El vértigo es un síntoma común que puede tener diversas causas y requerir un enfoque integral para su diagnóstico y tratamiento desde atención primaria. Se propone un algoritmo de diagnóstico basado en la clasificación propuesta por la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF, que facilita la clasificación de los diferentes tipos de vértigo y proporciona criterios de derivación de pacientes desde atención primaria hacia otras especialidades. Se realiza una revisión de los tratamientos disponibles basada en la causa subyacente para un manejo terapéutico adecuado. Se espera que este documento se convierta en una herramienta valiosa para los profesionales que atienden a pacientes con vértigo. El documento se basa en evidencia científica y en la experiencia de expertos en el campo de las diferentes especialidades médicas implicadas; y busca mejorar la comprensión y el abordaje clínico del vértigo agudo desde atención primaria.
Vertigo is a common symptom that can have various causes and may require a comprehensive approach for its diagnosis and treatment from primary care. A diagnostic algorithm based on the classification proposed by the Otoneurology Commission of the SEORL-PCF is suggested, which facilitates the classification of the different types of vertigo and provides referral criteria for patients from primary care to other specialties. A review of the available treatments based on the underlying cause is conducted for appropriate therapeutic management. This document is expected to become a valuable tool for professionals treating patients with vertigo. The document is based on scientific evidence and on the experience of experts in the field from various medical specialties; and seeks to improve the understanding and clinical approach to acute vertigo from primary care.
El vértigo, una ilusión de movimiento que puede manifestarse como la percepción del propio movimiento o el del entorno, y que a veces se describe como una sensación de balanceo o inclinación1, es una afección común. Su prevalencia oscila entre el 3 y el 10%, y aumenta en frecuencia e intensidad con la edad, siendo más prevalente en mujeres2. De hecho, es el tercer síntoma más comúnmente manifestado por los pacientes en consultas de atención primaria, representando del 3 al 5% de todas las visitas2. Una fracción clínicamente significativa de los síndromes vestibulares agudos atendidos en urgencias, específicamente alrededor del 4%, se atribuye a un accidente cerebrovascular3.
Atender a pacientes con vértigo en el ámbito de atención primaria puede resultar un reto diagnóstico. A menudo, las descripciones de los síntomas son ambiguas y pueden ser difíciles de interpretar. Además, la terminología utilizada para describir diferentes tipos de vértigo puede variar significativamente, lo que añade una dificultad adicional en la comunicación y establecimiento de diagnósticos y tratamientos4. El manejo efectivo del vértigo agudo demanda una perspectiva integral, requiriendo del facultativo que lo atiende un dominio de múltiples áreas de la medicina; por tanto, la medicina de familia adquiere una importancia primordial en este contexto.
Para superar estos obstáculos y establecer un lenguaje común, la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL-PCF) trabajó desde 2003 hasta 2011 en una propuesta de clasificación para el vértigo periférico. Después de ser revisada y evaluada por varios otoneurólogos españoles, esta propuesta se publicó como un documento de consenso en el Acta Otorrinolaringológica Española en 20114.
Consideramos que el presente documento es de vital importancia y utilidad para mejorar la atención de los pacientes con vértigo en el ámbito de atención primaria, creando así un lenguaje común y herramientas eficaces para el diagnóstico y tratamiento. Por ello, orientar este conocimiento hacia los médicos de atención primaria no solo es necesario, sino imprescindible.
El objetivo de este documento es proporcionar un enfoque integral para el diagnóstico y tratamiento del vértigo. Se propone el desarrollo de un algoritmo de diagnóstico, basado en la clasificación propuesta en 2011 por la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF, que aborda situaciones que requieren una derivación desde atención primaria a otras especialidades. Además, se ofrece una revisión exhaustiva de los tratamientos actuales disponibles para el vértigo y se realiza una revisión de las causas de este síntoma. Finalmente, se establecen criterios para la derivación a urgencias, otorrinolaringología o neurología, proporcionando una guía para la práctica clínica.
