La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo1. Las guías clínicas GOLD y GesEPOC recomiendan un manejo óptimo de la EPOC mediante intervenciones no farmacológicas (cese del hábito tabáquico, ejercicio físico y rehabilitación pulmonar), vacunación para la gripe y neumococo y el manejo de las comorbilidades1,2. Asimismo, el tratamiento farmacológico controla los síntomas, reduce las exacerbaciones y mejora la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del paciente, según la sintomatología, el fenotipo clínico y la progresión de la enfermedad1,2.

El tratamiento recomendado por las guías y aceptado en la práctica clínica habitual está basado en broncodilatadores de acción prolongada (agonistas β2 adrenérgicos -LABA- y antagonistas muscarínicos -LAMA-) en combinación o no con corticoides inhalados (ICS)1,2. Concretamente la combinación LABA/ICS está indicada actualmente en el perfil clínico asma-EPOC y en agudizadores frecuentes2.

La elección del dispositivo inhalador adecuado para cada perfil de los pacientes también influye en el éxito del tratamiento3,4. La EPOC conlleva un deterioro progresivo de la función pulmonar, con lo que ciertos pacientes pueden no ser capaces de generar el flujo inspiratorio requerido para un inhalador de polvo seco. Los pacientes con una buena coordinación pulsación-inhalación y flujo inspiratorio < 30 L/min tienen recomendado el uso de inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI)5,6. Actualmente se estima que el 30% de los pacientes con EPOC en España utilizan el tratamiento de mantenimiento con LABA/ICS en un dispositivo pMDI, aunque se desconoce su perfil y los patrones de utilización de este7.

El objetivo principal del estudio ARIES fue describir el perfil de los pacientes diagnosticados de EPOC que reciben tratamiento de mantenimiento con LABA/ICS en un dispositivo pMDI e identificar sus características clínicas, epidemiológicas, funcionales y su CVRS.

El estudio ARIES fue un estudio observacional, multicéntrico, transversal realizado en 50 centros en España (49 de Neumología, Medicina Interna y Geriatría, y uno de Atención Primaria). Las fuentes de datos fueron las historias clínicas de los pacientes y los cuestionarios de evaluación que cumplimentaron en la consulta, como parte de la práctica clínica habitual. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado (CI). El estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital Universitari Clínic de Barcelona (Código AEMPS: AST-LAB-2017-01) en cumplimiento con las guías de regulación local.

El estudio ARIES describe el perfil de los pacientes con EPOC estable en tratamiento con LABA/ICS en un dispositivo pMDI. Mayoritariamente, es un paciente varón, con pocas comorbilidades, gravedad funcional con obstrucción moderada al flujo aéreo, fenotipo GesEPOC no agudizador o mixto, y grado de disnea leve-moderada. En el estudio EPOCONSUL, de práctica clínica habitual, el uso de LABA/ICS fue también más frecuente en los pacientes con bajo riesgo (10%) respecto a los de alto riesgo (7%)13. El uso de la combinación LABA/ICS en un único dispositivo, se ha analizado en vida real desde diferentes perspectivas y en la práctica clínica, la combinación de budesónida/formoterol o fluticasona/salmeterol fueron efectivas reduciendo la incidencia de exacerbaciones moderadas-graves14.

Un 88,3 y un 97,9% de los investigadores, respectivamente, se mostraron conformes con lo registrado en la historia clínica a la hora de describir el fenotipo y la clasificación de los pacientes según la gravedad. El mayor grado de desacuerdo entre la valoración recogida en la historia y la nueva evaluación fue una ligera infraestimación de los fenotipos no agudizador, del mixto y del grupo GOLD 1 en el diagnóstico, y una ligera sobreestimación en los fenotipos agudizadores y en el grupo GOLD 3. La determinación correcta del fenotipo clínico en EPOC estable es relevante ya que puede tener implicaciones en cuanto a los resultados informados por los pacientes y en el uso de recursos sanitarios15. La definición del fenotipo del paciente es especialmente importante a la hora de establecer el riesgo de presentar exacerbaciones graves y para indicar el tratamiento sintomático y de mantenimiento más adecuado, de acuerdo con las guías clínicas1,2. Estudios recientes han mostrado la necesidad de no utilizar únicamente la estrategia basada en fenotipos clínicos, ya que podría haber solapamiento en algunos casos y pacientes sin fenotipos claramente establecidos16. En el presente estudio es llamativa la ausencia de fenotipo clínico en un porcentaje importante de los sujetos incluidos. Sin embargo, en un estudio reciente se observó un 9,2% de pacientes con EPOC que no cumplían los criterios diagnósticos de ningún fenotipo GesEPOC y en un 19,1% había solapamiento16. Aunque el grado de discordancia es discreto, la EPOC es una enfermedad con matices que puede ser heterogénea y tener rasgos comunes que hagan difícil establecer clasificaciones exactas e inmutables.

