el no agudizador (61,1%). El 17,6% presentan eosinofilia ≥300cél/μl.

Del total de 637 pacientes, 121 (19%) fueron agudizadores según GesEPOC: 40 bronquitis crónica, 49 enfisema y 32 asma-EPOC (ACO).

En la tabla 2 se muestra la clasificación de los pacientes por fenotipos y grados de riesgo de acuerdo con GesEPOC. El 56,2% fueron de riesgo bajo y en este, el fenotipo más frecuente es el no agudizador (76%). El 70,6% de los pacientes con riesgo alto cumplían un único criterio.

Fenotipo ACO: Alrededor del 25% son ACO (tablas 2 y 3), de los cuales el 54,1% pertenecen a riesgo bajo. Del total de ACO, el 54,7% presentaban CAT <10. Respecto al BODEx, el 74,8% son leves. En la tabla 3 se reflejan los criterios por los cuales los pacientes fueron clasificados como fenotipo mixto, destacando en el 70,4% la eosinofilia.

Los resultados de este estudio muestran que no siempre se cumplen las recomendaciones de las guías. Un total de 373 pacientes fueron motivo de exclusión, ya que 42 (4,1%) no tenían espirometría registrada en la historia clínica, 137 (13%) tenían espirometría no obstructiva y en 2 pacientes la espirometría no era aceptable por morfología. Es decir, detectamos 181 pacientes (17,6%) que no eran EPOC realmente. La proporción de hombres con diagnóstico de EPOC fue similar a la observada en la literatura previa8-10. Consideramos elevado el porcentaje de pacientes que continuaban fumando, lo que evidencia un fracaso en la primera línea de tratamiento. Un estudio español encontró una prevalencia de fumadores del 22%10,11, mientras que en el estudio IBERPOC el 15% lo eran12. Desconocemos si los pacientes que nunca habían fumado presentaban antecedentes de tabaquismo pasivo o exposición a humos; cabe señalar que la población estudiada reside en una región urbana. El estudio de Rotterdam muestra un porcentaje superior de pacientes sin antecedentes de exposición al tabaco (16,3%)13. La proporción de comorbilidades fue parecida a la observada en otros trabajos10,14, destacando también la hipertensión arterial15. En relación con la clasificación por GOLD, más de las tres cuartas partes de los pacientes se clasificaron como GOLDA yB. Un estudio realizado en AP muestra una prevalencia de GOLDA muy aproximada a la del nuestro6. Solo el 21,4% se clasificaron como GOLDC oD. Otros trabajos realizados en el ámbito hospitalario muestran una prevalencia de GOLDC yD mayor, lo que evidencia las diferencias entre los perfiles de pacientes atendidos en cada nivel asistencial10. Se observó un alto porcentaje de pacientes con corticoides inhalados tanto en GOLDA como en GOLDB, sin quedar clara su indicación.

El número total de pacientes agudizadores que hemos observado difiere del de otros trabajos, que encuentran un 46%16, pero estos datos son de consultas externas hospitalarias de neumología. Otros trabajos realizados en AP encuentran un 27,6%, pero estos están analizados sobre base de datos17 y no en revisión detallada de historias clínicas, como en nuestro estudio.

Destaca la mayor prevalencia de pacientes de riesgo bajo, nuevamente diferente a estudios de ámbito hospitalario, en el que el 79,8% tenían riesgo alto16. Más de la mitad de los pacientes se clasificaron como fenotipo no agudizador, coincidiendo con otros estudios9,16,18. Al igual que en el estudio FENEPOC19, encontramos una alta prevalencia del fenotipo ACO, siendo mayor que en otra literatura consultada18,20 Observamos como criterio diagnóstico más frecuente la eosinofilia en sangre periférica21, y esto nos pudo permitir tener este alto porcentaje de pacientes. El 15% de ACO se clasificaron solo por la prueba BD positiva, y este valor ha sido retirado en la última guía GesEPOC por el bajo valor diagnóstico.

Respecto a los pacientes que no tenían prescrito ningún tratamiento, el 79% eran no agudizadores y tenían una puntuación en la escala de CAT inferior a 10. Un estudio con 41.502 pacientes EPOC observó un valor parecido de pacientes sin tratamiento del 21,2%, y de estos, más de la mitad se clasificaban como GOLDA oB17. Cabe recordar que estas guías prácticamente no contemplan la opción de no tratar farmacológicamente, y podría ser una alternativa en algunos casos de muy poca sintomatología en estadios iniciales. A pesar de esto, el médico de familia debe profundizar en la anamnesis, ya que los pacientes respiratorios tienden a minimizar sus síntomas y a adaptarse a sus limitaciones, ocultando así su clínica. Hay que recordar que en el momento del diagnóstico el 50% de pacientes con EPOC pueden tener un grado de obstrucción moderada (GoldII)1 y la actividad física puede estar reducida con disnea ≥mMRC122.