AnamnesisPara determinar la naturaleza del vértigo, resulta esencial realizar una anamnesis dirigida2,5. Los siguientes elementos de la historia clínica son de suma importancia:
Edad: La edad es importante a la hora de hacer un diagnóstico diferencial; por ejemplo, los trastornos sensoriales múltiples (presbivértigo) se dan en la población anciana, mientras que patologías como la neuritis vestibular, la esclerosis múltiple o la migraña vestibular aparece con más frecuencia en pacientes más jóvenes2,5.
Antecedentes patológicos: Es esencial identificar los factores de riesgo cardiovascular en los antecedentes patológicos del paciente para aumentar el nivel de sospecha ante la posible presencia de una patología central de naturaleza isquémica2,4. Para ello, se propone cuantificar el riesgo cardiovascular del paciente con vértigo mediante el SCORE-2 para pacientes entre 40 y 65 años o el SCORE-OP para mayores de 65 años6.
Descripción del episodio vertiginoso2,5. Definido como la percepción de movimiento propio o externo en ausencia de ambos. Es importante remarcar 3 aspectos necesarios para poder encuadrar el episodio vertiginoso:
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Repetición: hacer alusión si es la primera vez que el paciente sufre esta sensación de vértigo (excluyendo otros episodios de mareo mal definido o inestabilidad) o si ya ha ocurrido anteriormente. El episodio en el momento de la anamnesis se considera como uno más.
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Duración del episodio vertiginoso: la descripción del episodio debe ser lo más exacta posible o aproximada. Es importante reflejar una cifra en segundos, minutos u horas. En este apartado se deben evitar términos cualitativos inexactos como «corto», «largo», «fugaz», «prolongado», «una mañana», «un día», «continuo», etc.
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Desencadenante: es necesario este ítem en detalle. Puede que el paciente no identifique ningún desencadenante o que haga alusión a alguno. Son desencadenantes habituales un movimiento, un estímulo sonoro, cambio de presión, la toma de un medicamento. Es importante no confundir un antecedente con un desencadenante (por ejemplo, un único episodio de vértigo sin causa precisa o espontáneo en un diabético orienta hacia una neuritis vestibular; mientras que un vértigo repetido posicional en un diabético orienta hacia un vértigo posicional paroxístico benigno [VPPB]).
Impresión general: Evaluación inicial y global del paciente, su nivel de sintomatología y su capacidad para mantener la estabilidad y orientación, lo cual permite establecer un punto de partida para un diagnóstico más detallado.
Exploración del nistagmo espontáneo con/sin fijación visual mediante el método de penlight cover test: este método tiene como objetivo eliminar la fijación de la mirada para desenmascarar el nistagmo. Se le pide al paciente que se fije visualmente en un objetivo. Se ocluye un ojo, mientras que el contralateral se ilumina intermitentemente alternando intervalos de fijación e iluminación7.
Exploración neurológica. Se debe presar especial atención a los movimientos oculomotores ya que una alteración en el movimiento conjugado de los ojos, la convergencia o en el seguimiento ocular puede indicar una lesión central. También debe evaluarse la función cerebelosa mediante la exploración de la marcha, la prueba de los índices de Barany, la prueba de Romberg, prueba de Unterberger-Fukuda, la prueba dedo-nariz y la exploración de la diadococinesia2,5. La valoración de la capacidad de mantenerse estable y de pie en tres grados (1, posible; 2, posible con ayuda y 3, imposible) permite diferenciar las formas agudas eminentemente periféricas (grados 1 y 2) de las centrales (grados 2 y 3).
Exploración otológica. En aquellos pacientes que refieran pérdida auditiva, la otoscopia y la acumetría son exploraciones clínicas indispensables. La audiometría podría ser de utilidad, aunque no siempre es accesible en el ámbito de la atención primaria. La hipoacusia asociada al vértigo nos puede orientar sobre la etiología de este; su presencia en el vértigo agudo nos puede orientar hacia una laberintitis y en un paciente con vértigo recurrente hacia una enfermedad de Ménière o una fístula perilinfática, entre otros2.
Prueba de Dix-Hallpike. Es la prueba de provocación del VPPB del canal semicircular posterior que es el que con más frecuencia se afecta8.