Los pacientes analizados en el estudio ARIES informaron tener un impacto medio en su CVRS debido a la EPOC, con una tendencia significativamente creciente a mayor gravedad. Las guías actuales recomiendan el manejo de la EPOC basado en los síntomas y los parámetros de función pulmonar, pero también en el estado de la CVRS1,2. De hecho, revisiones sistemáticas y metaanálisis han sugerido que factores como la depresión, la ansiedad y la tolerancia al ejercicio físico tienen una mejor correlación con el estado de salud de los pacientes con EPOC que los valores de función pulmonar habitualmente manejados17. Además, los síntomas y comorbilidades «extrapulmonares», al margen de la disnea y la tos, suelen tener una gran importancia en los pacientes con EPOC leve-moderada, pero con gran afectación de su CVRS18. La incorporación de cuestionarios de CVRS relacionados con EPOC podrían ser de interés en la práctica clínica habitual.

La mayoría de los pacientes participantes en el presente estudio presentaba alguna comorbilidad (en el 63,6% de los casos), sin embargo, el índice de comorbilidad de Charlson definió a los pacientes como con ausencia de comorbilidad o comorbilidad baja en el 73,4% de los participantes, sin diferencias en función del perfil de gravedad de la EPOC establecido por GOLD 2017. Esta información concuerda con el estudio EPISCAN II, que reportaba una media (DE) del índice de Charlson de 0,68 (1,16) en pacientes con EPOC, aunque en el análisis no se describe el grado de comorbilidades según el tipo de tratamiento inhalado19. Sin embargo, nuestros datos referentes a enfermedades concomitantes contrastan con una descriptiva reciente en vida real realizada en la población alemana con diagnóstico reciente de EPOC y con cualquier tratamiento disponible (no únicamente LABA/ICS) en la que el índice de Charlson fue de 5,320. Un paciente con un gran número de comorbilidades puede necesitar manejar una gran cantidad de medicación, lo cual dificultaría su grado de cumplimiento o el entendimiento de las pautas y del correcto uso de un dispositivo inhalador21,22. Por otro lado, los pacientes con varias comorbilidades normalmente tienen un mayor seguimiento y, dependiendo del tipo de comorbilidad, mayor concienciación en cuanto al correcto seguimiento de las pautas de tratamiento23.

El estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un estudio en la práctica clínica habitual, en el que la principal fuente de datos son las historias clínicas, con lo que la obtención de la información para el análisis depende de que esta se encuentre convenientemente recogida en las mismas. Además, la naturaleza de diseño transversal, sin seguimiento en el tiempo o comparación con grupo control, no permite establecer un análisis de secuencia de acontecimientos o relación causal. Asimismo, el grado de impacto de las comorbilidades se recoge en función del índice Charlson, con mayor aplicación en el ámbito hospitalario frente a la atención primaria9. El uso de este índice puede infraestimar el número e impacto de las comorbilidades de los participantes analizados, debido a que no toma en cuenta comorbilidades como anemia, arritmias, hipertensión o depresión, con influencia en la CVRS relacionada con la EPOC y en el cumplimiento terapéutico24–26.

Sin embargo, la naturaleza descriptiva del estudio y la participación de 50 centros distribuidos por toda España, incluyendo mayoritariamente especialistas en Neumología, Medicina Interna y Geriatría, permite inferir los resultados obtenidos en este análisis a los pacientes con este perfil atendidos de forma habitual en las consultas especializadas. De hecho, la descripción de los pacientes y las pruebas diagnósticas observadas son muy similares a las recogidas en estudios previos en España27. Además, al ser el estudio ARIES un análisis del manejo de los pacientes con EPOC estable en la práctica clínica habitual, presentaron características más heterogéneas que en los estudios clínicos controlados y, por tanto, es un análisis en vida real.

El perfil de los pacientes en tratamiento de mantenimiento con LABA/ICS en un pMDI es el de mayoritariamente varones, con ausencia o bajo nivel de comorbilidades, gravedad funcional moderada-grave y disnea leve-moderada. Así pues, este análisis en vida real sugiere la existencia de un subgrupo de pacientes con EPOC en tratamiento con LABA/ICS a pesar de no padecer de exacerbaciones. Sin embargo, al ser un estudio transversal descriptivo sin intervención no podemos concluir si este tratamiento determina dicha clasificación.

Los pacientes informaron un impacto medio de su calidad de vida. Esto refuerza el mensaje de las guías actuales de manejo de la enfermedad, que recomiendan no solamente valorar los síntomas o los parámetros funcionales, sino también evaluar el estado de calidad de vida. Así pues, sería recomendable incorporar cuestionarios de CVRS relacionados con EPOC en las evaluaciones en la práctica clínica real.

Este trabajo ha contado con financiación de Astra Zeneca España.

Los autores quieren agradecer a Alicia Subtil-Rodríguez de Evidenze Clinical Research (una compañía del grupo Evidenze Health España S.L.), por el apoyo editorial en la preparación del manuscrito.

Los autores quieren agradecer la participación de todos los investigadores del estudio ARIES.

Jorge Arencibia-Borrego, Javier Sanchez Lora, Joan Serra-Batlles, Juan A. Riesco Miranda, Juan Enrique Cimas y Rosa Malo de Molina declaran no tener conflictos de intereses. Lucía Regadera y Javier Nuevo forman parte de Astra Zeneca España.