En los pacientes con tratamiento farmacológico activo destaca el mayor uso de LAMA en monoterapia respecto a LABA, tal como se indica en las guías1,4. Otros estudios aportan datos contrarios17. La combinación LABA +CI, que es de elección en el tratamiento del fenotipo mixto, únicamente se observó en el 11,8% de casos. Estos valores pueden verse influidos por la falta de recomendación de la guía GesEPOC en fenotipar pacientes de bajo riesgo (más de la mitad de estos pacientes fueron clasificados de bajo riesgo en nuestro estudio); nosotros recomendamos hacerlo para beneficiar al paciente de un tratamiento más individualizado. El patrón de tratamiento más frecuentemente prescrito fue LABA +LAMA +CI (19,6%), a pesar de que la mayoría de los pacientes fueron clasificados como de bajo riesgo y no agudizadores. Un estudio observacional con base de datos de pacientes atendidos en AP en Cataluña reveló que un total de 34.018 personas con diagnóstico de EPOC iniciaron la triple terapia durante el periodo de observación, siendo el 70% de estos pacientes GOLDA oB17. Asimismo, estudios realizados en el Reino Unido, Suecia y Latinoamérica muestran como patrón de tratamiento más frecuente la triple terapia23-25. Este valor nos parece excesivo, y pensamos que puede estar influido por factores externos a la evidencia y al poco seguimiento de las guías. El 35% de los pacientes tenían prescrita corticoterapia inhalada de forma aislada o en combinación, dato aceptable e inferior a la bibliografía consultada16,17,26. En nuestro estudio, el porcentaje de corticoides inhalados solos o en combinación, en los grupos GOLD A y B, fue del 27% y del 40%, respectivamente. El estudio multicéntrico realizado en Latinoamérica muestra unos valores aproximados del 55% en GOLDA y del 56% en GOLDB25. Otro estudio en España, con 2.669 pacientes atendidos en el ámbito hospitalario, muestra un porcentaje de uso de corticoides del 37,3% y del 51,8% para GOLDA yB, respectivamente27. Estos valores de CI son inadecuados en estos estadios y se deberían reservar para estadiosC yD en pacientes agudizadores. Por eso deberíamos realizar un uso más racional de los CI, tal y como indican las guías y los documentos de consenso.

En primer lugar y de acuerdo con la literatura consultada, este es el primer estudio observacional multicéntrico realizado en el ámbito de la AP en España que clasifica a los pacientes con diagnóstico de EPOC y compara los tratamientos prescritos por los médicos de familia con los recomendados por las guías GOLD2019 y GesEPOC2017. Un hallazgo positivo de este estudio es la mayor precisión diagnóstica observada, habiendo únicamente un 16% de pacientes excluidos que no cumplían criterios diagnósticos por espirometría o que no se habían sometido a esta prueba. Este porcentaje no es despreciable y se debe mejorar, pero difiere significativamente del encontrado en la bibliografía consultada. Un estudio transversal multicéntrico en AP en Canadá observó un diagnóstico correcto únicamente en el 56% de 116 pacientes26. Estudios similares en España encontraron un 21,3% de pacientes diagnosticados sin cumplir el criterio espirométrico7.

En segundo lugar, este estudio pone de manifiesto la alta prevalencia de pacientes de bajo riesgo atendidos en las consultas de AP. Pese a que este trabajo no está exento de sesgos, pensamos que las características observadas pueden aproximarse mejor al perfil de población asignada a nuestros centros. Destaca la alta proporción de fenotipo mixto, probablemente relacionada en parte con la laxitud que representa el criterio diagnóstico de eosinofilia periférica mayor o igual a 300cél/μl. En nuestro trabajo, el 59% de los pacientes con fenotipo mixto cumplían únicamente el criterio de eosinofilia en sangre periférica. Solo el 16,7% cumplían el criterio espirométrico, y ningún caso cumplía los tres criterios diagnósticos.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio observacional transversal, no podemos establecer relaciones de causalidad con los datos observados. Dado que la mayoría de información fue recogida a través de la historia clínica informatizada y a pesar de la supervisión periódica de la base de datos, es posible que haya una limitación intrínseca a toda auditoría clínica. Por otro lado, no se realizó un muestreo aleatorio y el número de participantes en cada centro fue desigual. No obstante, a pesar de estas limitaciones, creemos que la muestra es representativa del paciente EPOC en AP.

Este estudio en AP muestra una alta proporción de pacientes EPOC de bajo riesgo y no exacerbadores. GOLDA predomina si utilizamos dicha clasificación, y el fenotipo no exacerbador es el más frecuente en la clasificación GesEPOC. Se observó una alta proporción de fenotipo mixto asma-EPOC. También un bajo porcentaje de pacientes con corticoides inhalados, comparado con otros estudios. Creemos que debemos mejorar la concordancia de nuestros tratamientos con las guías terapéuticas establecidas.

No existió ningún tipo de financiación.

Xavier Flor Escriche declara haber recibido en los cinco últimos años honorarios por su participación en reuniones, congresos, charlas científicas o trabajos de investigación organizados por las siguientes industrias farmacéuticas: AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Laboratorios Dr. Esteve, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Pfizer, Teva, Takeda, Mundipharma, Unión y Orión. Silvia Álvarez Álvarez declara haber recibido en los cinco últimos años honorarios por su participación en reuniones, congresos, charlas científicas o trabajos de investigación organizados por las siguientes industrias farmacéuticas: AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Teva, Mundipharma y Orión. El resto de autores no tienen conflicto de intereses.