Protocolo HINTs. Es una herramienta diagnóstica compuesta por tres pruebas (en terminología inglesa: head impulse test, nystagmus y el test de skew) para evaluar rápidamente pacientes con vértigo agudo y nistagmo espontáneo y diferenciar causas periféricas de centrales, mejorando la precisión diagnóstica (tabla 1). Estas tres pruebas combinadas alcanzan una sensibilidad del 89,8% y una especificidad del 84,2% para el diagnóstico de vértigo central agudo9.
Descripción e interpretación del Protocolo HINTS en el diagnóstico del vértigo agudo único
| Prueba | Procedimiento | Resultado posible | Indica |
|---|---|---|---|
| Head Impulse Test | Movimientos de cabeza 30° en plano horizontal | Presencia de batida correctora | Alteración periférica |
| Nystagmus | Observación del nistagmo con la lateralización no extrema de la mirada | Nistagmo unidireccionalNistagmo bidireccional | Unidireccional-periféricobidireccional-central |
| Test de skew | Cubrimos alternamente cada ojo mientras el paciente fija la mirada | Observamos un movimiento vertical del ojo expuesto | Alteración central |
Fuente: Qiu et al.9.
La estrategia actual para el manejo de pacientes con vértigo agudo comienza descartando posibles causas graves. Este enfoque se basa en la clasificación propuesta en 2011 por la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF y en los síntomas asociados y signos vitales relacionados con aspectos neurológicos, cardiovasculares, psiquiátricos o tóxicos. Aunque este algoritmo sirve como guía, es importante tener en cuenta que pueden existir casos con presentaciones atípicas que no sigan este recorrido de manera estricta4.
En primer lugar, es necesario categorizar el cuadro clínico en si se trata de un episodio único o recurrente. En casos de un episodio único de vértigo agudo, la exploración clínica es especialmente importante, mientras que, si se trata de un vértigo agudo episódico, la historia clínica adquiere mayor relevancia. Luego se evalúan los factores desencadenantes o precedentes, como pueden ser el origen posicional, traumático, entre otros; así como si existe hipoacusia para establecer un diagnóstico preliminar. La exploración clínica permite diferenciar los casos benignos de los graves, particularmente a través de la exploración del nistagmo, teniendo en especial consideración el vértigo central que ante la sospecha de este se debe remitir al paciente de manera urgente4,5 (fig. 1).
Algoritmo basado en la clasificación propuesta en 2011 por la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF4. AI: autoinmune; AIT: accidente isquémico transitorio; CO: monóxido de carbono; CSA/P/H: canal semicircular anterior/posterior/horizontal; HINTs: (del inglés, Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew); NRL: neurología; ORL: otorrinolaringología; TCE: traumatismo craneoencefálico; VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno. (*) Esta exploración debe realizarse en las primeras 24 a 48h después del inicio de los síntomas, periodo en el que ha demostrado tener una mayor sensibilidad que la RMN de difusión para la detección de un accidente cerebrovascular agudo.
El vértigo es una afección común que puede tener diversas causas. Las causas pueden clasificarse en tres categorías principales: periféricas, centrales y mixtas. Las causas periféricas están relacionadas con alteraciones en el sistema vestibular del oído interno o el nervio vestibular, mientras que las causas centrales suelen estar asociadas con alteraciones a nivel cerebral. Las causas mixtas, por otro lado, implican una combinación de factores periféricos y centrales10. En la tabla 2 se detallan las causas más frecuentes en cada una de estas categorías.
Clasificación de los tipos de vértigo en función de su causa
| Causas periféricas | Causas centrales | Causas mixtas |
|---|---|---|
| • Vértigo posicional paroxístico benigno• Neuritis vestibular• Enfermedad de Ménière• Herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay-Hunt)• Contusión laberíntica• Fístula perilinfática• Otros:– Síndrome de dehiscencia del canal semicircular– Síndrome de Cogan– Vestibulopatía recurrente– Neurinoma acústico– Toxicidad por aminoglucósidos– Otitis media | • Migraña vestibular• Isquemia del tronco encefálico• Ictus cerebeloso• Otros:– Malformación de Chiari– Esclerosis múltiple– Ataxia episódica tipo 2– Vértigo epiléptico | • Presbivestibulopatía |
Fuente: Vázquez Muñoz et al.10.
Sedantes vestibulares
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Ortopramidas. Sulpirida. Se utilizarán solamente cuando los síntomas son intensos e incapacitantes. Se deben utilizar estos fármacos a la dosis mínima necesaria y retirarlos lo más precozmente posible. La pauta debe ser a demanda, pero no protocolizada; es decir, en cuanto finalice la sintomatología vestibular severa y la vegetativa se debe suspender. Retrasan la recuperación vestibular y generan parkinsonismo en ancianos. Se recomienda un empleo no superior a 72h11,12.
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Antihistamínicos. Dimenhidrinato y prometazina. Reducen los síntomas de pacientes con vértigo de causa central o periférica. Recomendados un máximo de 72h11,12.
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Calcioantagonistas. Cinarizina y flunarizina. Tienen un papel en el tratamiento del vértigo al bloquear los canales de calcio. Esto disminuye la excitabilidad neuronal y mejora la perfusión en el laberinto, lo que conlleva una reducción de los síntomas del vértigo. La flunarizina también está aprobada para el empleo como profilaxis de la migraña11,12.
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Combinación cinarizina/dimenhidrinato. Es un tratamiento aprobado para el vértigo, basado en la combinación de ambos principios activos a dosis bajas. Juntos generan un efecto sinérgico, potenciando la eficacia del tratamiento; y son bien tolerados13.
Otros tratamientos específicos no sedantes
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Análogos de la histamina. Betahistina: fármaco aprobado para la enfermedad de Ménière. Aunque su uso en otros tipos de vértigo es controvertido, en algunos pacientes, puede ayudar a controlar los síntomas vertiginosos y los síntomas neurovegetativos11,12.
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EGB 761® (extracto estandarizado de Gingko biloba). Varios estudios han demostrado que es un medicamento neuroprotector, por lo que estaría indicado en pacientes con vértigo y deterioro cognitivo. También puede utilizarse cuando quiere potenciarse la compensación vestibular. Asimismo, el Gingko biloba ha demostrado beneficios en los pacientes con vértigo de origen vascular aterosclerótico12,14–16.
Ansiolíticos
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Benzodiazepinas. Diazepam, Lorazepam y clonazepam. Podrían justificarse por su acción sedante y ansiolítica, ya que la liberación de la ansiedad que el ataque de vértigo produce puede contribuir a aliviar la situación. No ejercen, por tanto, una verdadera acción antivertiginosa11,12.
Antieméticos
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Domperidona o metoclopramida. En casos de vómitos concomitantes a la clínica vertiginosa11,12.
Corticoides
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Se emplean con el objetivo de reducir el componente inflamatorio de la neuritis vestibular de origen infeccioso, especialmente las virásicas11,12.
Antiepilépticos
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Se emplean en caso de vértigo epiléptico. Algunos medicamentos empleados son levetiracetam, lacosamida, eslicarbazepina, carbamazepina y oxcarbazepina11,12.
Restricción de sal y/o diuréticos en pacientes con enfermedad de Ménière, o incluso valoración de tratamientos intratimpánicos. Otros diuréticos como la acetazolamida también se emplean como tratamiento en la ataxia episódica tipo 211,12.
Ejercicios de rehabilitación vestibular12. Indicados en aquellos pacientes con déficits establecidos y no fluctuantes. Su objetivo consiste en mejorar la interacción visio-vestibular y vestíbulo-espinal. Consisten en:
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Movimientos de la cabeza y los ojos en posición sentada o de pie.
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Ejercicios de equilibrio dinámico.
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Ejercicios para mejorar la estabilidad al caminar durante los movimientos de la cabeza.
Los ejercicios pueden empeorar el vértigo al principio, pero con el tiempo (semanas o meses) el relacionado con el movimiento mejora, debido probablemente a un mecanismo de adaptación central.
Maniobras de Epley y maniobras de Semont8. Son las maniobras de reposición otolítica en el VPPB del canal semicircular posterior que es el que con más frecuencia se afecta.
Criterios de derivaciónA continuación, se proporcionan los criterios establecidos para la derivación desde atención primaria a otras especialidades hospitalarias, específicamente a los servicios de urgencias, otorrinolaringología y neurología5. Estos criterios tienen como objetivo garantizar un manejo adecuado y eficaz de los pacientes con vértigo, dirigiéndolos a la atención especializada pertinente según la gravedad y sospecha etiológica del vértigo.
Derivación al servicio de urgencias:
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Crisis aguda de vértigo con sospecha de origen neurológico.
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Crisis aguda de vértigo con sospecha de laberintitis aguda.
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Síntomas severos, muy incapacitantes o que no responden al tratamiento inicial.
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Necesidad de tratamiento endovenoso por intolerancia a la medicación oral.
Derivación al servicio de otorrinolaringología:
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Vértigos recurrentes*.
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La presencia concomitante de hipoacusia.
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Vértigos posicionales refractarios.
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Vértigos con nistagmos atípicos.
Derivación al servicio de neurología:
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Sospecha de migraña vestibular.
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Sospecha de ataxia episódica tipo 2.
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Malformación de Chiari (también se puede remitir a neurocirugía).
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Sospecha de esclerosis múltiple y de vértigo epiléptico (en caso de no cumplir criterios de ingreso hospitalario en su valoración del primer episodio en urgencias hospitalarias).
(*) En algunos vértigos recurrentes puede ser necesario descartar cuadros metabólicos, neurovasculares u otorrinolaringológicos que requieran derivación específica.
ConclusionesEn este documento se ha desarrollado un algoritmo de diagnóstico integral para el abordaje del vértigo. Este algoritmo, basado en la clasificación propuesta en 2011 por la Comisión de Otoneurología de la SEORL-PCF, ha permitido una clasificación precisa de los diferentes tipos de vértigo y ha proporcionado indicaciones claras sobre cuándo es necesario derivar al paciente desde atención primaria a otras especialidades hospitalarias. Se espera que este algoritmo se convierta en una herramienta valiosa para los profesionales de atención primaria que atienden a pacientes con vértigo agudo. La presente revisión ha permitido una comprensión más profunda de la etiología del vértigo y ha resaltado la necesidad de descartar razonablemente que se trate de un vértigo central, dadas las implicaciones que este diagnóstico puede tener a nivel terapéutico y pronóstico.
Además, se ha realizado una breve revisión de los tratamientos actuales para el vértigo, que varían dependiendo de la causa subyacente. El manejo terapéutico adecuado del vértigo requiere una correcta identificación de la posible causa subyacente, subrayando la importancia de disponer de herramientas diagnósticas precisas y de un lenguaje común entre profesionales sanitarios.
Se han establecido criterios claros para la derivación a urgencias, otorrinolaringología o neurología, aspecto particularmente relevante en la atención primaria, donde la decisión de derivar a un paciente a un especialista puede tener un impacto significativo en su trayectoria clínica y en su calidad de vida.
Es importante subrayar que el vértigo sigue siendo un campo de estudio con espacio para futuras investigaciones, especialmente en lo que respecta a la identificación de causas subyacentes y al desarrollo de estrategias de tratamiento efectivas. Estos avances serán cruciales para mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen vértigo.
Consideraciones éticasEn este documento de consenso, donde no hay pacientes implicados directamente, se han seguido rigurosos estándares éticos. Se ha garantizado la transparencia y objetividad en la elaboración del contenido, evitando conflictos de interés y asegurando que las conclusiones y recomendaciones estén respaldadas por evidencia científica sólida. Asimismo, se ha respetado la autoría y contribución de todos los expertos involucrados, promoviendo la colaboración y el respeto mutuo.
FinanciaciónPara la elaboración del presente trabajo no se ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesSe informa que la compañía Schwabe Farma Ibérica ha brindado apoyo en la organización de reuniones entre los autores mencionados en este documento. Esta colaboración ha incluido la facilitación de la comunicación y logística necesaria para la realización de dichas reuniones. Sin embargo, es importante destacar que dicha compañía no ha tenido influencia en la elaboración del contenido ni en las conclusiones presentadas en este documento. Los autores mantienen su independencia en la interpretación de los datos y en la redacción del trabajo. Se asegura que la información presentada en este documento se basa en evidencia científica y se ha buscado la objetividad en su presentación.
